彩色多普勒检测精索静脉曲张的最佳诊断位点探讨

杨 晨

西安交通大学医学院附属医院三二零一医院超声科（陕西汉中 723000）

彩色多普勒检测精索静脉曲张的最佳诊断位点探讨

杨 晨

西安交通大学医学院附属医院三二零一医院超声科（陕西汉中 723000）

目的研究精索静脉曲张彩色多普勒超声检测的最佳诊断位点及临床等级评估。方法将53名精索静脉曲张患者及16名健康者作为研究对象。首先对研究对象进行身体检测并进行临床评分，然后对睾丸静脉4个不同位点的最大直径处应用或不应用Valsalva动作进行站立及仰卧位检测，最后应用临床等级相关性最好的位点确定不同截止点时精索静脉曲张的临床等级。结果平静呼吸状态下，患者所有检测位点的静脉直径与精索静脉曲张具有相关性，其中站立位附睾头静脉直径与精索静脉曲张临床等级的相关性较强（r =0.79，P＜0.012）。Valsalva检查期间，患者所有检测位点的静脉直径与精索静脉曲张具有相关性，其中站立位附睾头静脉直径与精索静脉曲张临床等级的相关性最强（r=0.84，P＜0.005）。基于站立位Valsalva检查时附睾头静脉直径与静脉曲张临床等级相关性最强，静脉直径截止点为2.25mm（敏感性84%，特异性84%）能区分健康者（0级）与1级精索静脉曲张，静脉直径截止点为3.05 mm（敏感性55%，特异性67%）可区分为1级与2级精索静脉曲张，静脉直径截止点为3.65 mm（灵敏度80%，特异性67%）可区分2级与3级精索静脉曲张。结论精索静脉曲张患者彩色多普勒超声检查最好采用Valsalva动作并进行站立位检测，而静脉直径的最优检测位点是附睾头。

超声检查, 多普勒, 彩色; 精索静脉曲张; 静脉直径

静脉曲张是静脉瓣异常或缺失引起的静脉血流逆行的异常症状[1]。男性低生育能力与精索静脉曲张之间的联系已被报道[2,3]。普通人精索静脉曲张患病几率大约为15%，其中20%～40%的男性被诊断为生育能力低或者不育[4-6]。定期检测和及时治疗对该疾病治疗至关重要[7]。静脉曲张在临床上分为四个等级[8]。然而，鉴于传统检测相对较低的特异性（大约70%），新成像技术能更准确地检测精索静脉曲张[4,9]。其中，彩色多普勒超声（color Doppler ultrasonographic，CDUS）作为非侵入性检测方法或将逐渐取代传统检测手段。CDUS检测包括对精索静脉应用Valsalva动作的平卧位和站立位检查，或不应用Valsalva动作的平卧和站立位检查，对检查得到的不同超声参数进行评估从而判定精索静脉曲张程度[10-18]。然而，该方法对精索静脉曲张的诊断还没有普遍标准，而且精索静脉曲张超声检测的临床等级没有精确定义。本研究的目的是定义超声检测的不同临床等级，以及回答下列问题：（1）超声检查精索静脉曲张的最好位点，与临床等级具有最大相关性；（2）定义超声的不同临床等级的截止点。现将结果报告如下：

材料和方法

一、研究对象

将2015年至2017年在我院诊断治疗的69名男性对象进行横向研究，平均年龄（23.2±4.3）岁。其中正常16例（0级）；53名精索静脉曲张患者，1级11例，2级13例，3级29例。双侧精索静脉曲张患者17例，对曲张较重一侧进行检查分析。研究对象纳入标准：（1）无泌尿系统疾病史的可生育男性健康者；（2）诊断为静脉曲张的患者；（3）没有进行阴囊手术。所有患者均签订知情同意书，本研究同时经医院道德伦理委员会审核通过。

