经皮穿刺旋转扩张气管切开术在困难气道院前急救的应用效果

邹海军，陈 晨，黄伟生，李天星，梁秀丽，陆秋霞，徐俊苗

(佛山市三水区人民医院，广东 佛山 528100)

经皮穿刺旋转扩张气管切开术在困难气道院前急救的应用效果

邹海军，陈 晨，黄伟生，李天星，梁秀丽，陆秋霞，徐俊苗

(佛山市三水区人民医院，广东 佛山 528100)

目的探讨经皮穿刺旋转扩张气管切开术(PDT)在院前急救困难气道的应用效果。方法回顾性分析我院急诊科2015年1月至2016年12月收治的困难气道患者91例临床资料，按照人工气道建立方式分为常规组(n=53)和PDT组(n=38)，常规组采用3# Macintosh直接喉镜气管插管，PDT组采用经皮穿刺旋转扩张气管切开术建立人工气道。结果两组患者院前急救均成功，PDT组手术成功率显著高于常规Macintosh喉镜成功率(P<0.05)；PDT组的人工气道建立时间显著长于常规组(P<0.01)；人工气道建立后SpO2、PaO2显著高于常规组(P<0.05)；PDT组患者总并发症率显著低于常规组(P<0.05)；PDT组重复建立率显著合低于常规组(P<0.05)。结论PDT在院前急救困难气道的应用与常规Macintosh喉镜气管插管人工气道建立成功率更高，且可提升人工气道建立后的氧合水平，降低重复气道建立率，降低并发症发生率，不足之处为人工气道建立时间较长。

经皮穿刺旋转扩张气管切开术；院前急救；困难气道；效果

中华医学会麻醉学分会组织专家组对困难气道的定义为：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难(上呼吸道梗阻),或气管插管时遇到了困难,或两者兼有的一种临床情况[1]。实际情况中可通过对患者的张口幅度、颈部屈伸度、甲颏间距、张口伸舌后的咽喉结构判断是否为困难气道。困难气道可分为非急症气道及急症气道，处理非急症气道的目标是微创,而处理急症气道的目的是救命，急症困难气道在院前急救较为少见，发生率不足1%[2]。中华医学会推荐的非急症困难气道微创处理方式包含：常规喉镜、可视喉镜、管芯类、光棒、可视硬质管芯类、喉罩、纤维气管镜辅助插管[3-4]。经皮穿刺旋转扩张气管切开术(percutaneous dilational tracheotomy，PDT)更多的被应用于院内ICU患者困难气道插管，报道[5]显示与传统气管切开比较其可有效降低插管时间、减少插管出血量、降低并发症发生率。袁野等[6]在全面评估了经皮旋转扩张气管切开术在院内应用的效果后认为随着该手术的逐步推广、手术技术逐渐娴熟，在院外困难气管人工气道建立有一定的应用价值。本文分析了我院采用经皮穿刺旋转扩张气管切开术与常规气管插管在院前急救困难气道插管的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院急诊科2015年1月至2016年12月收治的困难气道患者91例临床资料，均符合困难气道的相关诊断标准[7]：①张口幅度<3cm;②颈部屈伸度<80°;③改良Mallampati分级Ⅲ～Ⅳ级;④甲颏间距<6．5cm。纳入标准：①年龄≥18周；②均符合困难气道相关诊断标准。排除标准：①急症气道；②凝血功能障碍；③极度循环衰竭。91例患者按照人工气道建立方式分为常规喉镜组(常规组)和PDT组。常规组共53例，其中男31例，女22例；年龄20～81岁，平均(48.3±8.9)岁；诊断：多发伤伴休克16例，重度颅脑损伤14例，重症肺炎9例，急性心力衰竭7例，急性有机磷农药中毒(Aopp)4例，其它3例；接诊血氧饱和度(SpO2)61%～91%，平均(70.8±7.8)%；动脉血氧分压(PaO2)60～82mmHg，平均(66.6±13.2)mmHg。PDT组患者共38例，其中男22例，女16例；年龄19～75岁，平均(47.8±8.4)岁；诊断：多发伤伴休克14例，重度颅脑损伤10例，重症肺炎7例，急性心力衰竭3例，Aopp2例，其它2例；接诊SpO262%～86%，平均(70.4±7.2)%，PaO259～83mmHg，平均(66.2±12.8)mmHg。两组患者在年龄、性别、诊断、SpO2及PaO2比较无统计学差异(P>0.05)。

