视听性刺激联合阴茎海绵体注射在勃起功能障碍患者阴茎胀大硬度监测中的作用

陈辉熔 田汝辉 李 朋 陈慧兴 李 铮 夏术阶

上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科（上海 200080）

视听性刺激联合阴茎海绵体注射在勃起功能障碍患者阴茎胀大硬度监测中的作用

陈辉熔 田汝辉 李 朋 陈慧兴 李 铮 夏术阶*

上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科（上海 200080）

目的视听性刺激勃起硬度监测诊断心理性勃起功能障碍（ED）特异性高，但因其敏感性较低，导致心理性ED漏诊较多。本文通过研究视听性刺激联合前列地尔海绵体注射在ED患者阴茎胀大硬度监测中的效果，探讨其临床价值。方法非神经损伤性ED患者200例随机分成两组，对照组采用单独视听性刺激诱导勃起，实验组采用视听性刺激联合海绵体注射前列地尔10 µg诱导勃起，利用RigiScan Plus实时监测患者阴茎胀大硬度，比较两组间临床参数及监测勃起数据的差异。结果 两组间年龄、病程、体质量指数、简化国际勃起功能评分和合并疾病无显著差异。与对照组相比，实验组勃起反应率显著增加（55.06%和77.91%，P＜0.001），阴茎头部平均硬度值显著增加（35.91±21.44%和50.75±18.15%，P＜0.001），心理性ED检出率显著增加（12.36%和37.21%，P＜0.001）。结论在ED患者阴茎胀大硬度监测中，视听性刺激联合前列地尔海绵体注射可显著改善勃起反应和硬度值，有助提高心理性ED的识别能力。

勃起功能障碍; 海绵体内注射; 视听性刺激; 硬度测量仪

勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）是指阴茎不能勃起和（或）不能维持勃起以达到满意的性生活。视听性刺激（audiovisual sexual stimulation，AVSS）阴茎胀大硬度监测是门诊快速初步鉴别心理性和器质性ED的方法，尤其诊断心理性ED具有较高特异性。然而，单纯AVSS容易受到视频因素、监测环境和患者心理影响，导致勃起不充分和勃起反应低，从而使诊断心理性ED的敏感性较低，大大降低了其鉴别诊断价值[1-3]。在阴茎多普勒超声检查中AVSS联合前列地尔海绵体注射（intracavernous injection，ICI）可增加海绵体动脉血流从而改善阴茎勃起的主观硬度[4]，但是AVSS联合前列地尔ICI在利用RigiScan客观评估勃起硬度的效果尚未见报道。因此，我们实施了AVSS单独与联合前列地尔ICI在ED患者阴茎胀大硬度监测的对照研究，现将结果报道如下。

资料与方法

一、病例资料

2016年1月至2016年12月于上海交通大学附属第一人民医院泌尿中心男科门诊因性功能障碍就诊患者，采用简化国际勃起功能评分（IIEF-5）诊断ED。对利用RigiScan实时阴茎胀大硬度监测的患者200例，按照不同诱导勃起方式随机分成两组，对照组采用单独AVSS，实验组采用AVSS联合ICI。分组前告知患者两种勃起方式和随机原则，并签署知情同意书。病例排除标准：勃起监测前4周经过药物治疗（PDE5抑制剂、十一酸睾酮和中药制剂）或非药物治疗（负压吸引、ICI、低能量冲击波）、以及明确为神经性或损伤性ED患者。收集临床资料包括年龄、病程、体质量指数（BMI）、IIEF-5、合并疾病（高血压、糖尿病、高血脂和睾酮不足），以及RigiScan监测勃起数据。本临床研究方案经上海交通大学附属第一人民医院伦理委员会批准。

