加巴喷丁联合皮内阻滞治疗老年带状疱疹后神经痛的临床研究

顾丽丽 曹新添 廖云华 张学学 张达颖

（南昌大学第一附属医院疼痛科，南昌330006）

•科研简报•

加巴喷丁联合皮内阻滞治疗老年带状疱疹后神经痛的临床研究

顾丽丽 曹新添 廖云华 张学学 张达颖△

（南昌大学第一附属医院疼痛科，南昌330006）

带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia,PHN) 通常被定义为皮疹治愈后持续1个月以上的顽固性神经病理性疼痛[1,2]。流行病学研究显示60岁以上老年带状疱疹病人中PHN的发病率高达50%～75%[3]。临床表现为病变疱疹区针刺样、刀割样或火烧样疼痛，往往夜间痛明显，严重干扰睡眠，常伴有焦虑、抑郁、烦躁等精神症状，对病人的日常生活和工作造成严重影响，危害病人的身心健康。常用的治疗措施有药物、理疗、神经阻滞等。我科采用加巴喷丁联合皮内阻滞治疗老年PHN取得了良好的临床疗效，现报道如下。

方 法

1. 一般资料

选择我科老年带状疱疹后神经痛(posther-petic neuralgia, PHN)病人76例，其中男性39例，女性37例，年龄60～85岁，平均年龄71.9岁，病程1月～5年，平均病程6.5月。按照数字法分为对照组和观察组，每组38例。病变累积范围涉及头面部10例、胸腰背部54例、四肢12例。

纳入标准：①诊断明确的PHN病人，病程超过1个月；②年龄≥60岁，视觉模拟评分 (visual analogue scale, VAS) ＞ 6分，睡眠质量评分 (quality of sleep, QS) ＞ 2分；③研究方案经医院伦理委员会批准，病人及家属签署知情同意书。

排除标准：①合并严重的心脑肝肺肾功能障碍；②并发穿刺局部或全身性感染；③出凝血功能异常。两组病人在性别、年龄、病程、病变部位、VAS和QS评分等方面差异无统计学意义（见表1）。

2. 治疗方法

（1）对照组：口服加巴喷丁胶囊（商品名：派汀，江苏恒瑞制药有限公司，国药准字：H20050271），给药方案第1天为0.3 g，1次/日，第2天为0.3 g，2次/日，第3天为0.3 g，3次/日，饭后服用，如疼痛控制不佳，可逐渐增加加巴喷丁的用量，直至疼痛明显减轻或完全缓解，停用其他镇痛药物。

（2）观察组：在对照组给药方法基础上，对疼痛部位的皮肤行皮内阻滞治疗。具体方法：在病人疼痛明显区域及疱疹结痂区域用27 G针头行皮内注药，进针深度约为0.1 cm，每个皮丘注入1～1.5 ml药液，出现直径约2～2.5 cm 苍白橘皮样皮丘，每个皮丘间隔3.0 cm，治疗后给予输液贴覆盖并询问病人有无注射区皮肤感觉减退或疼痛减轻，观察病人生命体征变化。注射药物配方：2%利多卡因80 mg + 复方倍他米松注射液7 mg + 维生素B60.2 g +维生素B120.5 mg + 生理盐水共20 ml，每5天皮内阻滞治疗1次，3次为一个疗程。

3. 观察指标

（1）疼痛程度和睡眠质量评价：分别观察两组病人治疗前及治疗后第1、2、4、8和12周VAS及QS的变化情况。VAS评估疼痛程度，0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。QS评估睡眠质量，0分代表睡眠完全不受影响非常好，1分代表睡眠好，2分代表睡眠一般，3分代表睡眠差，4分代表完全不能入睡，睡眠很差。

（2）药物不良反应及治疗并发症：记录两组病人服用加巴喷丁的用量，并比较用药后包括头晕、恶心、呕吐、嗜睡、外周水肿等不良反应，以及皮内阻滞治疗后并发症情况。

4. 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行数据统计和分析处理。采用均数±标准差(±SD)分析，计量资料比较采用t检验，组内和组间比较采用重复测量方差分析，计数资料比较采用X2检验，以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

1. 两组病人治疗前后疼痛程度和睡眠质量的变化

治疗后两组病人在第1、2、4、8和12周VAS和QS评分均较治疗前显著降低 (P＜ 0.05) ；治疗后观察组在各时间点VAS和QS评分均较对照组显著降低 (P＜ 0.05，见表2、 3)。

2. 两组病人服用加巴喷丁的用量

观察组在各时间点加巴喷丁用量均少于对照组，两组比较差异有统计学差异 (P＜ 0.05，见表4）。

3. 两组病人口服药物不良反应和治疗并发症

两组病人在口服药物后出现程度不等的头晕、恶心、呕吐、嗜睡、外周水肿等不良反应，发生率对照组为18.42%，观察组为7.89%，对照组明显高于观察组，两组比较差异有统计学差异 (P＜ 0.05，见表5)。但两组病人出现不良反应程度均较轻，随着用药时间的延长或经过对症处理均明显减轻或消失，不影响病人的正常生活。观察组行皮内阻滞治疗未发生皮下血肿、局麻药过敏中毒或误入血管、穿刺部位感染等并发症。