二、体格检查

彩色多普勒检测之前，所有患者进行身体检查。在温暖适宜房间内站立位触诊和观察对患者静脉曲张进行临床诊断。根据世界卫生组织（WHO）静脉曲张临床分级标准及体检结果，研究对象分为4个等级，包括0级（无静脉曲张），1级（Valsalva动作期间触诊），2级（触诊）和3级（通过阴囊皮肤观察）。

三、彩色多普勒超声检查

所有研究对象使用7.5 MHz传感器进行CDUS检测。首先患者进行站立位检测，再进行平卧位检查。所有超声检查分别在平静呼吸状态下和Valsalva动作期间进行。睾丸静脉直径在腹股沟管、附睾的头、体和尾处进行测量。

四、统计分析

采用（SPSS）20.0对数据进行统计分析。Spearmanρ用来确定静脉曲张临床等级与静脉直径的相关性。基于受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic, ROC）分析确定静脉直径截止点、敏感度、特异度。P＜0.05表示差异显著有统计学意义。

结 果

一、不同分级精索静脉曲张患者临床特征差异

根据WHO静脉曲张临床分级标准和临床诊断将研究对象分为四等级，表1是各等级患者采用CDUS检测的结果，结果显示各等级之间睾丸静脉直径在腹股沟管、附睾的头、体和尾处测定值存在统计学差异。

表1 不同等级患者CDUS检测结果差异

二、平静呼吸状态下静脉曲张临床等级与不同位点静脉直径的关系分析

在平静呼吸状态下，患者所有检测位点的静脉直径与精索静脉曲张具有相关性（表2），其中站立位附睾头静脉直径与精索静脉曲张临床等级的相关性较强（r =0.79，P＜0.012）。

表2 平静呼吸状态下患者临床等级与不同位点静脉直径的关系分析

三、Valsalva检查下静脉曲张临床等级与不同位点静脉直径的关系分析

Valsalva检查期间，患者所有检测位点的静脉直径与精索静脉曲张具有相关性（表3），其中站立位附睾头静脉直径与精索静脉曲张临床等级的相关性最强（r =0.84，P＜0.005），且高于平静呼吸状态下站立位附睾头静脉直径与精索静脉曲张临床等级的相关性系数。

四、站立位Valsalva检查下附睾头静脉直径截止值及对应的精索静脉曲张临床等级

附睾头静脉在站立位Valsalva检查下静脉直径与静脉曲张临床等级的相关性最强的基础上，我们确定了区分静脉曲张不同临床等级的静脉直径截止值（表4和图1）。

表3 Valsalva检查下静脉曲张临床等级与不同位点静脉直径的关系分析

表4 站立位Valsalva检查下附睾头静脉直径截止值及对应的精索静脉曲张临床等级

图1 ROC曲线分析站立位Valsalva检查附睾头静脉直径截止值及对应的静脉曲张临床等级

讨 论

精索静脉曲张作为男性不育症常见诱因，60%～80%的病人可以通过外科治疗提高精液质量[15,19,20]。准确检测及早期治疗该病非常关键，虽然体格检查通常被认为是男性静脉曲张检测的首选，却只能识别出40%的轻微静脉曲张患者。此外，体格检查受到患者主观因素较大的限制，它的精确性过度依赖于如检查者经验、患者习惯及阴囊收缩状态[21]。因此，各种形式及不同标准的静脉曲张诊断技术的出现显得非常迫切。而影像学评估可以探测到轻微静脉曲张，可能会对静脉曲张检测产生深远的影响[22,23]。CDUS检测是相对安全、非侵入性的可靠实用诊断工具，而且阴囊CDUS检测可以在不同的位点进行[14,15,24,25]。睾丸静脉不同部位检测可以确定患者精索静脉曲张的临床等级。然而，目前还不清楚睾丸哪个位点的检测能够提供更准确的临床结果以评估精索静脉曲张的临床等级。根据检查条件，可以考虑不同的截止值来描述静脉曲张的等级。因此，对静脉曲张患者CDUS检测确定一个标准条件作为精索静脉曲张临床等级的超声定义是非常必要的。本研究首次探索在标准条件下对精索静脉曲张患者进行CDUS检测，同时确定不同临床等级静脉曲张患者静脉血管直径的截止点。不同之前的一些研究混淆了不同临床等级患者的检测结果[12,15,16]，或者在彩色多普勒检测中并没有明确区分检测位点及检测条件[11,14,17]。本项研究对不同临床等级静脉曲张患者进行了确定并进行分组研究，而且对患者的精索静脉不同位点在不同条件下进行检查，以期找到CDUS检测最佳的检测条件及位点。

