急性左心衰竭患者发生I型心肾综合征的相关危险因素分析

肖莉丽，上官佳红，陈阳，张彦周，李凌

（郑州大学第一附属医院 心内科，河南 郑州 450052）

急性左心衰竭患者发生I型心肾综合征的相关危险因素分析

肖莉丽，上官佳红，陈阳，张彦周，李凌

（郑州大学第一附属医院 心内科，河南 郑州 450052）

目的 探讨急性左心衰竭患者发生I型心肾综合征（I型CRS）的相关危险因素。方法 选取2012年5月-2015年5月就诊于郑州大学第一附属医院心内科、肾内科、急诊科的176例急性左心衰竭患者为研究对象。依据是否发生I型CRS将患者分为研究组（I型CRS组）和对照组（非I型CRS组）。回顾性分析两组患者临床、生化检查及原发病史资料，并运用多因素Logistic回归模型对急性心力衰竭患者发生I型CRS的相关危险因素进行分析。结果 急性左心衰竭患者I型CRS发生率为31.81%。年龄、血红蛋白（HGB）、脑钠肽（BNP）、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、尿酸（UA）、肾小球滤过率（MDRD-eGFR），扩张型心脏病、高血压、糖尿病，以及使用利尿剂、ACRI/ARB和血管活性药物在研究组和对照组间比较差异有统计学意义（均P<0.05）。经Logistic多因素回归分析校正其他因素后发现，MDRD-eGFR<60 ml/min、贫血、高血压、糖尿病、使用利尿剂和血管活性药物为急性左心衰竭患者发生I型CRS的危险因素，其风险比（OR）值分别为3.79、8.54、5.02、2.65、3.45和1.99。结论 入院时MDRD-eGFR<60 ml/min和贫血是急性心力衰竭患者发生I型CRS的危险因素；高血压、糖尿病、利尿剂和血管活性药物应用可增加其发病的风险。

I型心肾综合征；急性左心衰竭；危险因素

心脏病和肾脏损害在临床中常互为因果，易发展为心肾综合征（cardiorenal syndrome，CRS）。2007年意大利肾病学家RONCO等[1]首次对CRS进行了定义和分型，2008年第7届急性透析质量控制倡议组织（ADQI）会议共识将CRS细分为5个亚型，其中I型CRS被定义为：心功能的突然恶化（例如急性心源性休克或失代偿性充血性心脏衰竭）导致急性肾损伤（acute kidney injure，AKI），是一种常见的重要CRS亚型[2]，发生率及病死率均较高，亟待引起临床医生的重视，及早发现I型CRS的高危因素，对其预防、治疗有重大意义。本研究运用回顾性分析方法探索急性心力衰竭患者发生I型CRS的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

随机选取2012年5月-2015年5月在郑州大学第一附属医院心内科、肾内科、急诊科住院资料完整的176例急性左心衰竭（acute left heart failure，ALHF）患者为研究对象。依据I型CRS诊断标准分为研究组（I型CRS组）和对照组（非I型CRS组）。研究组56例，其中，男性42例，女性14例；平均年龄（65.7±12.4）岁。对照组120例，其中，男性89例，女性31例；平均年龄（65.3±10.6）岁。回顾分析符合纳入标准的患者的一般临床、生化检查及原发病史资料。

1.2 诊断标准

①急性左心衰竭诊断标准[3]：急性肺水肿、NYHA Ⅲ、Ⅳ级，且左室射血分数（LVEF）：<50%、脑钠肽（BNP）>100 pg/ml；②AKI诊断标准[4]：在 48 h内，血肌酐（Scr）上升≥0.3 mg/dl（≥26.5μmol/L），或在7 d内，Scr升至≥1.5倍基线值水平，或连续6 h尿量<0.5 ml/（kg·h）；③Ⅰ型CRS诊断：采用改善全球肾脏病预后组织（KDI-GO）的AKI标准诊断Ⅰ型CRS。入院时首次Scr在正常范围内的，以首次Scr为基线，入院时Scr已经增高的，以入院前3个月内的Scr最低值为基线。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：根据上述诊断标准确诊为急性左心衰竭发生Ⅰ型CRS的成年患者。排除标准：年龄<18岁，此次心力衰竭急性发作来本院就诊前已于其他医院治疗过并明显好转，入院首次Scr≥3.5 mg/dl、入院时肾小球滤过率（eGFR）<15 ml/（min·1.73 m2）；入院时心源性休克；入院48 h内死亡或住院时间<48 h；入院48 h内未测Scr；合并主动脉狭窄、恶性肿瘤；已行肾脏替代治疗、行心脏外科手术或心血管造影术的患者[5]。