二、RigiScan实时阴茎胀大硬度监测方法

阴茎胀大硬度监测设备采用RigiScan Plus（编号20212，GOTOP Medical Inc.）。检查室为门诊独立诊室，安静和环境舒适。设备数据初始化后，记录仪用专用绑带固定于一侧大腿，两个阴茎环套依次置于阴茎根部和头部。前15min，不给予任何刺激，建立基线期。15min后，患者佩戴附带耳机的视频眼镜，东西方风格的多种色情视频资料可切换任意选择，患者自主选择喜好的类型连续观看30min诱发勃起，或者同时由医生实施ICI诱发勃起。设备记录仪实时监测阴茎勃起胀大程度和持续时间，当阴茎胀大周径增加20%以上且持续时间至少3min，判定为勃起有效事件，则自动计算胀大比例及相应的硬度值。监测完毕，将设备记录仪与电脑连接完成数据下载，结果输出格式为图形列表和数据列表。

三、前列地尔阴茎海绵体注射方法

ICI采用的血管活性药物为前列地尔（Bayer Pharma AG 生产，优比时珠海制药有限公司分包装）。取2mL一次性无菌针筒连接皮试针头，将前列地尔溶于生理盐水配成10μg/mL溶液待用。距离阴茎根部约0.5cm，选取阴茎体背侧中线右侧避开浅表血管约0.5cm为穿刺点。以0.5%碘伏消毒皮肤，针头与皮肤约90度刺入阴茎海绵体并注入药液1mL，拔出针头后立即用消毒棉签按压数秒。若因阴茎根部环套影响皮肤消毒和穿刺操作，则将设备暂停，依次取下两个环套，待ICI完毕后重新置入环套，并开启设备继续监测。ICI导致的局部疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS评分），VAS由一条长10cm的直线组成，一端标记为0表示“无痛”，另一端标记为10表示“无法忍受的疼痛”，患者将自身感受的疼痛强度标记在直线上，0点到标记点的长度代表其疼痛水平。疼痛分级为：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

四、阴茎胀大硬度监测结果判定

1. 有效监测：硬度和胀大数据均为零，且无硬度图形或仅有少量低幅直线、胀大图形呈直线或低平曲线，判定无勃起反应。硬度和胀大数据非零，且有对应合理的胀大和硬度图形，判定有勃起反应。此类有效监测病例纳入研究。

2. 无效监测：因监测过程中阴茎根部和（或）头部环套脱落、导丝收缩故障、电池接触不良等原因，导致数据不完整、或数据与图形严重不相符判定为无效监测。此类无效监测病例不纳入研究。

3. 心理性ED判断标准：分析参数包括阴茎头部和根部平均硬度值（%）、阴茎头部和根部胀大比例（%）以及勃起持续时间（min）。若阴茎头部平均硬度值≥60%，且持续时间≥10min，判断为勃起功能正常，即诊断为非器质性或心理性ED。

五、统计分析

采用SPSS 13.0软件分析，计数资料以均数±标准差表示，计数资料差异比较采用t检验，计量资料差异比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

对照组（AVSS单独组）和实验组（AVSS联合ICI组）分别完成RigiScan实时阴茎胀大硬度监测100例。两组无效监测病例共25例，对照组和实验组分别为11例和14例，两组最终纳入研究病例分别为89例和86例。与对照组比较，实验组勃起反应率显著增加（P＜0.001）（表1）。

对照组和实验组病例的年龄、病程、BMI、IIEF-5和合并疾病均无显著差异（表2）。合并疾病情况如下：对照组高血压1例、糖尿病2例、高血脂4例、睾酮不足2例、糖尿病合并高血脂1例，实验组高血压2例、糖尿病3例、高血脂3例、睾酮不足3例，高血压合并高血脂1例，糖尿病合并睾酮不足1例。与对照组比较，实验组勃起反应率显著增加（P＜0.001），实验组阴茎头部和根部平均硬度值均显著增加（P＜0.001），实验组阴茎头部胀大比例显著增加（P＜0.05），而两组阴茎根部胀大比例无显著差异，两组勃起持续时间无显著差异（表2）。与对照组相比，实验组心理性ED患者检出率显著增加（P＜0.001）（表3）。

表1 两组勃起反应比较n(%)

