“健康中国”国家发展战略与卫生财政学研究议题

(北京大学，北京 100191)

“健康中国”国家发展战略与卫生财政学研究议题

刘继同吴明

(北京大学，北京100191)

中国共产党第十八届五中全会明确提出“推进健康中国建设”。谁去建设、谁是责任主体、如何建设、主要途径、什么时间建成、依靠什么资源建设等核心议题应运而生。以卫生财政学、福利财政学、财政政治学和社会福利理论为基础，从制度财政学、财政预算学、管理财政学、理论财政学和文化财政学等多维视角，列举国家财政制度框架、卫生财政制度框架、卫生财政价值观基础与理论基础、卫生政策法规等21类研究议题，全面界定卫生财政学研究范围内容与优先领域研究问题清单，系统论述每类卫生财政学研究议题的内涵外延，简要勾勒中国特色现代卫生财政学研究议题理论政策和健康服务涵义，为健康中国、福利中国、中国梦和全面建成小康社会奠定现代卫生财政、福利财政制度基础。

健康中国；卫生财政学；福利财政学；财政政治学；健康照顾责任

一、“健康中国”国家战略催生卫生财政学学科建议议题

2015年10月29日中国共产党第十八届中央委员会第五次全体会议首次明确，坚持共享发展、着力增进人民福祉、注重机会公平、“推进健康中国建设”，实现全体人民共同迈入全面小康社会，标志健康中国建设正式由卫生系统行业战略上升为国家发展战略。

健康中国战略源于“全民健康、人人享有基本卫生保健和全民健康三步走”的战略构想[1]。2008年“建立覆盖全民的基本医疗卫生制度”首次成为国家卫生工作和深化医改的战略目标，卫生部据此提出实施“健康中国2020”战略规划和提高全民健康水平的目标。

“健康中国2020”战略是从2008-2020年的卫生发展中长期规划，是提高全民族健康素质、实现以“健康促小康”、以“小康保健康”的重要战略，是实现人人享有基本医疗卫生服务奋斗目标的重要内容。该战略分三步走，第一步是到2010年初步建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度框架，第二步是到2015年使我国医疗卫生服务和保健水平位于发展中国家的前列，第三步是到2020年建立起比较完善、覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，全民健康水平接近中等发达国家。实施“健康中国2020”战略必须建立体制、投入、科技、人才、文化和国际合作六大支撑体系；要深化医药卫生体制改革，建立中国特色的医药卫生管理和运行体制，将国民健康列为经济社会发展的重要指标；要建立稳定的经费保障机制、投入增长机制和转移支付机制，健康中国与卫生财政体制建设议题顺时而生[2]。健康中国发展战略从“大健康”“全方位、全生命周期健康服务”“所有政策体现健康”“注重预防和健康促进”等现代健康理念出发，推行居民健康工程、改善人群健康环境、降低城乡健康风险、提高全民健康水平的战略思路与政策措施，描绘健康中国建设蓝图[3]。

卫生部门行业性“健康中国2020”战略规划提升为健康中国国家发展战略，标志着健康中国建设首次成为国家最高意志、国家发展愿景、国家发展目标、国家发展战略，标志健康中国与卫生财政学、福利中国与福利财政学时代来临，具有划时代和里程碑意义。

二、卫生财政学研究的滞后现状与紧迫的国家需要

中国卫生财政学的研究状况不容乐观，卫生财政学价值观、价值理念、思维模式、学科视角、理论取向和研究方法尚未成为卫生系统的主流模式，理论政策研究严重滞后于现实。目前，医疗健康与财政的关系和研究模式有三种。一是从医疗服务和卫生筹资角度看财政，这是卫生系统的主流和传统模式，研究者大多有医疗卫生教育背景，“医学化思维主导”[4]。二是从财政和财政学等学科角度看卫生，以卫生系统以外人员为主，研究者多数并不懂医疗[5]。伴随医药卫生体制改革不断深入和财政投入增大，身心健康成为全体国人的第一需要，这种模式的研究者和研究成果日趋增多，局外人优势与财政学、政治学、经济学优势明显。三是从卫生财政学学科专业角度看整个卫生服务体系，从卫生与财政全面互动关系角度看待医疗卫生规划、筹资、预算、执行、行政管理、监督、评估等整个健康服务的财政过程[6]。从理论、现实和研究角度看，这种模式最具发展前景，兼具内部人与局外人两种体系优势，但从人员数量、研究机构、研究课题和研究成果等角度看，数量却是最少的。

无论从研究模式、研究角度和专业学科角度，还是从研究广度、研究深度和研究成果对现实医改的理论政策指导角度，目前中国的卫生财政学研究状况都不尽如人意。从比较卫生政策研究角度看，卫生系统内部，卫生财政学研究状况远远滞后于卫生经济学。从医疗卫生系统与教育系统比较角度看，卫生财政学研究状况远远滞后于教育财政学研究。