1.4 研究方法

对比分析两组患者的性别、年龄、血红蛋白（Hb）、LVEF、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）等一般资料 和 BNP、 尿 素 氮 （BUN）、Scr、 尿 酸（UA）、MDRD-eGFR等生化指标，并运用多因素Logistic回归模型进行相关危险因素分析，同时通过调查患者的既往病史，包括心律失常、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、高血压病、扩张型心脏病、急性冠状动脉综合征及糖尿病。探讨影响急性左心衰竭患者发生I型CRS的相关危险因素。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据分析，两组计量资料符合正态分布，采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用病例数和百分比表示，比较采用χ2检验。运用Logistic回归模型分析各因素对急性左心衰竭患者发生I型CRS的影响。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床及生化检查资料比较

本研究共纳入176例患者。男性131例（74.43%），女性45例（25.57%），其中研究组男、女患者分别为42例（75%）、14例（25%），对照组男、女患者分别为 89例（74.17%）、31例（25.83%），两组患者性别组成之间差异无统计学意义（P>0.05）；研究组患者平均年龄（62.71±12.43）岁，对照组患者平均（55.32±10.61）岁，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），研究组患者年龄更大；两组患者的LVEF、SBP、DBP 比较，差异均无统计学意义（P>0.05），两组患者的 Hb、BNP、BUN、Scr、UA、MDRD-eGFR 之间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者一般临床及生化检查资料比较

2.2 两组患者原发病组成比较

两组患者原发病组成为心律失常、冠心病、高血压病、扩张型心脏病、糖尿病。其中心律失常在两组患者中的患病率分别为53.6%和45.0%；冠心病在两组患者中的患病率分别为57.1%和48.3%；高血压病在两组患者中的患病率分别为55.36%和25.83%；糖尿病在两组患者中的患病率分别为51.79%和19.2%；扩张性心脏病在两组患者中的患病率为14.28%、8.33%。统计学分析该5种原发病中心律失常、冠心病在两组患者间的差异无统计学意义（P>0.05），高血压、糖尿病和扩张型心脏病在两组患者中的差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者原发病组成比较 例（%）

2.3 两组患者用药比较

两组患者入院后均使用洋地黄、利尿剂、ACEI/ARB和血管活性药。其中洋地黄在两组患者中使用率分别为71.42%和68.34%；利尿剂在两组患者中使用率分别为82.14%和71.67%；ACEI/ARB在两组患者中使用率分别为62.50%和70.83%；血管活性药在两组患者中使用率分别为78.57%和61.67%。利尿剂、ACEI/ARB、血管活性药在两组患者中的使用率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者用药比较 例（%）

2.4 多因素Logistic分析

本研究选用非条件Logistic回归模型进行分析，自变量为HGB、MDTD-eGFR、高血压、糖尿病、利尿剂和血管活性药，因变量为急性心力衰竭患者是否发生I型CRS（0为否，1为是）。进入模型的有意义的变量有Hb和MDTD-eGFR，高血压和糖尿病，利尿剂和血管活性药物。结果显示在校正了其他因素的情况下，Hb和MDTD-eGFR，高血压和糖尿病，利尿剂和血管活性药的使用是急性心力衰竭患者发生I型CRS的危险因素，且与急性左心衰竭患者发生I型CRS呈正相关。见表4。

表4 急性心力衰竭患者发生I型CRS的危险因素Logistic回归分析

3 讨论

据文献报道，I型CRS是最常见的CRS亚型，其发病率为20%～34%，并且其死亡率要比单纯心脏疾病或肾脏损害的患者高[6]，需引起临床医生的重视。由于既往研究中对急性左心衰竭患者发生I型CRS的诊断，即AKI定义、入院后时间观察点、所纳入危险人群以及排除标准等均有所不同，因此I型CRS的发病率也有所波动。本研究则采用在48 h内，Scr上升≥0.3 mg/dl（≥26.5μmol/L）；或在 7 d内，Scr升至≥1.5倍基线值水平；或连续6 h尿量<0.5 ml/（kg·h）为AKI的诊断标准[4]，更重视了Scr的轻微升高，基础Scr水平的影响减小。