我们的研究结果显示在不同的检查条件下不同的检测位点，精索静脉曲张临床等级和静脉直径之间具有相关性。同时，附睾头在Valsalva动作期间站立位检查的静脉直径与静脉曲张临床等级的相关性最强。使用CDUS检测区分1级静脉曲张患者和正常受试者有很高的敏感度和特异度，而连续等级间（1级与2级，2级与3级）在最优截止点时表现出较低的敏感度和特异度。

Pilatz等[26]的研究比较了不同临床等级患者静脉直径平均值，并得出在平静呼吸状态下大于2.95mm的截止值时，或Valsalva动作期间平卧位检查在大于2.45mm截止值的静脉直径可以大概预测静脉曲张的临床等级。然而，他们只对精索静脉丛中最大静脉的一个位点进行CDUS检测，其研究结果Valsalva动作期间平卧位检查中截止点为2.95mm （81%的敏感性，78%的特异性）。相比较而言，选择2.25mm的静脉直径作为截止点时，我们观察到Valsalva的动作站立位检测有更高的敏感性和特异性(88%的敏感性，84%的特异性)。

总之，我们的研究结果显示Valsalva动作期间站立位检测可能是阴囊检查的最好条件。此外，静脉直径的最优检测位点是附睾头。本研究中CDUS检测能够区分健康者和静脉曲张患者及不同临床等级的患者。当然，为了确定更精确的检测截止点，更大量样本的进一步深入研究非常必要。

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（2017-06-10收稿）

Determination of the best position for patients with varicocele using color Doppler ultrasonographic evaluation

Yang Cheng
Ultrasonography Department ,The 3201 Aff i liated Hospital of Xi'an Jiao Tong University Medical College,Hanzhoung City of Shaanxi Province 723000

ObjectiveTo determine the best position for color Doppler ultrasonographic (CDUS) evaluation of the testicular vein and de fi ne the clinical grades of varicocele ultrasonographically.MethodsTotal of 69 men were enrolled in the study including 16 normal and 53 with clinical varicocele. WHO clinical grade of varicocele was determined by physical examination. Then, the diameter of largest testicular vein at four different sites was measured in both upright and supine positions with or without Valsalva maneuver. Finally, the cut-off points of venous diameter for different clinical grades were determined using the values of the position and sites.ResultsThe venous diameter at four different sites was correlated with varicocele during normal respiration, and relative strong correlation between venous diameter and clinical grade of varicocele was observed when the venous diameter was measured at the level of epididymal head in the upright position (r =0.79，P＜0.012). Additional, with Valsalva maneuver venous diameter at four different sites was correlated the clinical grade of varicocele, and the strongest relationship was measured at the level of epididymal head in the upright position (r =0.84，P＜0.005). Based on the aforementioned conditions, venous diameter of 2.25 mm (sensitivity 84%, speci fi city 84%) can distinguish normal subjects from grade 1 varicocele, venous diameter of 3.05 mm (sensitivity 55%, speci fi city 67%) can discriminate grade 1 from grade 2, and venous diameter of 3.65 mm (sensitivity 80%, speci fi city 67%) can differentiate grade 2 from grade 3.ConclusionThe best position for CDUS examination of patients suspected of having varicocele is the upright position with Valsalva maneuver, and the best site for venous diameter measurement is at the level of epididymal head.

Ultrasonography, Doppler, Color; varicocele; venous diameter

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.05.004

R 697.24