超声引导臂丛阻滞下肩关节松解术治疗粘连性肩关节囊炎的有效性及安全性分析

李 俊 银 燕 肖 红 宋 莉 叶 菱 杨邦祥 刘 慧

（四川大学华西医院疼痛科，成都610041）

·科研简报·

超声引导臂丛阻滞下肩关节松解术治疗粘连性肩关节囊炎的有效性及安全性分析

李 俊 银 燕 肖 红 宋 莉 叶 菱 杨邦祥 刘 慧△

（四川大学华西医院疼痛科，成都610041）

粘连性肩关节囊炎俗称冻结肩，是一种较为常见的临床疾病，主要表现为盂肱关节的主动及被动活动范围受限伴疼痛，在所有肩关节疼痛病人中，约占2%～5%[1]，最早由Codman和Neviaser提出本病的概念[2]。自然病程大约1～3年，病人因疼痛及功能受限严重影响其生活质量，因此需要及时治疗。治疗主要以功能锻炼、物理治疗、药物、局部注射为主[3]，若粘连严重影响功能，常需进行手法肩关节松解。因松解时疼痛难忍及肌肉痉挛等问题，操作常须在麻醉下进行，临床上多选用全身麻醉或臂丛神经阻滞[4]。臂丛神经阻滞相比全麻具有操作简单、安全性较高、病人易接受的特点，临床使用度较高。在临床工作中，不同模式的臂丛阻滞对肩关节松解的效果影响巨大，尤其体现在肩关节功能的恢复方面；精准完善的阻滞更有助于关节松解的顺利进行。传统的臂丛神经阻滞多为盲探，失败率及并发症发生率高；联合神经刺激器[5]，可使安全性和有效率得到提升。随着超声技术的发展，臂丛阻滞技术进入了“可视化”时代，大大提高了阻滞的安全性及有效率[6]。目前临床应用神经刺激仪及盲探方法较多，本研究将超声引导技术引入肩关节松解前的麻醉过程，进行选择性神经根阻滞，通过对比神经刺激器和超声引导臂丛神经阻滞下肩关节松解治疗粘连性肩关节囊炎病人36例，并探讨两种方法的疗效、安全性，为临床上提高肩关节松解的有效率及安全性提供依据，现报道如下。

方 法

1.一般资料

2014年1月至2015年1月于四川大学华西医院行臂丛神经阻滞下肩关节松解治疗的肩周炎病人共36例，男性16例，女性20例，年龄54.6±8.9岁，病程1月至1年，病人均表现为肩周疼痛及活动障碍，无外伤史。病人随机分为两组，A组 (n= 19)采取超声引导臂丛神经阻滞下肩关节松解；B组(n= 17) 采取神经刺激器臂丛神经阻滞下肩关节松解。所有病例均通过相关检查除外其它肩周疾病，两组病人基线情况一致。

诊断标准：参照《外科学》标准：①肩部弥漫性疼痛，夜间或活动后加剧，肩周弥漫性压痛点；②肩关节活动受限；③肩周肌肉痉挛；④X线检查排除其他疾病[7]。

纳入标准：①符合粘连性肩关节囊炎诊断标准；②无肩部手术或外伤史，CT和MRI 等检查排除肩部骨折、肩袖撕裂；③保守治疗效果欠佳。

排除标准：①穿刺路径或全身感染病人；②凝血功能障碍；③合并有严重心脑血管系统疾病者；④精神障碍病人。

2.方法

（1）所需仪器：PHILIPS彩色多普勒超声(CX50)，PHILIPS心电监护仪，贝朗STIMUPLEX HNS11刺激仪。

（2）术前准备：术前检查完善，确认无相关禁忌症，向病人及家属介绍手术的相关事项并签署知情同意书；术前禁食禁饮6 h；准备手术器材及用物，完善监护、抢救设备；建立静脉通道。