2017年1月27日，笔者运用中国知网(CNKI)检索系统，选择“卫生财政研究”与“教育财政研究”作为检索词，检索发现两类研究成果之间存在巨大差别，凸现卫生财政研究边缘化状况。

表1 中国卫生财政研究与教育财政研究成果比较表(1979-2017.01.27)

注：表1系笔者对“卫生财政研究”与“教育财政研究”研究文献检索数量结果，未考虑文献内容、针对性和其它质量问题，特此说明

无论从实现中国梦、两个百年目标、全面建成小康社会、健康中国战略目标角度，还是从深化医药卫生体制改革、构建和谐医患关系、提高全社会总体健康福祉水平角度看，卫生财政学理论政策研究和学科专业建设均亟待深化，以积极回应国人不断提高的健康需要。

中国医药卫生体制改革的真实和核心问题有三个，三者实质上是相互关联的内在一体的问题。一是医疗卫生服务的价值观、价值目标与政策目标是什么，二是医疗卫生服务性质是什么，三是医疗卫生服务的理论基础是什么。价值观、价值基础、价值目标决定卫生政策目标[7]。这意味着有什么样的价值观和价值目标，就会有什么样的医疗卫生服务体系和政策法规体系。

医疗卫生服务的本质属性决定健康照顾责任的社会划分原则与边界，决定疾病问题的性质，决定谁是医疗卫生服务的筹资责任主体和服务提供主体，决定医疗卫生服务体系的建设方针。医疗卫生服务的理论基础决定我们从什么角度观察、分析、研究、解释医疗卫生服务活动。如果从经济学理论和专业学科角度看，医疗卫生服务似乎无异于其它赚钱谋利的商业性活动。如果从社会福利理论和社会政策角度看，医疗卫生服务实质就是不以谋利为目的的社会服务。就是说，中国医药卫生体制改革核心问题是卫生筹资，实质是建立中国特色卫生财政体制[8]。

三、卫生财政学研究议题与构建中国特色卫生财政体制

目前，研究卫生财政体制议题的角度有六，各种角度均有其独特之处，反映人们关注的不同重点。一是财政学和政治学角度，主要特点是从国家财政制度角度看局部卫生财政[9]。二是卫生保健体系角度，主要特点是从卫生保健体系系统性看待卫生财政问题。三是医疗卫生服务体系角度，主要特点是聚焦医疗卫生服务活动、聚焦直接性医疗服务。四是卫生财政学学科专业角度，主要特点是聚焦学科专业建设，重点是学科专业。五是理论政策角度，主要特点是聚焦卫生服务理论政策议题，理论政策取向明显。六是财政学相关学科尤其是交叉和新兴学科角度，如从财政社会学的视角来看卫生财政[10]。

目前医药卫生体制改革已进入深水区和制度建设攻坚阶段，核心目标是建立现代卫生保健体系和政策框架，关键问题是解决健康照顾责任的社会划分问题，实质是解决医疗卫生服务活动的筹资、预算、支付、补偿和评估体系，即中国特色卫生财政制度建设。为什么亟需建立卫生财政制度、谁去建设、如何建设、卫生财政制度建设主要途径是什么、什么时间建成、卫生财政制度建设的“时间表和路线图”、谁是卫生财政制度建设责任主体、卫生财政制度与健康中国建设是什么关系、健康中国与全面小康社会是什么关系、依靠什么资源建设健康中国等核心理论政策和制度议题应运而生，意义重大。

改革开放以来中国医改历史经验和惨痛教训证明，如何科学研究和制定正确的卫生政策法规、促进卫生改革不断深化、推动卫生事业健康发展，是卫生管理最重要课题。确保国家卫生政策法规具有科学性、正确性和可操作性的主要依据有七，一要依据国家宪法和法律、法规，二要依据国家发展目标，三要依据思想理论基础，四要依据中国基本国情与健康国情，五要依据国家改革发展方向，六要依据卫生事业性质，七要依据人民的健康状况[11]。

笔者将全面利用前述各种不同角度，根据中国政治、经济、社会、文化和健康需要，全面、系统和综合性地研究中国特色现代卫生财政制度，聚焦卫生财政制度建设中全局性、基础性、理论性、战略性、系统性、框架性、长远性和国家性理论、政策研究议题清单。

卫生财政理论、政策研究的目标是增进全民健康福祉。研究议题分国际与国内两个层次。最重要的是，卫生财政理论政策议题最宏观的制度背景和基础是国家政治制度和法律框架，其中尤为重要的是国家财政制度框架，因为卫生财政是现代公共财政和福利财政制度的组成部分。中央政府、省级政府、市级政府、县级政府和乡镇政府层级不同，但其结构和功能基本一样。

