三种术式治疗精索静脉曲张术后性功能比较

张文圣 邓新喜 李勋钢 单玉喜

1. 江西省九江市第一人民医院泌尿外科（江西九江 332100）；2. 江苏省苏州大学第二附属医院泌尿外科

三种术式治疗精索静脉曲张术后性功能比较

张文圣1*邓新喜1李勋钢1单玉喜2

1. 江西省九江市第一人民医院泌尿外科（江西九江 332100）；2. 江苏省苏州大学第二附属医院泌尿外科

精索静脉曲张是泌尿男性科的常见疾病，在儿童中发病率为2%～11%，在青少年为9.5%～16.2%，青春期后约9%～26%。精索静脉曲张可影响生育，是导致男性不育的主要原因之一。在成年男性大约40%的原发性不育及80%继发性不育者患有精索静脉曲张[1]。目前有多种手术方式治疗精索静脉曲张[2]，例如传统的经腹股沟途径、经腹膜后途径、腹腔镜精索静脉高位结扎术及显微镜下精索静脉结扎术等。但传统的手术并发症较高，而显微镜下精索静脉结扎术具有术后并发症低，且显著提高妊娠率的优势[3,4]。有临床研究发现精索静脉曲张不仅可以引起男性不育[5]，而且还影响男性性功能障碍[6,7]，但具体机制仍有待进一步研究。然而，不同手术方式对改善男性性功能方面的研究较少。故本研究旨在观察三种不同手术方式的精索静脉结扎术后对男性性功能改善的疗效比较。

资料与方法

一、纳入与排除标准

该研究经过伦理委员会批准。选自A院和B院泌尿外科从2013年10月到2015年10月接受精索静脉曲张手术的病例，纳入与排除标准如下，纳入标准：（1）体检及彩超诊断为Ⅱ度以上的原发性精索静脉曲张，同时合并有勃起功能障碍；（2）年龄在18～50岁之间有性生活者；（3）排除肿瘤等其他原因导致的继发性精索静脉曲张；（4）勃起功能障碍未给予特殊治疗。排除标准：（1）亚临床型精索静脉曲张（2）继发性精索静脉曲张（3）存在基础疾病（如：有泌尿、生殖系统解剖学畸形者或有前列腺、盆腔及下腹部相关手术病史者；有精神病史者；乙醇、精神活性药物等滥用者；有严重疾病或身体状况不适合过性生活者；过去 6 个月内有严重心、脑血管疾病及服用激素类药物史）或者口服药物可能影响勃起功能者。

二、方法

所有纳入的患者进行手术前评估，包括IIEF-5调查评估，血清总睾酮（睾酮测定时间在早上8点到10点半之间，参考范围为280～800ng/dL），黄体生成素（参考范围：1.7～8.6mIu/mL），发病部位及疾病分级，既往病史，口服药物史等。术前可告知患者术后可以改善会阴部不适和改善血清睾酮水平等，但不提及对性功能方面的影响。排除手术禁忌证后，随机纳入三组手术中，所有手术由经验丰富的医师执行，术中避免损伤睾丸动脉。

手术后3个月，6个月，12个月对其进行随访，调查IIEF-5分值，血清总睾酮及手术后并发症。IIEF-5是国际上评估男性勃起功能障碍最有效的调查问卷，要根据患者过去6个月的性生活实际情况进行调查（术后随访IIEF-5主要根据手术后的性生活实际情况）。IIEF-5评分小于7分为重度勃起功能障碍，8～11分为中度勃起功能障碍，12～21分为轻度勃起功能障碍。术后IIEF-5调查问卷通过电话和邮寄相结合的方法进行临床随访。每次随访需测定血清总睾酮的水平。