表2 两组临床参数比较

表3 心理性ED患者检出率比较n(%

在AVSS联合ICI实验组的病例中，未发现因实施ICI出现阴茎持续勃起、血尿及局部血肿情况，VAS疼痛评分平均（2.72±1.08）分。

讨 论

勃起硬度是性功能的基本要素，RigiSan硬度测量仪通过客观评估勃起硬度，广泛应用于ED诊断和疗效评估[5-7]。有三种阴茎勃起方式可用于监测勃起硬度：夜间勃起、AVSS和药物激发，前两种属于生理性勃起，后一种为药物性勃起。药物激发方式包括口服5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂和血管活性药物ICI。尽管夜间勃起和AVSS诱导阴茎勃起的神经生理机制不同，人体对AVSS的正常勃起反应表明勃起有关的心理-神经-血管功能的完整。夜间勃起胀大硬度监测（nocturnal penile tumescence and rigidity test，NPTR）是鉴别心理和器质性ED的金标准[8]。也有研究认为，AVSS阴茎胀大硬度监测（AVSS-PTR）是一种简便、实用和相对便宜的ED诊断方法[3]。

由于AVSS阴茎胀大硬度监测在患者清醒状态检测，难以避免诸多因素干扰，导致勃起反应不充分甚至无勃起反应。这些因素包括视频因素（重复或反复观看性视频、性视频偏好或无兴趣，甚至厌恶性视频）、年龄因素、检查时身体状况、对检查环境和设备陌生感等。对于AVSS勃起反应不充分甚至无勃起反应者，无法准确判断心理性或器质性原因，大大降低了其鉴别诊断价值。有研究显示，AVSS阴茎胀大硬度监测诊断心理性ED的特异性高达92%～96%，但敏感性为71%；诊断器质性ED的敏感性为97%，而特异性为71%[2,3]。一方面，AVSS诊断心理性ED敏感性低，导致部分心理性ED漏诊；另一方面，AVSS诊断器质性ED的特异性低，导致部分心理性ED误诊为器质性ED。本组病例中AVSS无勃起反应比例为45%，与其他研究结果类似，这些患者均需要采用NPTR或彩色多普勒超声等检查方法进一步明确诊断[9,10]。

有关提高AVSS勃起反应和改善勃起硬度的手段，可以选择联合手淫、口服PDE5抑制剂或血管活性药物ICI等方法。在利用RigiScan Plus监测阴茎胀大硬度过程中，手淫可能干扰钢丝收缩，PDE5抑制剂口服时间和勃起监测时间无法严格掌控，且PDE5抑制剂起效时间存在个体差异，因此本研究没有采用联合手淫或口服PDE5抑制剂。目前ICI血管活性药物最有效且副作用最小的单独用药是前列地尔。有研究显示，在彩色多普勒超声检查中AVSS联合前列地尔ICI，可以显著增加海绵体动脉的峰值血流速度，使勃起更加充分，更接近于生理性勃起[11]。另有研究显示，患者和医生共同主观评判阴茎勃起的硬度值（Visual Analog Scale，0～100%），单独AVSS诱发的阴茎勃起硬度值为43%，单独前列地尔ICI（20μg）诱发阴茎勃起硬度值为65%，而AVSS联合前列地尔ICI后勃起硬度值增加至72%，表明AVSS联合前列地尔ICI可显著增加勃起硬度，AVSS联合ICI增加的硬度并不是单纯因ICI引起[4]。本研究利用RigiScan客观评估勃起硬度值，比较了单独AVSS与AVSS联合ICI（10μg）诱发阴茎勃起硬度的差异，结果显示与单独AVSS比较，AVSS联合前列地尔ICI勃起硬度值有显著增加，其中勃起反应率达到78%。勃起反应率改善和勃起硬度增加的原因在于：（1）前列地尔ICI直接作用于海绵体组织，较少受到来自于患者心理和周围环境干扰；（2）前列地尔通过环磷酸腺苷（cAMP）途径直接松弛海绵体平滑肌，与AVSS诱导的大脑皮层-神经-血管勃起机制环磷酸鸟苷（cGMP）途径不同，两者联合作用对勃起可能具有叠加效应。本组AVSS联合前列地尔ICI的患者中仍有22%无勃起反应，除了患者确实存在血管器质性病变外，部分患者可能由于情绪紧张、焦虑, 产生大量肾上腺素能收缩因子, 引起海绵体血管收缩所致。

