美沙酮维持治疗海洛因依赖病人的疼痛与生活质量的关系*

刘 艳 钟宝亮 朱军红

（华中科技大学同济医学院附属精神卫生中心，武汉430017）

美沙酮维持治疗海洛因依赖病人的疼痛与生活质量的关系*

刘 艳 钟宝亮△朱军红

（华中科技大学同济医学院附属精神卫生中心，武汉430017）

目的：分析美沙酮维持治疗海洛因依赖病人的疼痛与生活质量的关系。方法603例美沙酮维持治疗门诊海洛因依赖病人完成中文版世界卫生组织生活质量量表简表、匹兹堡睡眠质量指数、Zung氏抑郁自评量表、Zung氏焦虑自评量表和疼痛严重程度及功能损害评估；用协方差分析检验疼痛是否与海洛因依赖生活质量量表四领域评分显著独立相关。结果：海洛因依赖病人一般疼痛和临床显著疼痛检出率分别为64.3%和14.1%；临床显著疼痛组的生活质量量表四领域评分显著低于一般疼痛组，一般疼痛组的生活质量量表四领域评分又显著低于无疼痛组，调整协变量后，上述关系仍然具有统计学意义。结论：美沙酮维持治疗海洛因依赖病人疼痛问题检出率高，疼痛是美沙酮维持治疗海洛因依赖病人生活质量变差的显著危险因素，疼痛治疗有助于改善海洛因依赖病人的生活质量。

海洛因依赖；疼痛；生活质量；美沙酮维持治疗

美沙酮维持治疗(methadone maintenance treatment, MMT)是目前我国禁毒戒毒、降低毒品危害、减少HIV传播和改善吸毒者社会功能的重要措施之一[1]。尽管MMT可有效减轻吸毒者的毒品依赖和改善身心健康，但接受MMT的海洛因依赖病人(heroin-dependent patients, HDPs)其生活质量(quality of life, QOL)仍然显著差于健康人群[2]。与健康相关的QOL是评价MMT病人康复效果的综合性指标[3]，因此很有必要探讨接受MMT的HDPs QOL的影响因素，以探索可以促进HDPs全面康复的潜在措施。

疼痛是HDPs常见躯体主诉，也是HDPs首次吸毒和美沙酮维持治疗病人复吸的重要原因[4～6]。国外研究发现疼痛是导致普通人QOL下降的重要危险因素，且有效的疼痛治疗可以显著改善病人的QOL[7,8]，所以疼痛管理亦有可能是改善HDPs QOL的有效治疗策略之一。遗憾的是国内研究对HDPs的疼痛问题关注不足[6]，目前仅有一项国内研究报道疼痛是强戒所脱毒后康复期HDPs生理和心理QOL恶化的危险因素[9]。考虑到目前中国戒毒模式的转变，以MMT为主的社区自愿戒毒已是我国吸毒者戒毒和康复的主要模式[10]，MMT机构HDPs的QOL与疼痛的关系更是值得探索的临床问题。本文分析了正在接受MMT的HDPs的疼痛问题及其与QOL的关系。

方 法

1.一般资料

研究为本课题组2009～2010年“武汉市MMT门诊病人心理健康促进综合研究”项目数据库的二次分析[11]，该研究采用连续性取样纳入武汉市三所MMT门诊的在治病人参加问卷评估。对象在入组MMT门诊治疗时均为海洛因使用者，经精神科医师诊断符合DSM-IV轴I障碍海洛因依赖诊断标准，年龄≥20岁，具备基本识字能力；研究排除了伴有严重躯体疾病、酒精依赖、脑器质性精神病和伴有精神病性症状的病人。该项目共收集到603位MMT病人的有效问卷，其中男性412例，女性191例，平均年龄（38.1±7.0）岁（范围21～59岁），平均受教育年限（10.6±9.5）年（范围0～17年），已婚、未婚、再婚、同居、分居、离婚和丧偶各295例、154例、10例、51例、83例、9例和1例，分别507例和96例MMT前吸毒方式以静脉注射和烫吸为主，平均吸毒时间（10.8±8.7）年，平均MMT时间（24.8±11.7）月，平均MMT剂量（73.1±57.6）mg/d。该研究事先已经获得武汉市精神卫生中心伦理委员会的批准同意，参与研究的对象均签署了知情同意书。