讨 论

带状疱疹后神经痛(PHN)是带状疱疹的严重后遗症，是一种难治性的慢性神经病理性疼痛综合征。目前对于PHN的发病机制尚未明确，有研究表明PHN的发生与带状疱疹急性期疼痛强度、患病年龄、皮损的严重程度和病人本身免疫水平等因素密切相关，其中最直接相关的高危因素就是高龄[4]。由于机体脊髓背根神经节内的水痘-带状疱疹病毒被再次激活，使得脊神经感觉支发生严重变性甚至缺失，造成伤害性感受器活性增高，产生中枢和外周性异位冲动，使得机体处于痛觉超敏状态，产生顽固性剧烈疼痛。疼痛持续时间一般为数月至数年不等，可累及全身各处，但以胸腰背部较多见。本研究中病人年龄均超过60岁，属于高龄发病，躯干部发病率最高占71.05%（54/76），疼痛程度均达到重度，VAS评分均在6分以上，睡眠质量差，QS评分在2分以上，这种顽固的剧烈疼痛严重影响病人生活质量和身心健康。因此必须采取积极有效的方法来治疗老年病人PHN，这也是目前临床上亟待解决的重要难题。

表1 两组病人一般资料比较(x±SD, n = 38 )

表2 两组病人治疗前后VAS比较(x±SD, n = 38 )

表3 两组病人治疗前后QS比较(x±SD, n = 38 )

表4 两组病人口服加巴喷丁的剂量(g ,x±SD, n = 38 )

表5 两组病人用药后不良反应比较(n = 38 )

加巴喷丁是r-氨基丁酸 (gamma-aminobutyric acid, GABA) 的一种类似物，是目前临床治疗PHN的一线药物[5]。药理机制可能包括：与N-甲基-D-天冬氨酸 (NMDA)受体结合，提高脑内GABA受体的效应水平，选择性地与钙离子通道的α2δ亚单位相结合，减少钙离子内流，抑制谷氨酸盐、去甲肾上腺素和P物质等神经递质的释放，阻断调节传入神经元与中枢胶质细胞神经元之间突触后膜钙离子通道作用，产生镇痛、抗惊厥和抗焦虑作用。有研究表明单用加巴喷丁控制PHN疼痛，缓解率较低，有报道仅为30%左右[6]，并且随着剂量的增加不良反应亦较明显，最常见的不良反应包括头晕、恶心、呕吐、嗜睡和外周水肿[7]。本研究提示对照组单用加巴喷丁控制疼痛，在第2周到第4周病人服用加巴喷丁的用量较大，有的病人用量最高达到每次8粒，每日3次，但随着服用剂量的增加，药物的不良反应亦随着增加，对照组出现不良反应的发生率要远远高于观察组，这可能一方面与病人增加药物剂量有关，另一方面由于老年病人均伴随相应器官功能代谢减退，对药物排泄减缓有关。当病人出现以上不良反应时可减低药物用量，给予对症处理，大部分病人随着用药时间的延长不良反应会逐渐减轻或消失，病人耐受性均较好。建议在调整加巴喷丁用量时要缓慢增加剂量，最好不要超过每次6粒，每日3次。当单用加巴喷丁效果不理想时，建议应与其他治疗措施联合应用，以取得最佳疗效。

皮内阻滞治疗是治疗PHN的常用方法[8]，通过皮内注射可将利多卡因、激素、维生素的混合液直接注射到神经末梢，具有降低炎性物质生成，改善受损神经营养，抑制受损感觉神经异常放电，达到阻断疼痛恶性循环和痛觉神经传导通路的作用。有研究提示皮内注射对PHN病人交感神经细胞的高兴奋状态以及C纤维激活和敏化可能有调节作用[9]。亦有多位学者研究此方法对减轻老年PHN病人疼痛效果确切[10,11]。注射的部位主要是疱疹疼痛区域，临床上也发现非疱疹区出现疼痛行皮内阻滞亦有效，因为这也是受累的神经支配区域，行神经阻滞调节亦能改善神经功能和促进神经的修复，改善疼痛症状。本研究中各时间点观察组病人VAS评分明显低于对照组，QS评分亦明显降低，表明该组病人疼痛得到有效控制，睡眠质量得到有效改善，随着时间的延长，远期疗效亦较明显。同时亦能显著降低病人服用加巴喷丁的用量，有效减少药物不良反应的发生。在随访的第8和12周，病人仅需口服低剂量的加巴喷丁控制疼痛，每次服用1-2粒，每日3次。另外该项操作简便易行，不需要特殊设备和仪器，可在住院部或门诊的治疗室就可以完成，安全有效，无明显并发症，病人耐受性较好，亦方便在基层医院开展。

综上所述，加巴喷丁联合皮内阻滞治疗老年PHN，临床疗效较好，药物不良反应较少，病人耐受性较好，安全性较高，比较适合老年病人，值得临床推广。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.09.012

△通讯作者 zdy@medmail.com.cn