有研究显示AVSS联合药物激发可改善勃起功能，利用RigiScan监测阴茎胀大硬度可发现更多的勃起功能正常患者，也即鉴别出更多的心理性ED患者[12,13]。目前尚无公认的AVSS阴茎胀大硬度正常参考值，临床研究时多采用NPTR正常值，当阴茎头部硬度值大于60%以上，且持续时间大于10min，可判定为勃起功能正常，即可诊断为非器质性ED或心理性ED[1,14]。因前列地尔ICI后勃起功能正常尚不能排除神经损伤性ED致病原因，故本研究没有纳入明确神经损伤性ED患者，因此本组ED患者中AVSS联合前列地尔ICI阴茎胀大硬度监测结果显示勃起功能正常可考虑为心理性ED。本研究结果显示，与单纯AVSS比较，AVSS联合ICI方法对心理性ED患者的诊断比例增加了25%，显著提高了心理性ED的识别能力。

血管活性药物ICI目前认为是ED诊断和治疗的重要手段，具有很高的患者满意度和有效性。前列地尔是最有效的单药ICI药物，治疗剂量（5～40μg），其主要副作用为疼痛（50%）、阴茎异常勃起（1%）和海绵体纤维化（2%）[14-16]。国内报道应用前列地尔海绵体注射长期治疗ED，未发现阴茎异常勃起病例，且极少发生海绵体纤维化[17,18]。本研究将ICI用于ED的诊断，采用前列地尔单次小剂量10μg，未发现阴茎持续勃起病例。我们对单次10μg前列地尔海绵体注射后勃起反应不佳患者，对部分患者30min后再次注射10μg，约20%患者出现勃起反应，同样未发现阴茎持续勃起病例。本组病例中，未发现因ICI出现血尿及局部血肿病例，VAS疼痛评分平均2.72分，疼痛程度在可耐受范围，无需特殊处理。

本研究显示，AVSS联合ICI阴茎胀大硬度监测比单独AVSS显著增加勃起反应和勃起硬度值，从而提高对心理性ED患者的识别能力，而且该方法安全性高。然而，由于鉴别心理性和器质性ED的金标准为NPTR，有关AVSS联合前列地尔ICI阴茎胀大硬度监测方法的诊断价值（特异性和敏感性）尚需与NPTR监测比较研究进一步明确。

1 Wu HT, Lee CH, Chen CJ, et al. Penile arterial waveform analyzing system for early identi fi cation of young adults with high risk of erectile dysfunction. J Sex Med 2012;9(4): 1094-1105

2 Martins FE, Reis JP. Visual erotic stimulation test for initial screening of psychogenic erectile dysfunction: A reliable noninvasive alternative? J Urol 1997; 157(1):134-139

3 Mizuno I, Fuse H, Fujiuchi Y, et al. Comparative study between audiovisualsexual stimulation test and nocturnal penile tumescence test using RigiScan Plus in the evaluation of erectile dysfunction. Urol Int 2004; 72(3):221-224

4 Kuo YC, Liu SP, Chen JH, et al. Feasability of a novel audio-video sexual stimulation system: An adjunct to the use of penile Duplex Doppler Ultrasonography for the investigation of erectile dysfunction. J Sex Med 2010;7(12): 3979-3983

5 Matsuda Y, Hisasue S, Kumamoto Y, et al. Correlation between erection hardness score and nocturnal penile tumescence measurement. J Sex Med 2014; 11(9): 2272-2276

6 Kim DJ, Hawksworth DJ, Hurwitz LM, et al. A prospective, randomized, placebo-controlled trial of on-demand vs. nightly sildenafil citrate as assessed by Rigiscan and the international index of erectile function.Andrology 2016; 4(1): 27-32

7 Hellstrom WJ, Freier MT, Serefoglu EC, et al. A phase II, single-blind, randomized, crossover evaluation of the safety and efficacy of avanafil using visual sexual stimulation in patients with mild to moderate erectile dysfunction. BJU Int 2013; 111(1): 137-147