2.研究工具

①一般情况问卷，包括病人的性别、年龄、受教育年限、婚姻状况、吸毒方式、吸毒时间、MMT时间和MMT剂量；②中文版世界卫生组织QOL量表简表(The World Health Organization's QOL Questionnaire-Brief Version, WHOQOL-BREF)[3]， 为 24个条目的自评量表，是世界卫生组织研制的、用于测量个体近一个月与健康有关的QOL的国际性量表，主要包括生理、心理、社会关系和环境4个领域，每个项目均用Likert尺度1～5级评分，分值越高代表QOL越好；③匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)[12]，为美国Buysse博士等于1989年编制，由18个自评条目（包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能7个成份）组成，每个成分按0～3级计分，各成分相加得分为PSQI总分，分值越高代表睡眠质量越差；④抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)[12]，为Zung氏于1965年编制的20个条目的自评问卷，每个条目按照1～4级评分，计分时将20个条目评分相加得总分，总分越高抑郁症状严重程度越重；⑤焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)[12]，为Zung氏于1971年编制的20个条目的自评问卷，每个条目按照1～4级评分，计分时将20个条目评分相加得总分，总分越高有焦虑症状严重程度越重；⑥疼痛评估，目前文献中尚无标准化的疼痛评估方法，疼痛的检出率与不同定义要求的强度和社会功能损害关系很大[13]。因本文对象文化程度整体偏低，理解疼痛的数字视觉模拟量表存在困难，本研究采用五点口述分级评分法(Verbal Rating Scale, VRS)[14]测量疼痛的强度：“总体上来说，目前您身体上的疼痛有多严重，比如说颈肩腰背等部位的疼痛？（1=无，2 =轻度，3 =中度，4 =严重，5 =非常严重）”，五点VRS是常用的临床科研疼痛强度评估方法，该方法简单、快速、易操作，且与视觉模拟量表等其他常用疼痛评定方法一样效度良好[14,15]。疼痛的社会功能损害则采用自编问题：“您目前的疼痛妨碍到了您的日常生活了吗？（1 =不妨碍，2 =很少妨碍，3 =有妨碍，4 =比较妨碍，5 =非常妨碍）”评估，该问题评分与30天功能问卷中的功能受限天数和Sheehan功能残疾量表[16,17]评分的校标关联效度系数分别为0.47和0.46 (P＜ 0.001)，均达中高度相关水平，表明本文的自编功能损害问题亦效度良好。本文之所以仅采用两个简单问题进行疼痛评估是因为本研究设计为大样本的流行病学调查，快速有效的收集信息是方法学的重点考虑。参考已有研究[6,9,18]从疼痛的强度和社会功能损害角度来定义疼痛的方法，本文操作性定义了三个水平的疼痛：无疼痛（强度≤2）、一般疼痛（强度≥3但功能损害≤2）和临床显著的疼痛[clinically signi fi cant pain (CSP)，强度≥3且功能损害≥3]。

3.统计方法

先用单因素方差分析（连续变量）和卡方检验（分类变量）比较无疼痛、一般疼痛和CSP三组病人的社会人口学、吸毒特征、MMT特征、PSQI、SDS、SAS和WHOQOL-BREF评分的差异，以了解三个疼痛组病人特征和QOL的差异；再以上述人口学、吸毒特征、MMT特征、PSQI、SDS和SAS变量为协变量，用协方差分析控制这些潜在的混杂因素对三个疼痛组病人的WHOQOL-BREF各领域评分的差异的影响，以评估疼痛对病人QOL影响是否独立。统计软件用SPSS 15.0，统计学显著性水平为双侧P≤0.05。

结 果

1. HDPs疼痛的检出情况

603例病人中共检出388例（64.3%）和85例（14.1%）病人伴有一般疼痛和CSP。

2. 不同疼痛水平HDPs的特征差异（见表1）

表 1 三个疼痛水平海洛因依赖病人的特征，均数（标准差）或频数（%）Table 1 Characteristics of heroin addicts by three levels of pain, mean (standard deviation) or frequency (%)

不同疼痛水平病人的年龄、性别、婚姻、受教育年限、MMT时间、PSQI分、SDS分和SAS分差异存在统计学意义；整体而言，CSP组病人的年龄偏大、男性比例偏高、受教育年限与MMT时间偏短、以及PSQI、SDS和SAS评分偏高，而一般疼痛组病人的已婚比例均较其他两组偏低。

3.不同疼痛水平HDPs QOL比较的协方差分析（见表2）

病人的WHOQOL-BREF四个领域评分CSP组病人最低，一般疼痛病人居中，无疼痛病人最高，单因素方差分析表明不同疼痛水平病人的QOL分差异均具有统计学意义。控制协变量后，三组病人的四个领域的QOL评分差异依然显著，两两比较结果显示，除一般疼痛和无疼痛组的心理和社会关系领域QOL分差异不显著外，CSP病人各领域QOL分均显著低于一般疼痛病人，一般疼痛病人各领域QOL评分又显著低于无疼痛病人。

讨 论

分析疼痛的患病率和疼痛问题对HDPs QOL的影响有助于增进成瘾医学临床对物质依赖病人疼痛问题临床意义的认识和重视。流行病学研究报道我国普通人群疼痛的患病率为35～54%，且疼痛强度大多以轻中度为主[19～22]。本文中仅是伴有中度以上疼痛（包括一般疼痛和CSP）的HDPs比例即已高达78.4%，其中14.1%为CSP；虽因疼痛定义不同而不能将本研究HDPs的检出率与普通人群直接相比，但本文该数据本身如此之高的检出率数值已在很大程度上显示疼痛问题是MMT机构的HDPs常见健康问题之一，该发现也与已有文献[6,9,18]报道的HDPs的高慢性疼痛检出率相一致。