研究议题源于中央到地方五级政府中纵向的卫生保健体系，现代医疗卫生服务体系由传染病防控、预防、临床医疗、康复和临终关怀服务组成的横向关系和医疗卫生服务整个过程，由纵横交织两个亚体系组成的现代卫生保健体系的结构——功能、地位——作用、角色三大领域。笔者主要从中央政府部门预算和部门预决算体系框架中各级机构互动关系模式角度入手，聚焦中央政府和国家层面的卫生财政研究议题，国际性和地方性均不是主体。

目前争议较大的领域是医疗保健与公共卫生的区别，即医疗财政与公共健康财政之间的关系[12]。综观世界各国卫生财政制度的发展规律和历史经验，最重要的是应将医疗卫生问题放到国家财政制度框架中历史和动态考查，从财政角度来看医疗卫生地位，从医疗卫生角度看财政定位，通过医疗卫生服务与国家财政制度的互动关系，探讨医疗卫生和公共财政制度的现代化之路。目前，中国财政部的主要业务司局是综合司、条法司、税政司、关税司、预算司、国库司、国防司、行政政法司、科教司、文化司、经济建设司、农业司、社会保障司、资产管理司、金融司、国际经济关系司、国际财金合作司、会计司、监督检查司、国家农业综合开发办公室等，充分体现财政税收、财政预算、财政支出、财务统计、财政监督和财政评估的全过程。具体而言，主要从分税制和中央政府部门预算体制角度全面系统研究卫生财政制度。

从卫生财政学视角，以卫生财政学、福利财政学、财政政治学和福利理论等为基础，将卫生财政学研究议题分为处境财政学、制度财政学、财政预算学、管理财政学、理论财政学和文化财政学研究六大类型，每种类型均蕴含众多研究议题，具体分为21类研究议题，首次全面界定卫生财政学研究范围内容与优先领域问题清单，简要论述每类卫生财政学研究议题的内涵外延，分析中国特色现代卫生财政学研究议题的理论政策和健康服务涵义，为健康中国、福利中国、中国梦和全面建成小康社会奠定中国特色现代国家财政、公共福利财政、社会福利财政和卫生财政制度基础。

1.卫生财政制度的政治起点与财政政治学的视角

国家政治制度与国家权力结构是研究国家财政制度与卫生财政制度的政治起点。财政政治学与卫生政治学是基础性和实用性新兴学科，为理解政治与财政提供最佳视角[13]。从政治学和国家权力角度研究财政问题的财政政治学是20世纪的创造之一，有助于人们更好地理解国家制度、国家权力、公民权利、社会资源和制度建设之间的关系。20世纪政治科学最重要的发展之一是创造卫生政治学，将国家、政党、意识形态、权力结构、利益相关者分类与政治关系理论等政治性因素、视角引入医疗卫生服务[14]。

2010年第五次修订的《中华人民共和国宪法》规定，“中华人民共和国是工人阶级领导的、以工农联盟为基础的人民民主专政的社会主义国家。中华人民共和国实行依法治国，建设社会主义法治国家。中华人民共和国的社会主义经济制度的基础是生产资料的社会主义公有制。国家实行社会主义市场经济。国家发展医疗卫生事业，发展现代医药和我国传统医药，鼓励和支持农村集体经济组织、国家企业事业单位组织和街道组织举办各种医疗卫生设施，开展群众性的卫生活动，保护人民健康。全国人民代表大会是最高国家权力机关。全国人民代表大会和全国人民代表大会常务委员会行使国家立法权。中华人民共和国国务院，即中央人民政府，是最高国家权力机关的执行机关，是最高国家行政机关”，国务院“编制和执行国民经济和社会发展计划和国家预算”。这是理解中国政府，理解国家政治制度、权力结构与政府运行，理解财政制度的政治前提。就是说，国家财政和卫生财政最重要的影响因素是政治，是国家政治制度与国家权力结构。

2.国家财政制度框架与政府职能角色的政治——福利定位

国家财政制度框架、财政制度范围内容与优先领域以及财政制度结构、功能与地位作用角色，是卫生财政学研究的财政制度背景、处境、基础与首要任务，基础地位显著。

国家财政制度既是卫生财政研究的宏观制度背景、处境与基础，又是卫生财政研究的首要领域。财政是指政府从事的收支活动，是国家职能重要部分，财政政策是国家宏观调控的重要工具。