较多的研究发现既往患肾脏病[7]、入院时Scr升高[8]或CrCl降低[6]是发生I型CRS的危险因素。本研究发现，MDTD-eGFR是急性左心衰竭患者发生I型CRS的危险因素，且与急性左心衰竭患者发生I型CRS呈正相关。这说明患者入院时的肾功能对I型CRS的发病有影响。

本研究还发现，研究组Hb低于对照组，差异具有统计学意义，用非条件Logistic回归模型分析显示Hb是急性左心衰竭患者发生I型CRS的危险因素。可能是由于肾脏疾病导致EPO分泌减少，心力衰竭产生的炎症因子可以减少EPO生成、抑制骨髓对EPO的应答并降低Hb合成时储存铁的生物利用度从而导致贫血[9]。心力衰竭患者也常常存在容量超负荷，引起血液稀释，导致Hb检测值降低[10]。

对于既往病史，有研究报道[8，11]，房颤、糖尿病史是心力衰竭患者发生I型CRS的危险因素。房颤可能加重心力衰竭的血流动力学异常，从而形成恶性循环，更易发生肾脏损害。糖尿病本身就可引起肾脏损害，从而促进了左心衰竭患者发生I型CRS。而本研究中心律失常和冠心病在两组间差异无统计学意义，而高血压病、扩张型心脏病、糖尿病在两组患者中的差异具有统计学意义，并不排除病例数过少或其他因素干扰的可能。

急性心力衰竭患者往往使用利尿剂，尤其袢利尿剂，据BEST多中心、多国家的前瞻性流行病学研究报道有70%的ICU中AKI患者接受了利尿剂治疗，其中大部分使用了呋塞米，但该研究认为利尿剂的使用不伴随死亡率增高[12]，本研究显示入院后利尿剂的应用增加急性心力衰竭患者发生I型CRS的风险，可能与在尿量减少时盲目利尿，忽视补充血容量等有关。本研究中应用血管活性药物的病例病情复杂，其发生I型CRS可能与低血压肾脏灌注不足有关。

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（张蕾 编辑）

Risk factors for type I cardiorenal syndrome among patients with acute left heart failure

Li-li Xiao,Jia-hong Shang-guan,Yang Chen,Yan-zhou Zhang,Ling Li
(Department of Cardiology,the First Affiliated Hospital,Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450052,China)

Objective To explore the related risk factors for type I cardiorenal syndrome(CRS)among hospitalized patients with acute left heart failure.Methods A total of 176 cases who were hospitalized with the diagnosis of acute left heart failure in our hospital from May 2010 to May 2015 were chosen.Depending on the occurrence of type I CRS or not,the patients were divided into study group(type I CRS)and the control group(without type I CRS).The clinical and biochemical test results and the primary disease history of the two groups were retrospectively analyzed.The relating risk factors of type I CRS were analyzed in the patients.Results The incidence of type I CRS in the patients with acute left heart failure was 31.81%.Age,Hb,BNP,BUN,SCr,UA,MDRD-eGFR,dilated cardiomyopathy,hypertension,diabetes,and use of diuretics and vasoactive drugs were statistically different between the study group and the control group(P<0.05).After adjusting other factors with logistic regression analysis,MDRD-eGFR<60 ml/min(O∧R=3.795),anemia(O∧R=8.542)and hypertension(O∧R=5.02),diabetes(O∧R=2.65),use of diuretics(O∧R=3.45)and vasoactive drugs (O∧R=1.99)were the independent predictors of type I CRS in the patients with acute left heart failure.Conclusions Type I CRS is a common complication in patients hospitalized for acute left heart failure,and the prevalence is high.MDRD-eGFR<60 ml/min and anemia on admission are the independent risk factors of type I CRS.Hypertension,diabetes mellitus,and the use of diuretics and vasoactive drugs after admission may increase the incidence of type I CRS in patients with acute heart failure.

type I CRS;acute left heart failure;risk factor

R541

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.25.017

1005-8982（2017）25-0083-05

2016-12-06

李凌，E-mail：liling63035@sina.com；Tel：13607641631