（3）手术方法：A组病人仰卧位，肩部垫枕，头偏向健侧；使用超声定位，线阵探头频率6～13 MHz，取患侧肌间沟为超声扫描位置（见图1A），超声探头垂直于皮肤，依次清晰显示胸锁乳突肌、斜角肌、椎体前后结节及组成臂丛的相应神经根（见图1B），确定穿刺安全路径，并在超声引导下使用平面内穿刺法，穿刺针到达神经根周围（见图1C），分次推注1%利多卡因及0.25%罗哌卡因，共15～20 ml；B组病人平卧，头转向健侧，手臂于体侧尽量下垂，充分显露颈部，在胸锁乳突肌锁骨头的后缘摸到前斜角肌，前斜角肌的后缘摸到中斜角肌，前、中斜角肌之间即为肌间沟。沿该间隙向下，于锁骨上可触及横行的肩胛舌骨肌，该肌与前、中斜角肌共同构成一三角形凹陷，于三角形底边处为穿刺点，连接神经刺激器，针尖垂直进入皮肤，直到出现上臂相应肌肉收缩，回抽无血液及脑脊液，注入1%利多卡因10 ml，0.25%罗哌卡因20 ml，观察15～20 min，若阻滞侧上肢肌力0～2级，则确认阻滞成功。两组病人均待阻滞效果完成后行肩关节松解。松解时一手用力掌控患肩关节，避免造成关节脱位及骨折，一手扶住前臂按外展、上举触及对侧耳朵、后背触及对侧肩胛下角、摸对侧肩部四个方向行肩关节粘连松解，松解过程中听到韧带撕裂声提示粘连已松解，重复2～3次。使患臂达前屈70°以上，后伸35°以上，外展80°以上，内收20°以上，内旋、外旋 45°以上[8]。

3. 术后处理

坚持功能锻炼1月：①单手爬高法及摸背，病人面墙站立,，患侧手从平肩的高度沿墙壁向上慢慢爬到尽量的高度及向后方摸对侧肩胛骨；②肩部旋转法，以肩关节为轴心，做旋转运动，向前和向后旋转，4～6次/d，每次15～20 min，锻炼前、后要做肩关节周围软组织按摩[9]。

4. 疗效评估指标

评价病人术后、术后1月的患侧肩部疼痛和肩关节功能评分。采用数字模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 评价病人的疼痛变化；采用UCLA评分，(总分为35分，优 34～35分，良 29～33分，差＜29分)评价肩关节功能改善情况[10]。

后背5触. 统及计对学侧方肩法胛下角

松解采，重用复SP2S～S3 1次3.。 0 使统患计臂软达件前，屈计70量°以数上据，以后(3±5°以S以D上)表[8]示。，组间资料采用t检验，计数资料以百分比表示，采用卡方检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.治疗完成情况所有病人均完成臂丛神经阻滞下的肩关节松解治疗。

2.术前、术后不同时间点VAS评分

A组术前VAS评分为6.63±1.06，术后及术后1月分别为2.16±1.31与1.73±0.93；B组术前VAS评分为7.06 ±1.25，术后及术后1月分别为2.29±1.21与2.23±0.97，随访期间两组VAS评分较术前相比均明显下降(P＜ 0.05,见表1)。

3.术前及术后随访期间肩关节功能改善情况

治疗前肩关节功能评分A组差的病例占94.74%，良好占5.26%，优秀0%。B组差的病例占94.12%，良好占5.88%，优秀0%。治疗后1月，A组差的病例占31.55% ，良好占63.16%，优秀5.26%。B组差的病例占70.59% ，良好占29.41%，优秀0% 。治疗前后的肩关节功能评分，两组优良率均有显著提高，但A组优良率提高明显优于B组，差异有统计学意义(P＜ 0. 01，见表2)。

