脉冲射频联合臭氧注射治疗腰脊神经后支痛的临床疗效研究*

王 英 曾德敏 谢 平 王学平 付世欧 杨文荣 陈付强 艾登斌△

（1青岛市市立医院疼痛科，青岛市疼痛临床研究治疗中心，青岛 266011；2广东省珠海市遵义医学院第五附属医院麻醉科，珠海 519000）

脉冲射频联合臭氧注射治疗腰脊神经后支痛的临床疗效研究*

王 英1曾德敏2谢 平1王学平1付世欧1杨文荣1陈付强1艾登斌1△

（1青岛市市立医院疼痛科，青岛市疼痛临床研究治疗中心，青岛 266011；2广东省珠海市遵义医学院第五附属医院麻醉科，珠海 519000）

近年腰脊神经后支痛的病人越来越多，发病率呈逐年上升趋势，大约有60%～80%的成年人在生活中有过腰痛的经历。引起腰痛的病因，除椎间盘突出和椎管狭窄外，腰椎管外的解剖结构对腰脊神经后支的卡压越来越受到学者们的重视[1～3]。脉冲射频 (pulsed radiofrequency, PRF) 是一种前沿的治疗慢性疼痛的方法，它是由射频仪发射出脉冲频率为2 Hz，输出电压为45 V、频率为500 kHz的高频交流电，电流持续作用时间20 ms，间歇期480 ms。与传统的射频热凝技术相比，PRF临床应用于脊神经背根神经节(dorsal root ganglion, DRG)对一些顽固性疼痛效果确切且副作用少[4]。臭氧是一种具有强氧化性的气体，具有很强的消炎和镇痛作用，臭氧治疗骨科疾病，更多的应用于腰椎间盘突出症和膝骨关节炎的治疗，其效果显著。本研究将PRF联合臭氧注射应用于腰脊神经后支痛病人的治疗，观察其临床疗效。希望通过本次研究，为临床慢性疼痛的治疗拓宽思路。

方 法

1. 一般资料

60例病人随机分为脉冲射频 (pulsed radiofrequency, PRF) 联合臭氧治疗组（A组）和PRF治疗组（B组），每组30例。

腰脊神经后支痛病人的纳入标准：①病史：发生在搬物、突然拧腰等动作之后；或无明确的受伤史；或继发于腰椎间盘髓核摘除术或椎体压缩性骨折；或不知患压缩性骨折病人摄X线片证实。②症状：腰痛，起坐、翻身、行走困难，体位改变加重，疼痛区局限或广泛不清；可伴有臀部及股后外侧疼痛，但向下不超过膝关节。③体征：腰部活动受限，腰部运动时可使疼痛加重。在主诉痛区的脊椎同侧棘突、患侧小关节、患侧横突三点压痛，并向主诉痛区放散。其中以关节外侧横突根部最明显。该点是脊神经后支主干越过下位脊椎横突的体表投影点，该点压痛是最具特色和最重要体征。④X线征：往往见阴性或压痛处椎体旋转的征象：正位片上双侧椎弓根距同侧椎体外缘有距离不等、小关节间隙不等。侧位片可见椎体后缘有双重影。⑤行腰内侧支阻滞后疼痛缓解达50%以上并反复发作者。同时X线平片、CT、MRI无炎症、肿瘤、结核、椎间盘突出、脊柱滑脱等征象。无其它中枢神经系统病变的症状和体征。

2. 仪器设备

超声仪：M-Turbo 便携式彩色超声诊断仪(上海所诺升公司Sonosite Inc)；射频仪：R-2000B（北京北琪公司）；射频穿刺针：22G×100×10（北京北琪公司）；腰椎麻醉针：22G（浙江苏嘉公司）。

3. 治疗方法

所有病人均俯卧位，根据疼痛部位和脊神经后支的解剖确定穿刺的目标脊神经后支和数目[5]。MTurbo超声诊断仪探测目标腰椎及其下位腰椎横突根部与上关节突外缘之间的凹槽，并标记此两点的体表投影点为进针点，常规消毒铺巾，1%利多卡因2 ml局麻。应用22G10 cm长10 mm裸端射频针在超声引导下穿刺，直至针尖到达目标 。回抽无血无液，置入射频电极，测阻抗大约300～400 Ω，给予50 Hz，0.5 V感觉电刺激，出现原有疼痛区域串麻感，给予2 Hz，1.0 V运动电刺激，无下肢运动神经反射，开启PRF治疗，脉冲频率10 ms，自动识别阻抗，频率5 Hz，稳定42℃，持续治疗3 min，电极温度降至35℃后拔出射频针。而对于PRF联合臭氧组，在靶点PRF治疗结束后，用5 ml注射器抽取(Ozomed Basic，德国卡特) 医用臭氧发生器产生的浓度为30 mg/L 的臭氧气体3 ml，对穿刺靶点进行注射。根据需要，可以重复上述过程。观察病人无不适，送返病房。