三、统计学方法

结 果

本研究一共67例病人入组，均顺利完成精索静脉曲张结扎手术治疗，平均年龄27.46岁（范围为18～45岁）。22例（32.8%）为开放手术组，25例（37.3%）为腹腔镜手术组，20例（29.9%）为显微镜手术组；三组间的年龄没有统计学差异。所有病例主要为双侧精索静脉曲张或左侧中重度精索静脉曲张，单纯左侧发病的人数为36例（53.73%），双侧发病的人数为31例（46.27%）；有症状的精索静脉曲张30例。另外，术前血清总睾酮、黄体生成素和IIEF-5评分分别为329.61±71.97、4.35±1.01和14±3.45（开放组）；334.92±68.06、4.63±1.02和14.44±4.41（腹腔镜组）；323.17±59.24、4.38±1.33和14.45±3.98（显微镜组），3组间没有明显的统计学差异，见表1。

术后随访中，3个月的随访人数为6 0例（89.55%），6个月随访的人数为50例（74.63%），12个月的随访人数为43例（64.18%），见表2。术后12个月随访中，开放组IIEF-5评分（18.87±2.83）较术前（14±3.45）明显升高，腹腔镜组IIEF-5评分（18.37±2.53）较术前（14.44±4.41）明显升高，显微镜组IIEF-5评分（19.08±3.34）较术前（14.45±3.98）明显升高，3组手术前后差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后12个月随访中，比较3组间IIEF-5评分未见明显统计学差异（P＞0.05）。术后血清睾酮改善也非常明显，分别由术前（329.6±71.97）ng/dL升高至（335.07±34.96）ng/dL，术前（334.92±68.06）ng/dL升高至（354.61±32.07）ng/dL，术前（323.17±59.24）ng/dL升高至（347.74±347.74）ng/dL，差异有统计学意义；但3组之间比较无明显统计学差异。

在随访的时间范围内2例复发，3例术后发生阴囊水肿，于术后2个月内水肿自行消退。无术后阴囊血肿及大出血，无睾丸萎缩，无输精管及睾丸动脉损伤。

表1 病人基本特征（±s）

表1 病人基本特征（±s）

注：*为卡方检验的P值，其余P值为配对t检验

年龄 发病部位 血清总睾酮(ng/dL) 黄体生成素(mIu/mL) IIEF-5评分左侧 双侧开放组(n=22) 27.68±6.44 12(54.50%) 10(45.50%) 329.61±71.97 4.35±1.01 14±3.45腹腔镜组(n=25) 27.88±7.24 10(40%) 15(60%) 334.92±68.06 4.63±1.02 14.44±4.41显微镜组(n=20) 26.7±5.53 14(70%) 6(30%) 323.17±59.24 4.38±1.33 14.45±3.98 P＞0.05 ＞0.05* ＞0.05* ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 术后IIEF-5评分随访结果（±s）

表2 术后IIEF-5评分随访结果（±s）

注：与术前数据相比较，*为P＜0.05；▲表示术后随访12个月三组间比较，P＞0.05；术后随访3个月和6个月三组间未统计分析

术后3个月 6个月 12个月开放组 14±3.45(n=22) 17±2.81*(n=19) 18.29±3.29*(n=17) 18.87±2.83*▲(n=15)腹腔镜组 14.44±4.41(n=25) 16.61±4.44*(n=23) 17.58±3.59*(n=19) 18.37±2.53*▲(n=16)显微镜组 14.45±3.98(n=20) 16.83±3.54*(n=18) 18.43±3.06*(n=14) 19.08±3.34*▲(n=12)IIEF-5评分 术前评分

讨 论

目前精索静脉曲张越来越被广大的青少年男性所关注，因为它不仅可引起会阴部不适，还会影响男性的生育能力及睾酮的降低[8]。很多报道[9]已经证实精索静脉曲张会影响睾丸间质细胞功能，进而损害睾酮合成，导致睾酮水平降低，同时还会增加间质细胞凋亡，抑制类固醇类应激调节蛋白的表达，使得类固醇合成被抑制。而通过手术治疗精索静脉曲张，可以提高睾酮水平[10-13]。有动物实验研究发现[14]，精索静脉曲张术后的动物模型睾丸内睾酮水平比术前明显升高[15,16]，但是精索静脉曲张术后睾酮升高的临床意义没有被进一步深入的研究。故本研究主要观察精索静脉曲张术后对患者性功能的影响。