1.2 方法

院前急救成员抵达现场后，迅速做出初步诊断，确定患者意识不清、呼吸表浅、呼吸停止或伴脉搏消失采用《2015美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 》的标准[3]实施气道开放、人工呼吸、人工胸外按压、除颤复苏，同时急救全程给予心电、血压及血氧饱和度监控。手术者均为经验丰富的一线医师。

常规组实施常规气管插管，采用3# Macintosh直接喉镜暴露，经患者口腔直接对患者的暴露程度进行观察，必要情况下辅助压迫甲状软骨进一步实施声门暴露，将3#喉镜置入患者的喉部，呈30°插管，缓慢轻推喉镜深入，依次观察到悬雍垂、会厌、声门，将导管送至气管内。若患者在1min内或连续插管次数超过3次仍旧不成功时，改为HC可视喉镜插管或鼻面罩正压通气。

PDT组取患者仰卧位，肩下垫一软枕，头部后仰，气管接近皮肤，双人操作，助手位于头侧，固定头部，保持正中位，常规颈前皮肤消毒、铺巾，纤维支气管镜吸引口注入1%的利多卡因5mL浸润麻醉，静脉推注丙泊酚100～200mg维持Ramsay镇静评分为3～4分，术者将套管的穿刺针沿中线于第2、3或第3、4气管软骨环间(颈部短者取第1、2软骨环间)垂直穿刺入气管腔，内镜直视确认未刺及气管插管及气管后，明显落空感后回抽确认穿刺针在气管腔内，拔出穿刺针，后将J形导丝经套管导入气管腔内，进入深度约7～9cm，将套管取出，导丝固定，于穿刺点做1.5cm横切口，在导丝的指引下，将螺旋扩张器沿与水平面成夹角45°，尖端向足端方向实施顺时针方向旋转，逐步将颈前组织及气管前壁分离后，逆时针旋转缓慢牵拉退出，后将带有插入器的气管套管沿导丝方向导入气管腔内，并迅速退出置入器及导丝，充分将气管内分泌物吸出，固定气管套管，连接呼吸机持续通气。若患者在遇到气管套管无法置入，人工气道建立困难时，迅速扩大术腔，确保手术成功。

1.3 评价指标

比较两组患者人工气道建立时间、人工气道建立后SpO2、人工气道后PaO2；比较两组患者人工气道建立的并发症发生率，如切口出血、呛咳、呕吐、口腔黏膜损伤、咽喉水肿及总并发症发生率；比较两组重复气道建立率。

他认为，学科是内涵的一部分，内涵是学科的基础。尤其是内涵建设中的质量与安全犹如1，其他建设相当于增加后面的0。如果没有1，其他做得再好也只是多加了一个0而已，毫无意义。而学科是把人、技术、有效的流程设计和管理有机整合为一体，代表医院的核心竞争力。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组急救情况

两组患者院前急救均成功，未出现急救当场死亡或急救后48h内死亡病例；常规组常规Macintosh喉镜置管成功42例，成功率79.2%，失败的11例患者经HC可视喉镜插管成功7例，鼻面罩正压通气4例。PDT组手术均顺利实施，成功率100.0%，其中2例患者旋转扩张后退出扩张器出现活动性出血，采用压迫法成功止血；1例气管套管无法置入，经扩大手术腔，充分暴露气管环后，完成气管切开手术。PDT组手术成功率显著高于常规组成功率，差异有统计学意义(χ2=8.971，P=0.003)。