4. 观察指标

观察并记录两组病人治疗前、治疗后3天、7天、1月、6月的总体疼痛视觉模拟评分(visual analogue score, VAS)和OSWESTRY功能障碍指数(oswestry disability index, ODI)评分[6]。VAS评分分值由0～10组成，0分代表无疼痛，10分代表无法忍受的疼痛。ODI评分由10个方面问题组成，包括疼痛强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、睡眠、性生活、社会生活、旅游，每项0～5分。同时观察记录治疗中和治疗后有无出血、感染、神经损伤等并发症发生。

5.统计学处理

采用SPSS 17.0 统计学软件进行分析。结果采用均数±标准差(±SD)表示。组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用单因素方差分析。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.两组病人性别、年龄、病程时间、发病部位比较差异无统计学意义（见表1）。

2. VAS评分结果

两组病人治疗前VAS评分无显著差异。与治疗前相比，两组病人治疗后3天、7天、1月、6月VAS评分均明显降低，有显著性差异（P＜ 0.01, 见表2）。

3. ODI评分结果 （见表3）

两组病人治疗前ODI评分无显著差异。与治疗前相比，两组治疗后3天及7天时，治疗后1月、6月时，ODI评分均明显降低，有显著性差异(P＜0.01)。但A组与B组相比，治疗后1月及6月时ODI评分明显降低，有显著性差异(P＜ 0.05，见表3)。

4.并发症

两组病人均无出血、感染、神经损伤等并发症发生。两组间比较差异无统计学意义。

讨 论

腰痛的病因复杂，大部分是由于椎管内、外各种伤害性刺激引起，并主要经脊神经后支传入中枢。脊神经后支所支配的结构，包括小关节、椎旁肌、棘间韧带等，这些支持组织的结构紊乱，可使脊神经后支长期受牵拉、卡压等机械刺激，并可能导致受刺激部位出现脱髓鞘改变，由此产生自发性传入冲动，引起下方远离部位的牵涉疼痛。腰脊神经后支痛是临床常见的非特异性腰痛病因之一。由于脊神经后支结构复杂、分布广泛，加上腰骶部的神经分布丰富和重叠、疼痛区域模糊，临床诊断常有一定的难度，长期疼痛不仅给病人带来很大的痛苦，而且可造成机体运动功能障碍。

腰脊神经后支由脊神经出椎间孔后发出，长约0.5～1.4 cm，在前支的下方，沿下位椎体横突的上缘、上关节突的外侧向后下约60°穿行骨纤维管道，于横突间肌内侧后分为内侧支和外侧支，均属于混合神经。一个水平的内侧支支配上位椎间关节的下部分和下位椎间关节的上部分，以及关节突连线以内的脊柱、背深肌、韧带及皮肤组织；外侧支分布于关节突连线以外的肌肉、韧带及皮肤组织。超声可以利用不同组织间的声阻差界面，对肌肉、韧带、筋膜、神经等组织结构清晰显像，且能灵活的进行多方向连续动态探测。国内外研究表明，超声可以准确探测腰椎小关节[7]和横突[8]，以及腰椎横突根部与上关节突外缘之间凹槽的准确位置[9]。我们应用超声连续引导下行脊神经后支穿刺，无损伤无辐射，组织辨认清晰，穿刺快捷安全性高。

表1 两组病人一般资料的比较(n = 30 )

表2 两组病人治疗前后VAS评分情况比较(x±SD, n = 30 )

表3 两组病人治疗前后ODI评分情况比较(x±SD, n = 30 )

PRF是在连续射频的基础上发展起来的一项治疗慢性疼痛的新技术，其镇痛机理仍不十分清楚，一些学者认为PRF是通过射频仪发出的高频脉冲电流，在神经组织周围形成高电压，阻断疼痛传导通路，从而达到控制疼痛的目的[10]。目前，在许多发达国家PRF技术被广泛地应用于慢性疼痛的治疗，具有创伤小、并发症少、定位准确、作用显著的特点[11,12]，国内已掀起PRF在疼痛治疗方面的基础和临床研究的高潮。而且Shanthanna等[13]也证明PRF 对于慢性腰脊神经后支痛的治疗是一种有效手段。