精索静脉曲张术后勃起功能的评估多通过使用IIEF-5问卷调查。IIEF-5可以比较全面的评估男性勃起功能，是目前公认的最可靠的调查问卷。本研究发现三组手术治疗精索静脉曲张，术后的勃起功能均有明显的改善。术后12个月随访中，开放组IIEF-5评分（18.87±2.83）较术前（14±3.45）明显升高；腹腔镜组IIEF-5评分（18.37±2.53）较术前（14.44±4.41）明显升高，显微镜组IIEF-5评分（19.08±3.34）较术前（14.45±3.98）明显升高，3组治疗前后差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后12个月随访中，比较3组间IIEF-5评分未见明显统计学差异（P＞0.05）。其次，精索静脉曲张术后病人的血清总睾酮明显升高，而三组间睾酮的升高无明显统计学差异。所以我们认为血清睾酮的升高与勃起功能的改善并非有必然的相关性。有学者认为睾酮的升高和性功能的改善可能与精索静脉曲张手术直接相关，手术方式和手术技巧也许起到一定的角色，因为腹股沟外环下的显微镜方法可以更多的保留睾丸动脉，避免术后睾丸缺血、萎缩等。因血清睾酮升高和性功能改善与男性健康有着密切的相关性，故一些学者提出睾酮降低及性功能障碍可以作为精索静脉曲张手术的相对适应证[6]。

然而，我们的研究并不是没有局限性的。如术后随访资料的不完整性及样本数量较少，可能只有睾酮和性功能得到明显改善的病例才可能完成完整的调查，这样会人为的夸大实验结果。故在术前告知中应该避开关于改善性功能的话题，这样可以避免患者心理方面因素对本研究结果的影响。其次，尽管我们已经证实术后睾酮和性功能均有改善，但是3组间是否与手术本身有相关性，该研究分析这方面的数据有限。另外发病率、发病人群体分布、疾病严重程度分级[17]、手术者的经验，术中睾丸动脉保留的数量等也可能与本实验结果有相关性，所以需要多中心，大样本研究排除一些混杂因素对本实验的影响。尽管本研究有一定的局限性，但是可以明确的是3种手术方式治疗精索静脉曲张对改善患者性功能方面疗效是确切的，且3组手术术后对男性性功能的改善没有明显的差异。

结 论

3种不同手术治疗精索静脉曲张均可以提高血清睾酮水平，且对男性性功能也有明显的改善作用。

显微外科手术; 腹腔镜检查; 精索静脉曲张/外科学; 阴茎勃起

1 王万荣, 谭艳, 谢胜, 等. EAU、AUA-ASRM、中国精索静脉曲张诊疗指南解读. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）. 2015; 15(50): 13-16

2 许永德, 雷洪恩, 崔万寿, 等. 精索静脉曲张临床诊疗进展. 中国男科学杂志 2015; 29(2): 55-57

3 于田强, 徐庆康, 段跃, 等. 三种术式治疗精索静脉曲张疗效的比较. 中国男科学杂志 2015; 29(3): 55-57

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5 闫涛, 陈光耀, 井元恒, 等. 精索静脉曲张患者血清性激素及精液参数的变化. 中国男科学杂志 2013; 27(12):26-28

6 Najari BB, Introna L, Paduch DA. Improvements in patient reported sexual function after microsurgical varicocelectomy. Urology 2016; pii: S0090-4295(16)30194-7

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（2017-01-28收稿）

*通讯作者，Email: sudadengxinxi2011@163.com；Tel: 13807021098

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.05.014

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