认知行为干预减轻初期血液透析患者焦虑的效果

汪晓笑　倪丽娜　江萍　马文红　王红丽

【摘要】 目的：通过对初期血液透析患者存在的焦虑情绪进行调查及分析，进行认知行为干预，以改善初期血液透析患者的焦虑情况，提高生活质量。方法：选择2012年1月-2016年1月笔者所在科室血净中心初期治疗的尿毒症患者118例，通过焦虑自评量表（SAS）进行心理状况调查，筛选出存在情绪焦虑症状的患者108例，进行认知行为干预，12周后进行SAS复测评分。结果：初期血液透析患者经过12周认知行为干预后，SAS评分与干预前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：认知行为干预能减轻初期血液透析患者焦虑的症状，有助于提高患者的生存质量。

【关键词】 认知行为干预； 血液透析； 焦虑

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.27.063 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）27-0119-03

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是终末期肾脏疾病（end-stage renal disease，ESRD）主要的替代治疗方法，而当今血液透析治疗的目的已由原来的单纯延长寿命逐渐向提高患者的生活质量改变[1]。ESRD血液透析初期是指患者开始透析的最初1～2个月时，从未经过血液净化的明显尿毒症状态过渡到平稳的透析阶段，此期的患者由于刚接受透析治疗，缺乏相关的透析知识[2]。有调查结果显示，患者在开始透析的初期，焦虑发生率为80%[3]。认知行为干预（cognitive behavioral therapy，CBT）是通过纠正患者的错误认知，结合行为训练，使患者树立正确的认知行为的治疗方法，最终可帮助患者缓解焦虑，治疗疾病[4]。CBT减轻MHD患者焦虑的研究在近几年已经开展，然而针对初期阶段的血液透析患者研究尚不全面。本文对初期MHD患者中有焦虑情况的患者采用了CBT疗法，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月-2016年1月笔者所在科室血净中心透析时间2个月以内的尿毒症患者118例，通过焦虑自评量表（SAS）进行心理状况调查，筛选出存在情绪焦虑症状的患者108例。其中男58例，女50例；年龄20～70岁，平均（47.4±10.4）岁；临床诊断：慢性肾炎65例、糖尿病肾病12例、高血压肾病8例、多囊肾7例、其他（包括梗阻性肾病、紫癜性肾病、狼疮性肾病等）16例。所有患者均病情稳定、神志清楚，排除精神异常、肿瘤、全身性免疫性疾病、感染、严重心脑血管疾病及肝病等，自愿参与研究。

1.2 干预方法

1.2.1 接诊流程个体化 护士一对一向初期MHD患者介绍初期透析治疗方案：采用动静脉内瘘、深静脉置管或人造血管行血液透析，用普通干预或低分子肝素抗凝，采用贝朗DIALOG+透析机、NIPRO透析器（醋酸膜，面积1.3 m2）、碳酸氢钠透析液，血流量为180～230 ml/min，透析液流量为500 ml/min，透析次数与时间根据患者病情而定。除了上述常规的透析治疗外，一对一向患者介绍透析中心的环境，帮助了解患者治疗中的状态，减轻陌生环境对患者不良心理的刺激。护士还应多与患者及其家属沟通，针对个人情况采用具体的沟通方式，如根据患者的接受程度发放笔者所在科室自行设计的健康教育宣传手册及光盘、告知邮箱地址、关注公众号，笔者所在科室会在相关平台上发布健康知识、肾友会活动及各类通知；笔者所在科室开通24 h热线，患者如有疑虑可以求助等。

1.2.2 通过接触交谈治疗，帮助概念重建 笔者所在科室的3名护士通过专业培训，考取国家二级心理咨询师资格证书，组成小组，根据患者的焦虑程度，制定个体化的访谈方案。心理咨询师在访谈前先了解患者病情，制定访谈方案，根据病情，访谈的问题循序渐进，由浅入深。访谈时间选择在非透析日，一般为周四下午，如周四当日有血液透析治疗，则安排在周日下午。访谈疗程一般为每周1次，持续12周，每次访谈时间为40～60 min，或視患者的情况增加访谈次数。心理咨询师将整个访谈治疗分为三个阶段，第一阶段：第1～4周。此阶段访谈着重于消除初期MHD患者对血液透析的陌生感，了解患者的心理问题及心理需要，给予个体化的心理辅导，并且帮助寻找社会支持系统。第二阶段：第5～8周。根据患者对疾病治疗的态度给予相应的认知行为干预。心理咨询师交谈时诱导患者比较血液透析治疗前后的身体状态，帮助患者分析血液透析治疗的必要性。此阶段可带患者参加笔者所在科室的肾友会，分享一些透析效果好、透析年龄长的成功案例增强患者生存的信心。第三阶段：第9～12周。根据患者对疾病的认知情况给予相应的指导，使初期MHD患者全面正确地认识血液透析治疗。结合患者自身的情况，在访谈中与初期MHD患者讲解血液透析的相关知识、药物治疗相关知识、心理卫生保健知识，让患者正确认识疾病。该阶段，心理咨询师与初期MHD患者共同制定一份适合自己的透析后生活计划，以积极的心态面对疾病，迎接新生活。

