经皮脊柱内镜下椎管扩大术治疗腰椎滑脱症短期疗效分析

寇德伟 李田米 于腾波 刘 红 刘传圣

（青岛大学附属医院疼痛科，青岛266003）

经皮脊柱内镜下椎管扩大术治疗腰椎滑脱症短期疗效分析

寇德伟 李田米 于腾波 刘 红 刘传圣△

（青岛大学附属医院疼痛科，青岛266003）

经皮脊柱内镜技术是一种可用于治疗经保守治疗无效的腰椎间盘突出症的新型微创治疗方法[1]。近年来，经皮脊柱内镜技术得到了飞速发展，手术技术日趋成熟，手术适应证随着手术技术的发展越来越广，从只能治疗单纯的包容性腰椎间盘突出，发展到能完成各种类型腰椎间盘突出、脱出的摘除及椎间孔狭窄的经皮椎间孔扩大成形术[2]。我科自2009年开展经皮脊柱内镜手术技术以来，至今共完成手术4 000余例。近来我们尝试将脊柱内镜下椎管扩大术应用于轻度无明显腰椎失稳的腰椎滑脱症，并取得了满意的近期疗效，尽管手术技术成熟、短期疗效好，但脊柱内镜下椎管扩大术在国内外尚属空白，在国内外文献检索中未检索及相关文献，远期疗效需进一步随访观察。如果将来能随访到满意的远期疗效，无疑会进一步扩大脊柱内镜手术技术的适应证，为更多腰椎滑脱症病人提供创伤小、恢复快、花费少的微创治疗方式。现将我科开展30例腰椎滑脱症手术技术及短期疗效汇报如下。

方 法

1.一般资料

本组共30例，单节段 I-II度腰椎退变性无峡部裂性腰椎滑脱及功能位腰椎失稳。 腰痛并下肢疼痛麻木，经保守治疗3个月以上无效。 排除标准：Ⅱ度以上腰椎滑脱及峡部裂性腰椎滑脱。 男11例，女 19例；年龄57～72岁，平均62.5岁。 均存在腰痛，21例有单侧下肢神经症状，9例有双侧下肢神经症状。 术前行腰椎正侧位、双斜位及动力位X线摄片，腰椎CT和MRI检查（见图1、2）。均诊断为腰椎退行性变、腰椎滑脱症，同时有3例病人合并腰椎间盘突出，仅具有单一滑脱节段手术指征，无明显腰椎失稳。滑脱程度：I 度28例，Ⅱ度2例。L4滑脱25 例。L5滑脱5例。

2.手术方法

所有病人手术设备均应用德国生产的经椎间孔脊柱内镜系统(MAXWELL)。病人取侧卧位，下肢神经症状较重侧在上，对侧腰部垫高，使椎间隙充分张开，利于穿刺。手术入路取后外侧入路，以 L4～5为例，参照白一冰教授穿刺定位策略[3]，定位穿刺方向为L5上关节突与L5椎体后缘连线。局麻药(2%利多卡因20 ml，0.75%盐酸罗哌卡因10 ml，生理盐水50 ml)进行逐层充分浸润麻醉，包括皮肤、皮下组织、深筋膜和关节突关节。C 形臂X光定位下靶向穿刺到位，以碘海醇与亚甲蓝 9:1混合液行椎间盘造影[4]，穿刺点作大约7 mm 皮肤切口，以导丝置换穿刺针，沿导丝用扩张器逐级扩大软组织，置入TOMshidi 定位器，在上关节突上打孔。再逐级使用骨钻进行椎间孔扩大直至L5椎体内，与L4椎体后缘平齐，撤除骨钻前留置骨钻约3分钟，以期达到压迫止血目的。取出骨钻置入工作套管，靶向置管侧位下靶点位于L5上关节突尖部及L5椎体后缘连线，穿刺针尖与L4椎体后缘平齐，正位下靶点位于脊柱正中线。置入脊柱内镜。镜下采用一次性双极射频手术刀头、骨刀和/或镜下动力系统依次切除突出的椎间盘、肥厚或钙化的黄韧带、L5椎体后缘，对神经根背侧和腹侧进行全面的减压松解，扩大椎管，直至神经根及硬膜囊明显搏动。最后用双极射频充分止血，退出工作通道，缝合切口，结束手术（见图3）。术后病人卧床3天后可佩戴腰围下地行走， 并行腰背肌和直腿抬高锻炼， 1 月后恢复轻体力工作。3月后基本恢复正常活动。

3. 短期疗效评价

随访6月，用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评估疼痛程度： 0为无痛，10为极度疼痛。根据Nakai[5]评分标准，优：症状和体征完全消失，恢复原工作。 良：症状和体征基本消失．劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作。可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，减轻工作或活动。差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。

4.统计学处理

应用SPSS 10.0统计处理软件进行分析，对病人术前、术后6月的腰腿痛VAS评分分别进行配对t检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

术后所有病人未发现有感染、复发等相关手术并发症。术后6月所有病人均获得随访。VAS 评分：术前为(7.3±3.5)分，术后6月随访时为(1.4± 2.2)分(t= 10.235,P= 0.001)，较术前明显好转(P＜ 0.05)。