4.术后并发症的发生情况

两组病人麻醉后，均无误入血管、声音嘶哑、穿刺部位血肿、局麻药中毒、气胸等严重并发症发生。

讨 论

粘连性肩关节囊炎多见于50岁左右的女性，是一种以肩关节疼痛及活动障碍为特点的常见疾病，一般认为与肩部软组织退变和各种急慢性损伤有关。其病理改变主要发生在盂肱关节，其关节囊与周围的肌腱、肌筋膜粘连、挛缩，形成慢性炎症反应[11]，从而导致关节囊粘连而限制了肩关节的活动功能，活动可导致疼痛加重，影响病人日常起居生活。本病的治疗原则是通过消除炎症反应，缓解疼痛并恢复肩关节活动度,缩短病程，改善生活质量[12]。因直接进行肩关节粘连松解术疼痛剧烈，病人无法承受，因此，在麻醉下手法松解肩关节更易被医患所接受。因其对病人肩关节疼痛的缓解和功能改善效果确切，明显缩短病程，避免治疗中病人的痛苦，已成为治疗肩周炎的方法之一[13]。与全身麻醉相比，臂丛阻滞下肩关节周围的肌肉可保持一定的张力[14]，松解时能够减少肱骨骨折、肩关节脱位、神经牵拉伤等并发症。因其良好的术后镇痛功能可有利于术后康复训练，从而预防因疼痛制动导致的再粘连发生。

表 1 病人术前及术后VAS评分的变化

表 2 两组病人术前及术后1月肩关节功能评分比较

传统的臂丛神经阻滞多在解剖定位盲探下实施，失败率高，且容易发生并发症[15]。随后的神经电刺激定位技术的应用使臂丛阻滞安全性和有效率得到了极大提升。随着可视化技术的进一步发展，越来越多的定位引导技术被应用于臂丛阻滞，如CT引导及超声可视化技术。因CT技术的设备要求及放射线辐射问题，临床应用较少，临床安全性及临床经济型不高；近年来,我科先后开展超声引导下的星状神经结、脊神经后支，肋间神经阻滞等临床治疗[16]，积累了丰富的超声引导下穿刺的经验，发现超声引导穿刺定位精准，可清晰显示神经根，可以精确地阻滞组成臂丛的各个神经根，可以弥补常规阻滞阻滞不全的缺点；同时穿刺全程可视，更易直接观察药液的分布情况及术中即时并发症；因注射过程可视，因此阻滞用药明显减少，这大大降低了局麻药物本身所致不良反应[17]。本研究拟观察比较目前临床上使用较多的神经刺激器引导及超声引导引导下肌间隙入路臂丛阻滞下肩关节松解术治疗肩周炎的疗效及安全性。经临床观察发现两种引导方法下行臂丛阻滞下肩关节松解术后及术后1月疼痛评分均较术前有明显改善，超声引导组术后1月病人肩关节功能恢复情况优于神经刺激器组。我们认为主要的原因可能为超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞法可清楚显示神经根及其周围解剖结构, 穿刺具有目的性, 且全程监控，避免了传统解剖定位的盲目性，与盲穿和神经刺激器相比减少了神经支配区域阻滞不全的情况，且超声定位下局麻药的神经包裹较完全，在超声下操作者能观察到局麻药的神经包裹状态并能作出适当调整, 提高了麻醉效果[18]。这样对肩关节粘连较重，肩部僵硬的病人，就会使其肌肉达到充分放松，操作即可增大幅度和强度，从了增加松解的完善程度，减少关节脱位及骨折的风险，因此使得术后肩关节功能的恢复优于对照组。且超声组局麻药用量显著减少，大大减少了吸收入血引起局麻药中毒的机率，进一步提高了臂丛阻滞的安全性。

综上所述，我所述们认为超声引导下臂丛神经阻滞在肩关节松解术的应用中有较明显的优势，尤其对术后肩关节功能的恢复明显优于传统方法，有极好的临床应用前景。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.01.015

△通讯作者