1.2.3 行为训练 本研究中，具体采用行为疗法中的渐进性肌肉松弛法，这一方法指患者通过系统紧张并松弛躯体的每组主要肌群，使得它们保持比先前更松弛的状态的过程，来学会自主地控制这些肌群的紧张与松弛，由心理咨询师进行示范。具体方法为：抛除一切杂念，放松情绪，平躺在床上，取舒适卧位，依序紧张并松弛每组肌群。先紧张一组肌群5～6 s然后放松0.5 min，再进行下一组肌群联系。要求患者紧张、松弛肌群时将注意力集中在相应肌群上，重复这个过程直到所有的肌群都得到紧张和训练。每次练习结束时，患者按顺序逐一活动双脚、双腿、双手、头和颈部，然后睁眼[5]。每次访谈前，在心理咨询师的正确示范下进行渐进性肌肉松弛训练，并且笔者所在科室将正确的示范刻录成光盘，嘱患者每天在家中练习1～2次，每次10～15 min，最好选择在清晨起床后或临睡前练习，透析日不进行练习。endprint

1.3 评分方法

运用焦虑自评量表（SAS）评定方法自评，SAS包括20个条目。根据每条目所定义的症状出现的频度，采用Like 4级（1～4分）评分。最低总分为20分，最高总分为80分，将所得总分乘以1.25得出标准分（T分），标准分的分界值为50分，50分及以下为正常，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分及以上为重度焦虑。当场发放问卷，填写完后立即回收，有效回收率100%。经量表测定，筛选出具有不同程度情绪焦虑状态的患者108例，进行认知行为干预，12周后再以焦虑自评量表（SAS）评定方法进行测评。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用非参数检验或字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 认知行为干预前后初期MHD患者SAS量表得分比较

存在情绪焦虑症状的108例初期MHD患者在接受了12周的认知行为干预后，SAS量表总分为（54.19±5.04）分，与干预前的（66.31±4.55）分比较显著下降，焦虑程度有所减轻，差异有统计学意义（t=34.42，P<0.05）。

2.2 认知行为干预前后初期MHD患者焦虑程度比较

初期MHD患者在接受了12周的认知行为干预后，中度焦虑由67.59%降至27.78%，重度焦虑由29.63%降至0.92%，有5例患者经干预后SAS量表复测无焦虑，与干预前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）

3 讨论

3.1 认知行为干预能有效缓解初期MHD患者的焦虑情绪

焦虑是人们对环境中一些即将来临的，可能会造成危险和灾祸，或者需要作出重大努力的情况进行适应时，主观上出现的一种由紧张、忧虑、擔心和恐惧等交织而成的复杂情绪反应[6]。国内外研究表明，MHD患者的心理问题发生率显著高于一般患者，以焦虑最常见，特别是初期MHD的患者[7]。从干预前后初期MHD患者SAS量表得分比较结果可知，开展认知行为干预后初期MHD患者SAS量表得分低于干预前，表明认知行为干预能有效缓解初期MHD患者的焦虑情绪。

在认知治疗过程中，心理咨询师通过向患者介绍正确的血透知识，鼓励他们通过本血净中心设立的公众号以平台及宣传栏来获取各类透析信息。向患者讲述血液透析相对成功的案例，鼓励患者参加笔者所在科室的肾友会，分享一些透析效果好、透析年龄长的成功案例增加患者生存的信心。针对患者出现的焦虑情绪，及时沟通，了解患者担心的因素，并帮助其建立可靠的社会支持系统，让患者知道自己不会成为拖累。针对初期MHD患者出现的心理问题，心理咨询师均采用了适合患者个体化的心理辅导，切实为患者解决心理问题，能减轻患者焦虑的情绪。在行为疗法过程中，心理咨询师运用渐进性肌肉放松法，将此法运用到初期MHD患者的日常生活中，使患者体会松弛的状态。清晨进行练习，有助于患者在一天中保持良好的状态与情绪；临睡前运用此法练习有助于患者拥有良好的睡眠质量。在本研究中，心理咨询师将此法加用在接触访谈前，目的在于使患者能全身放松，积极参与到与心理咨询师的探讨和互动中来，帮助缓解初期MHD患者的焦虑情绪。

3.2 认知行为干预可帮助患者树立正确的透析观念

初期MHD患者从被确诊为慢性肾衰竭，大多数经过否认、自问、抑郁和愤怒的心理应激阶段才能接受靠血液透析来维持生命的事实，这些都与患者透析观念的不全面甚至错误有关。CBT疗法源于心理治疗领域，广泛应用于焦虑症的治疗，干预方式侧重改变患者的错误观念并给予放松训练，在多种疾病中应用，取得了良好的效果[8-10]。在本研究中，干预后初期MHD患者的焦虑程度大大减轻，有5例患者干预后无焦虑，重度焦虑比例减少了28.71%，中度焦虑比例减少了39.81%，表明本研究中，认知行为疗法所制定方案的实施可有效缓解焦虑，使患者主动配合，这都是以患者能够树立正确的透析观念为前提的。