2.2 两组人工气道建立时间、人工气道建立后SpO2、PaO2比较

PDT组的人工气道建立时间显著长于常规组，差异有统计学意义(P<0.01)；人工气道建立后SpO2、PaO2显著高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的人工气道建立操作时间、手术成功率、院内重复气道建立率

与常规组比较，*P<0.05、**P<0.01

PDT组患者总并发症率显著低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者人工气道建立相关并发症发生率[n(%)]

与常规组比较，*P<0.05

2.4 重复气道建立率

两组患者入ICU后，PDT组无重复建立气道患者；常规组有11例患者改为气管切开建立人工气道，气道重复建立率20.8%(11/53)。PDT组重复建立率显著合低于常规组，差异有统计学意义(χ2=7.124，P=0.008)。

3 讨 论

3.1 经皮穿刺旋转扩张气管切开术的应用效果

有报道[8]显示，院前急救因无法及时建立人工气道导致患者院前急救死亡率为4%～22%，快速、有效的建立人工气道是确保院前急救成功率的前提。院前急救工作十分复杂，人工气道建立是最基本、常见的急救措施，气管插管在遇到声门无法完全显露的困难气管插管患者时，常引发插管困难或插管失败，失败率约为30%～70%[9]。本次结果常规组患者采用Macintosh喉镜人工气道建立成功率为79.2%，略高于文献报道，分析原因可能与急救医师经验、喉镜插管技巧及选取的样本数量有关。PDT建立人工气道成功率高，有相关文献报道显示成功率为98%～100%[10-11]，本文PDT组患者手术均顺利实施，仅1例颈部短者气管套管无法置入，经扩大手术腔，充分暴露气管环后，于1、2软骨环间穿刺成功。本研究显示PDT组人工气道建立时间显著长于常规组(P<0.01)；人工气道建立后SpO2、PaO2显著高于常规组(P<0.05)。常规Macintosh喉镜建立人工气道手术时间短，声门暴露良好情况下，多在1min左右建立人工气道，声门暴露较差的患者用时显著延长，失败的患者经HC可视喉镜或鼻面罩建立人工气道耗时增加；气管插管或鼻面罩建立人工气道后可基本维持SpO2>90%、PaO2>80mmHg。PDT应用可增加机械通气的舒适程度，PDT术气管切开后管道长度明显减少，管道死腔量降低，患者有更多的自身呼吸结构、呼吸单元参与呼吸，通气量及氧合量均显著增加，因而SpO2、PaO2更高。本研究显示PDT组患者总并发症率显著低于常规组(P<0.05)。提示PDT与常规Macintosh喉镜人工气道比较可降低并发症的发生率。Macintosh喉镜气管插管属于“盲探”气管插管，十分依赖术者的经验及判断，即使经验丰富的医师仍旧有较高的损伤口腔黏膜及咽喉损伤率[12]；PDT在内镜下完成人工气道建立，视野好，并发症少，PDT建立人工气道并发症有皮下出血、皮下气肿、感染及气胸等，文献报道并发症发生率为0.0%～3.8%[11-13]，本文有2例患者出现切口出血，1例为扩大手术腔所致，1例为气管套管退出过快引发。常规组院前急救病例较为严重，入院后多于ICU治疗，长期的气管插管机械通气易引发口腔细菌定植，经呼吸机通气沿气管导管入肺部，引发呼吸机相关肺炎(VAP)；对呼吸功能不全、重度颅脑损伤及慢阻肺并呼吸衰竭患者不利于呼吸功能的恢复，ICU医师出于更好治疗、维持良好氧合功能、降低VAP发生率、提升呼吸功能恢复的考虑，部分患者院内将实施气管切开机械通气，二次手术增加了患者机体创伤、增加了治疗费用；PDT组则无此问题。本组研究结果显示，PDT组重复建立率显著合低于常规组(P<0.05)，说明PDT可降低困难气道院前急救重复气道建立率。