8 Matsuda Y, Hisasue S, Kumamoto Y, et al. Correlation between erection hardness score and nocturnal penile tumescence measurement. J Sex Med 2014; 11(9): 2272-2276

9 臧志军, 张滨, 邓宇, 等. 阴茎硬度测量仪分别在刺激模式和夜间模式下应用的初步分析( 附36 例病例). 中国男科学杂志 2006; 20(12): 9-12

10 文双纶, 马金涛, 陈利生, 等. 阴茎硬度测试仪进行夜间勃起和视听性性刺激两种检查方法的比较. 中国男科学杂志 2009; 23(5): 24-27

11 Tang J, Tang Y, Dai Y, et al. The use of intracavernous injection and audiovisual sexual stimulation during real-time pharmacopenile doppler ultrasonography in vasculogenic erectile dysfunction. Urol Int 2013; 90(4):460-464

12 朱选文, 李方印, 方家杰, 等. 视频刺激加药物激发性阴茎硬度监测在勃起功能障碍诊治中的应用. 中华泌尿外科杂志 2006; 27(10): 716

13 江专新, 沈明, 覃云凌, 等. 他达拉非在阴茎勃起功能障碍患者阴茎硬度测量仪检测中应用. 中华男科学杂志2011; 17(4): 370-371

14 Hatzimouratidis K, Giuliano F, Moncada I, et al.Guidelines on erectile dysfunction, premature ejaculation,penile curvature and priapism. Eur Assoc Urol Guide 2017: 701

15 Belew D, Klaassen Z, Lewis RW. Intracavernosal injection for the diagnosis, evaluation, and treatment of erectile dysfunction: a review. Sex Med Rev 2015; 3(1):11-23

16 范叶柏, 陈翔, 金拓. 等. 阴茎海绵体注射在勃起功能障碍诊治中的应用. 中国男科学杂志 2016; 30(10): 70-72

17 He L, Wen J, Jiang X, et al. Long-term ef fi cacy and safety of self-intracavernous injection of prostaglandin E1 for treatment of erectile dysfunction in China. Andrologia 2011; 43(3): 208-212

18 汤育新, 文甲明, 蒋先镇, 等. 应用前列腺素E1注射治疗勃起功能障碍8年经验. 中国男科学杂志 2007; 21(09):16-18

（2017-07-25收稿）

Efficacy of audiovisual sexual stimulation combined with intracavernous injection of alprostadil in monitoring penile rigidity of patients with erectile dysfunction

Chen Huirong, Tian Ruhui, Li Peng, Chen Huixing, Li Zheng, Xia Shujie*
Department of Urology, Shanghai General Hospital, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200080, China

Xia Shujie, Email:xsjurologist@163.com

ObjectiveAudiovisual sexual stimulation (AVSS) penile rigidity monitoring with higher speci fi city and lower sensitivity easily results in more missed diagnosis in the patients with psychological erectile dysfunction (ED). Here we investigate the ef fi cacy of AVSS combined with intracavernous injection (ICI) in monitoring penile rigidity of patients with ED.MethodsTwo hundred ED patients with exclusion of neurological and traumatic causes were randomly divided into two groups such as the control group (AVSS) and the test group(AVSS combined ICI of alprostadil). Penile rigidity of patients was evaluated using RigiScan Plus, and normal erectile function or psychological ED were considered as least 60% rigidity at tip of penis.ResultsThere were no signi fi cant differences between two groups in age, disease course,body mass index, simplified international index of erectile function, and comorbidities incidence. Compared with those of the control group, erectile response rate (55.06% vs 77.91% P＜0.001), average penile rigidity at tip (35.91±21.44% vs 50.75±18.15%, P＜0.001), and the proportion of patients diagnosed psychological ED (12.36% vs 37.21%, P＜0.001) were all increased in the test group.ConclusionAVSS combined with ICI of alprostadil increased erectile response rate and penile rigidity signi fi cantly in monitoring penile rigidity of patients with ED, and this method might improve the ability to diagnose psychological ED.

erectile dysfunction; intracavernous injection; audiovisual sexual stimulation; RigiScan

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.05.007

R 698.1

*通讯作者 Email: xsjurologist@163.com