心理咨询师通过认知疗法能指出初期MHD患者对身体症状与焦虑情绪之间关系的错误诠释，以一定形式的行为试验结果，使其领悟问题的实质，从而改变认知，打破恶性循环，建立良性循环[6]。在访谈中，与患者建立良好的关系是认知行为干预得以顺利进行的保证，心理咨询师采用和蔼的服务态度和专业的心理治疗方法消除患者的恐惧心理，娴熟的技术赢得患者的信任，从患者的认知、情绪、行为等方面考虑，有计划、有步骤对患者进行干预，深入浅出地介绍透析相关知识，合理解释透析中的并发症及处理方法，让透析效果好的患者现身说法，消除患者对透析的顾虑，指出患者的错误认知。行为疗法则在每次接触访谈前，心理咨询师安排渐进性肌肉松弛法，给患者在访谈前提供一定的心理准备，能在患者面对紧张和焦虑时教会其如何采取正确的方法和技巧应对，从而改善患者焦虑情绪，使患者积极主动配合访谈治疗。认知疗法与行为疗法相辅相成，帮助初期MHD患者树立正确的透析观念，有利于保证透析治疗的顺利进行。

3.3 认知行为干预可提高初期MHD患者的治疗依从性

初期MHD患者内心大多焦虑，思想负担重，在负性情绪的带动下患者免疫能力可明显下降，治疗依从性低，进而影响疾病的转归[11]。认知行为理论认为，能扰乱患者精神的东西主要是患者对事件的认知、判断和评价，一个人在行为表现上的缺陷是由于其在认知上的缺陷引起的，一旦认知上的缺陷得到改变和矫正，不良的情绪也会相应好转[12]。本文对初期MHD患者进行认知行为干预，效果显著。在尿毒症患者刚开始做透析时，心理咨询师在认知疗法中详细告知血液透析的原理、操作方法、透析期间的透析剂量、安全用药、合理营养、限制水分等，给患者系统、全面、循序渐进的健康宣教，关怀式的护理，做好生活指导，不断强调治疗要求，并配合行为疗法中的放松训练，从而减轻初期MHD患者的焦虑情绪，提高了患者血液透析的依从性，值得在临床推广使用。endprint

血液透析给ERSD患者带来了生存机会，但透析过程也给患者带来了紧张、焦虑等心理上的应激，尤其是血液透析初期[13]。因此为了解决初期MHD患者的焦虑情绪，认知行为干预是十分重要的。认知行为干预通过一系列的干预手段，改善了初期MHD患者的焦虑情绪，同时在护理人员的诱导下患者可认识到自身的错误思想，树立正确的透析观念，进而转变对疾病及治疗的态度。

参考文献

[1]陆卫芬，陈琴.追踪式健康教育在新血液透析患者中的应用[J].当代护士，2015，23（9）：118-119.

[2]温玉，谢翠芳，罗梅，等.5E康复模式在血液透析初期沟通中的应用[J].寻医问药，2012，10（6）：464-466.

[3]田君叶，孙文秀，刘钟缘，等.血液透析初期患者的内心体验[J].中国护士管理，2015，15（7）：804-807.

[4]刘丽，矫健梅，安丽伟，等.认知行为干预对诱导期血液透析患者心理状况的影响[J].中国护理研究，2013，27（5）：1230-1232.

[5]潘苏娜.认知行为干预对维持性血液透析患者生活质量的影响[J].当代护士，2013，21（1）：124-125.

[6]盧小丽，陈军军，唐艳燕.认知行为疗法对肝移植术后患者焦虑情绪及睡眠质量的影响[J].中国医学，2015，30（4）：748-751.

[7]张晓颖.老年血液透析患者的心理护理[J].齐齐哈尔医学院院报，2013，30（10）：1263.

[8] Galla B M，Wood J J，Chiu A W，et al.One year follow-up to modularcognitive behavioral therapy for the treatment of pediatric anxiety disorders in an elementary school setting[J].Child Psychiatry & Human Development，2012，43（2）：219-226.

[9] Lopez C，Antoni M，Penedo F，et al.A pilot study of cognitive behavioral stress managment effects on stress，quality of life，and symptomsin persons with chronic fatigue syndrome[J].Journal of Psychosomatic Research，2011，70（4）：328-334.

[10] Greer J A，Traeger L，Bemis H，et al.A Pilot randomized controlled trial of brief cognitive-behavioral therapy for anxiety in patients with terminal cancer[J].Journal of Psychosomatic Research，2012，17（10）：1337-1345.

[11]王新歌，樊少磊，张守梅，等.认知行为干预对维持性血液透析患者负性情绪的影响[J].中华护理杂志，2013，48（8）：744-746.

[12]汤红莲，何晓丽.认知行为干预对冠心病患者搭桥术前焦虑与心肌缺血的作用[J].中国医药指南，2015，8（26）：33-34.

[13]王江莉.认知行为干预结合放松与音乐在维持性血液透析患者中的应用[J].长江大学学报（自科版），2014，11（3）：37-39.

（收稿日期：2017-05-21）endprint