HDPs疼痛的高检出率首先可能与长期滥用海洛因所导致的神经系统病变有关，因神经病变与疼痛的耐受性下降和敏感性增加存在直接关系[23,24]，而本研究样本的海洛因滥用时间平均约为11年，病人正常的疼痛感受神经机制早已受到了严重的破坏，较难恢复到正常水平。其次，基础研究发现内源性阿片肽与神经细胞的阿片肽受体的结合是人体重要的镇痛机制之一[24]，HDPs因长期摄入外源性阿片肽而引起内源性阿片肽水平低下和受体耐受性异常[25]，进而导致正常的镇痛机制不能有效发挥作用。本文发现一般疼痛病人的MMT时间显著长于无疼痛病人，这一发现提示美沙酮这一外源性阿片肽的摄入亦可能干扰了内源性阿片肽的镇痛机制。此外，因组织细胞炎症发生时释放的钾离子、缓激肽、肠激肽、组胺、细胞炎性因子等生物活性物质亦会引起疼痛或痛觉过敏[27]，而HDPs本身多因静脉吸毒而处于高感染负荷状态，石红等[9]因此认为病人的高炎症状态也是其高疼痛检出率的重要原因之一。

表 2 三个疼痛水平海洛因依赖病人的WHOQOL-BREF评分[均数（标准差）]Table 2 WHOQOL-BREF scores of heroin addicts by three levels of pain [mean (standard deviation)]

一般认为疼痛虽是普通人群QOL变差的危险因素，但并非是QOL恶化的直接危险因素，如一项挪威普通人群研究[28]发现疼痛对QOL的负面效应可以完全被应激相关症状、自评健康、疲劳和某些人口学变量所解释，王立勋等[20]的研究也发现是否伴发抑郁与慢性疼痛病人的QOL是否变差关系密切；上述结果表明疼痛似乎需要通过对个体生理和心理健康发生不良效应才能导致普通人QOL下降。但本文的协方差分析在控制了多种混杂因素的效应后，疼痛与QOL的关联依然显著，表明在HDPs中疼痛很可能与QOL存在直接作用，导致了QOL的下降，该分析结果说明疼痛干预更可能会直接改善HDPs的QOL。

作为横断面研究设计，本文发现的疼痛与QOL下降的显著关联需要进一步的纵向研究确证；其次，虽本结果提示治疗疼痛可改善HDPs的QOL，但因HDPs病人本身的依赖素质，使用任何阿片类镇痛药亦很可能会引起HDPs新的物质滥用问题，所以HDPs疼痛的药物治疗亦需非常谨慎，如尽量使用非药物的针灸、经皮穴位电刺激，或非甾体类止痛药[29]。尽管存在不足，本文分析结果揭示了MMT机构HDPs较高的疼痛检出率，且疼痛与病人QOL的下降有关，提示MMT机构病人的治疗和康复需要重视病人疼痛的评估和治疗，以促进病人的全面康复。

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PAIN AND ITS ASSOCIATION WITH QUALITY OF LIFE IN HEROIN-DEPENDENT PATIENTS RECEIVING METHADONE MAINTENANCE TREATMENT*

LIU Yan，ZHONG Bao-Liang△, ZHU Jun-Hong
(Af fi liated Mental Health Center, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430012, China)

Objective：To analyze the relationship between pain and quality of life (QOL) among methadonemaintained heroin dependent patients.Methods:Six hundred and three heroin addicts were recruited from methadone maintenance treatment (MMT) outpatients, and administered with a Chinese edition of the World Health Organization's QOL Questionnaire-Brief Version (WHOQOL-BREF), Pittsburgh Sleep Quality Index, Zung's Self-rating Scale for Depression, and Zung's Self-rating Scale for Anxiety. Analysis of covariance was used to test whether pain was signi fi cantly associated with all four QOL-domain scores of WHOQOL-BREF.Results:The rates of general and clinically signi fi cant pain (CSP) among MMT heroin addicts were 64.3% and 14.1%, respectively. Patients of CSP group had significantly lower scores than general pain group and general pain group lower than no pain group, in terms of four QOL-domain scores of WHOQOL-BREF. After adjustment for potential covariates, such relationship, overall, remained statistically signi fi cant.Conclusion:Heroin addicts under MMT have high prevalence of pain. Pain acts as a signi fi cant risk factor for addicts’worsen QOL. Treating pain may improve the QOL of MMT heroin addicts.

Heroin dependence；Pain；Quality of life；Methadone maintenance treatment

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.01.009

武汉市卫生和计划生育委员会资助课题（WG16A02）

△通讯作者 zbl_201@163.com