术后6月MacNab标准评定优 20例、 良6例、可 4例、差 0 例。优良率为86.67%。脊柱内镜下椎管扩大术对轻度无明显腰椎失稳的腰椎滑脱症治疗获得了满意的短期治疗效果。

讨 论

1.腰椎滑脱的治疗原则

对于腰椎滑脱症病人，传统的理想治疗方法是：①解除神经根的压迫。对有神经受压或受牵拉，硬膜马尾神经受压的部分进行充分减压。②对滑脱椎体复位，恢复正常的解剖结构。③稳定脊柱，行脊柱融合，消除直立位滑脱倾向，恢复其稳定性[6]。

我们创造性地将脊柱内镜下椎管扩大术应用于轻度无明显腰椎失稳的腰椎滑脱症，并取得了满意的临床短期疗效，向传统的腰椎滑脱症治疗原则提出了挑战。

2. 术中遇到的最大困难

图1 术前腰椎正侧位、功能位X线片

图2 术前CT及MRI

图3 工作通道的建立

术中出血（椎体松质骨骨窦出血），由于建立工作通道时骨钻靶点位于椎体内，所以置入脊柱内镜后发现椎体松质骨骨窦明显渗血，而且应用双极射频刀头难以止血，手术视野不清楚，术中需要花费大量时间进行止血，对此我们采取了如下策略：①环钻压迫，上文手术方法中已提及。②术中通过工作通道填塞明胶海绵止血。③加压冲洗；④术后放置引流管。

3.手术技巧

此手术的精髓在于充分去除下位椎体的骨质，扩大椎管，以解除神经根的压迫（见图4），这依赖于一个完美工作通道的建立（正位：棘突；侧位：上位椎体后缘）以及手随心转的镜下操作技巧，并应具有必要的手术器械，如镜下骨刀、镜下动力系统，在去除骨质时一定要注意循序渐进，避免一次去除骨块过大，镜下取出困难。

4. 经皮脊柱内镜椎管扩大术优缺点

我科此手术均在局麻下进行，这就减少了全身麻醉的风险，术中病人保持清醒，可以随时与医师交流，在触及神经根时病人会及时告知手术医师，有助于手术的安全性。手术创伤小，皮肤切口小，基本不破坏椎旁肌、韧带，对脊柱稳定性影响小，术后恢复快，术后病人卧床3天后可佩戴腰围下地行走， 1 月后恢复轻体力工作。3月后基本恢复正常活动。

图4 术后CT

但是，经过微创切口(约为0.8 cm)进行镜下复杂的操作，如切除突出的椎间盘、肥厚或钙化的黄韧带以及椎体后缘，必须依靠精确的靶向穿刺定位。这就要求术中必须经常做正侧位透视，以期达到靶向穿刺，从而增加了医患双方的辐射风险[7]。对手术医生建立工作通道的技巧要求较高，微创手术工作通道狭小，去除椎体难度较大，对手术工具、配套设备要求较高，需要配备镜下骨刀或动力系统。

5.我科开展4 000余例脊柱内镜手术以来，手术技术日趋成熟，已将脊柱内镜技术广泛应用于盘源性腰痛、腰椎间盘突出症（包括巨大脱垂游离型、上翘型、极外侧型以及双侧椎间盘突出等）、腰椎管狭窄症（包括侧隐窝狭窄、钙化及骨化以及黄韧带肥厚等）以及开放手术后椎管内粘连的探查和松解，并取得了优良的远期临床疗效，近来创造性的提出脊柱内镜下椎管扩大术，将其应用于轻度无明显腰椎失稳的腰椎滑脱症的治疗，取得了良好的短期疗效，但这一填补国内外空白的手术技术尚需进一步积累经验，并进行远期随访，为腰椎滑脱症的治疗开创美好的明天。

[1] Yeung AT, Tsou PM. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: Surgical technique,outcome, and complications in 307 consecutive cases.Spine(Phila Pa 1976), 2002, 27(7):722 ～ 731.

[2] 隰建成, 马远征, 崔旭, 等.脊柱内镜治疗脱出型腰椎间盘突出症疗效分析.中国疼痛医学杂志, 2013,19(1):35 ～ 38.

[3] 白一冰, 徐岭, 赵文亮, 等. 经皮腰脊柱内镜手术的穿刺定位策略.中国微创外科杂志, 2012, 6:540 ～543.

[4] 白一冰, 徐岭, 谭飞, 等.椎间盘造影术在经皮腰脊柱内镜手术中的应用.医学研究杂志 , 2012, 9:155 ～ 159.

[5] Nakai O, Ookawa A, Yamaura I,et a1. Longterm roentgenographic and functional charges in patients who were treated with wide fenestration for central lumber stenosis. J Bone Joint Surg(Am), 1991, 73(8):1184 ～ 1191.

[6] 杨国民, 张琪. RF-Ⅱ内固定治疗腰椎滑脱症23例临床观察. 中医正骨, 2004, 16(8):43 ～ 43.

[7] Nellensteijn J, Ostelo R, Bartels R,et a1. Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc hemiations:a systematic review of the literature．Eur Spine J, 2010,19:18l ～ 204.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.09.014

△通讯作者 chuansheng@126.com