3.2 经皮穿刺旋转扩张气管切开术在院前急救的优点

(1)操作简单：PDT手术并不复杂，自1985年Ciaglia P等[14]提出后，逐渐被临床工作者所接受，并在实践中不断完善，现阶段该技术已经十分成熟，年轻资质的医师经培训半年后即可开展。

(2)出血少、损伤轻：PDT术中应用的螺旋扩张器边钝性分离扩张边前进，旋转过程中，减少了组织与血管损伤，套管与扩张通道紧密吻合，损伤小、出血少。

(3)穿刺准确性高：纤维支气管镜可配合PDT手术顺利实施，内镜下可确定穿刺针的位置，确保其位于气管壁正中位，J形导丝位于正中位；内镜下可指引螺旋扩张器继续扩张直至穿透气管在内镜监视下亦可避免对气管后壁产生损伤。

(4)降低重复气道建立率：危重症患者人工气道建立的首选方式为气管切开，PDT手术在院前急救即可开展，避免了院内重复手术的风险。

(5)气管损伤少：PDT手术更有利于气管的保护，避免Macintosh喉镜盲插对气管黏膜的损伤。

(6)并发症少：PDT手术在内镜下操作，视野充分，穿刺准确度高，气管置入位置理想，与常规Macintosh喉镜建立人工气道比较可降低口腔黏膜损伤、咽喉损伤、气管黏膜损伤及远期VAP的发生率。

综上，PDT在院前急救困难气道的应用与常规Macintosh喉镜气管插管比较可提升人工气道建立后的氧合水平，降低重复气道建立率，降低并发症发生率，若可进一步缩短操作时间，相信可更为广泛的应用于院前急救困难气道处理。

[1]田鸣，邓晓明，朱也森，等.困难气道管理专家共识[J].临床麻醉学杂志,2009,25(3):200

[2]陈秋宇.非急症气道患者在麻醉中演变为急症气道1例报道[J].重庆医学,2015,44(35):5038

[3]LINK M S,BERKOW L C,KUDENCHUK P J,et al.Part 7：adult advanced cardiovascular life support 2015 american heart association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care[J].Circulation,2015,132(18)：444.

[4]朱也森.对困难气道的新认识[J].中国实用口腔科杂志,2009,2(6):321

[5]张虹,徐艳敏,李海红，等.改良纤维支气管镜下经皮旋转扩张气管切开术在ICU危重患者的应用:附4种方法的对比研究[J].中华危重病急救医学,2017,29(1):61

[6]袁野,秦伟毅,卢勇，等.纤维支气管镜引导下经皮旋转扩张气管切开术的临床应用[J].广东医学,2012,33(4):494

[7]谢健,唐彦明,陈菲.困难气道患者气管插管时应用可视喉镜的临床意义[J].解放军医药杂志,2014,26(8):54

[8]MORT T C．Emergency tracheal intubation：complications associated with repeated laryngoscopic attempts[J]．Anesth Analg，2004，99(2):607

[9]王俊安,汪春英.超声引导与普通喉镜下气管插管的临床应用[J].临床麻醉学杂志,2015,31(6):573

[10]徐千,施正雄,李江华，等.经皮旋转扩张气管切开术20例[J].实用医学杂志,2009,25(11):1776

[11]许国斌，朱金强，张近波,等.经皮旋转扩张气管切开术在ICU中的应用[J].浙江创伤外科，2017,22(1)：60

[12]陈军民,王平,胡晓萍.比较HC可视喉镜与直接喉镜在急诊气管插管患者中的应用效果[J].浙江创伤外科,2015,20(6):1182

[13]HSIA D W,GHORI U K,MUSANI A I.Percutaneous dilational tracheostomy[J].Clin Chest Med,2013,34(3):515

[14]CIAGLIA P,FIRSCHING R,SYNIEC C.Elective percutaneous dilatational tracheostomy：a new simple bedside procedure；preliminary report[J].Chest,1985,87(6):715

R605

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2095-4646(2017)05-0419-04

10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.05.0419

2017-06-07)