臭氧消融术是利用臭氧作为一种强氧化剂，能够引起蛋白质变性，破坏神经组织；并且能够减少炎性递质的产生从而消除无菌性炎症等。臭氧具有消炎、杀菌、镇痛、抑制免疫反应、促进关节软骨的修复等作用[14]。所以术后可以不用抗生素预防性抗菌治疗。有研究发现，低浓度臭氧（20～ 40µg/ml）即可达到减少IL-2、TNF-α、NO，减轻炎症的治疗目的[15,16]，而高浓度臭氧(60µg/ml)则可明显升高组织中的TNF-α、NO含量，不利于炎症的恢复[17]。本研究臭氧采用低浓度(30 µg/ml)，PRF与臭氧注射二者有叠加效应，能够增强疗效。本研究表明：PRF联合臭氧可显著提高单纯PRF治疗腰脊神经后支痛的近、中期疗效，二者联合应用可显著降低VAS 和ODI 评分，疗效优于PRF单一疗法，有效减少病人的疼痛并提高病人的生活质量，更有利于病人进行后期的康复锻炼，从而明显改善远期ODI评分，同时减少长期卧床引发褥疮、坠积性肺炎、下肢静脉血栓等风险，而且避免了连续射频术后的腰臀部麻木和肌肉萎缩等并发症。

综上所述，超声引导腰脊神经后支PRF联合臭氧治疗脊神经后支综合征安全有效，且作用持久、并发症少见。由于本研究病例数有限、随访时间为6个月，还需更大样本和远期疗效的观察研究。

[1] 陈爱芳,孙庆举,李长勤. 腰脊神经根与腰脊神经后支的解剖及其临床意义. 泰山医学院学报, 2008,12:157 ～ 160.

[2] Cavanaugh JM, Lu Y, Chen C,et al. Pain generation in lumbar and cervical facet joints. J Bone Joint Surg Am,2006, 88 Suppl 2: 63 ～ 67.

[3] Waggershauser T, Schwarzkopf S, Reiser M. Facet blockade, periadural and periradicular pain therapy.Radiologe, 2006, 46: 520 ～ 526.

[4] Munglani R. The longer term effect of pulsed radiofrequency for neuropathic pain. Pain, 1999, 80: 437 ～439.

[5] 王斌, 易南, 马虹, 等. 腰骶部脊神经后支行经特点及骨纤维管道解剖测量. 中国疼痛医学杂志, 2006,12(2):88 ～ 90.

[6] 蒋协远, 王大伟. 骨科临床疗效评价标准. 北京: 人民卫生出版社, 2005:119 ～ 121, 123 ～ 124.

[7] 文传兵, 李永忠, 汤芹芹, 等. 超声探测腰椎小关节的可行性和准确性研究. 四川大学学报, 2013, 44:300 ～ 302.

[8] Kirchmair L, Entner T, Wissel J,et al. A study of theparavertebral anatomy for ultrasound-guided posteriorlumbar plexus block. Anesth Analg, 2001, 93:477 ～ 481.

[9] 文传兵, 周勤, 刘 慧. 超声引导腰椎脊神经后支阻滞的可行性研究. 中国疼痛医学杂志, 2014, 20(8):569 ～ 571.

[10] Chua NH, Vissers KC, Sluijter ME. Pulsed radiofrequency treatment in interventional pain management:mechanisms and potential indications-a review. Acta Neurochir (Wien),2011, 153:763 ～ 771.

[11] Byrd D, Mackey S. Pulsed radiofrequency for chronic pain. Curr Pain Headache Rep, 2008, 12:37 ～ 41.

[12] Malik K, Benzon HT. Radiofrequency applications to dorsal root ganglia: a literature review. Anesthesiology,2008, 109: 527 ～ 542.

[13] Shanthanna H, Chan P, McChesney J,et al. Assessing the effectiveness of' pulse radiofrequency treatment of dorsal root ganglion' in patients with chronic lumbar radicular pain: study protocol for a randomized control trial. Trials, 2012, 13 ～ 52.

[14] Steppan J, Meaders T, Muto M,et al. A meta analysis of the effectiveness and safety of ozone treatments for herniated lumbar discs. J Vasc Interv Radiol, 2010, 21 :534 ～ 548.

[15] 张红宇, 高岩峰, 赵卫东, 等. 医用臭氧与透明质酸钠治疗兔膝骨性关节炎的疗效比较. 中国介入影像与治疗学, 2008, 5:338 ～ 341.

[16] 徐恒, 庾俊雄, 谭永星, 等. 关节腔内注射医用臭氧对兔膝骨性关节炎的影响. 海南医学, 2011,22:1 ～ 4.

[17] 王大寿, 王林, 安裕文. 臭氧对膝骨性关节炎关节冲洗液中细胞因子含量影响的实验研究. 中国疼痛医学杂志, 2011, 17(1):59 ～ 60.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.09.013

青岛市2016年度医药科研指导计划（2016-WJZD006）

△通讯作者 aidengbin@hotmail.com