现代财政制度框架主要由财政收入、财政预算、财政支出、财政行政管理和财政监督五大部分组成。财政职能反映政府职能、财政政策反映国家政治意愿，是财政制度的核心。中国特色现代财政制度框架，由税收管理、政府收费和基金管理、预算管理、国库管理、支出管理、国债管理、财政政策、财政法制建设、社会保障资金管理、企业国有资本与财务管理、会计管理、财政信息化管理、国际财金管理和财政监督等为内容的财政管理体制组成[15]。改革开放以来，国家财政制度、财政职能、财政政策、财政管理和财政理论发生重大变化，公共财政与百姓生活的关系日益密切，财政职能由“生产性职能”向“福利性职能”转变趋势明显。国家财政在解决司法公正、公共安全、“三农”问题、就业与社会保障、义务教育、医疗卫生服务、住房保障、基本公共文化服务、环境保护和收入再分配中发挥的作用越来越大[16]。中国政府的财政制度框架，即财政观、财政职能、财政政策、财政管理和财政理论状况，决定卫生财政体制状况，卫生财政成为观察、理解、分析财政制度结构与政府职能的最佳视角。

制度财政学或现实财政学、实践财政学是国家财政与卫生财政制度研究最主要的部分，其显著特征是看得见和摸得着的财政政策法规、财税业务、财政管理体制和各类财务组织等。制度财政学以国家财政与卫生财政制度范围内容为主要研究对象。

现代财政制度基本职能通常分为生产性与经济性职能、分配性与政治性职能。笔者主要聚焦国家财政的分配性与政治性职能，尽管卫生财政并非标准意义的“生产性财政”。具体来说，制度财政学或卫生财政制度研究议题主要由卫生财政体系框架、卫生财政政策目标与基本原则、卫生政策法规与法律、全球卫生财政、国家卫生保健服务财政、社会医疗保险财政体系、社会医疗救助财政、医疗健康服务价格政策法规等政策法规和制度类议题组成。

3.卫生财政体系框架与卫生部门预算体制框架

国家卫生财政体系框架状况取决于国家宏观财政制度框架的状况。有什么样的国家财政制度框架就有什么样的卫生财政制度框架。框架的基本涵义是指系统结构的总体性状况。现代国家财政制度框架主要由财政政策、财政收入、财政预算、财政支出和财政管理组成，卫生财政制度框架同样由卫生政策、卫生筹资、部门预算、卫生支出和卫生财政管理组成。根据国家卫计委的“三定”方案，国家卫计委财务司主要职责是“承担机关和预算管理单位预决算、财务、资产管理和内部审计工作，拟订药品和医疗器械采购相关规范，提出医疗服务和药品价格政策的建议，指导和监督社会抚养费管理”，并无“卫生财政制度框架”。这意味国家卫生财政制度框架范围内容与优先领域，是个亟需深入研究的基础性议题。

4.卫生政策法规与国家财政政策法规法律

卫生政策法规与法律，尤其是卫生政策目标和基本原则是制度财政学的重要部分。国家总体财政政策法规、政策目标和基本原则决定卫生财政政策法规、政策目标和基本原则。财政部的政策法规、国家财政政策目标和基本原则决定卫生部门政策法规和基本原则。

中国政府的财政政策法规和法律体系框架具有鲜明的中国特色和时代特征。以卫生政策为例，国家卫生政策类型不仅是卫生部制定的政策，更重要的是中共中央、国务院颁布的政策。法规是中国政策法律体系中独特类型之一，主要是指国务院颁布的行政法规，从发布主体、权威性、含金量、法律效力、可操作性和实施的社会效果等角度看，存在清晰和明确层次结构，反映中国国家财政、卫生财政政策法规与基本原则特征[17]。

中国政府总体财政制度以改革开放为历史分界线，分为前后两大历史发展阶段，两个阶段财政制度环境、财政制度框架、财政模式、财政理论基础、财政观和财政政策法规截然不同，清晰反映国家财政制度全面性、系统性、结构性和战略性转型过程和发展方向。1979年以来，国家财政体制发生巨大变化，财政实力逐步壮大，财政支出结构持续优化，财政体制不断健全，财政宏观调控体系日益完善，财政管理的科学化和精细化水平显著提高，对外财经交流合作不断拓展，中国特色财政政策法规法律体系框架基本建立[18]。

卫生财政政策法规、政策目标和基本原则是卫生财政制度重要部分，反映制度特征。

5.国家财政的部门预算体制与卫生部门预算

国家财政预算体制与卫生部门预算是卫生财政制度核心。财政预算是整个财政工作的灵魂和基础，通过财政预算与决算将各项财政工作整合起来。

1949年以来，中国政府实行功能预算体制，为计划经济和社会主义建设奠定基础。改革开放以来，传统功能预算的体制问题日益突出，预算编制范围窄、涵盖范围不完整，预算编制简单、方法不科学，预算编制时间短、程序不规范，预算支出安排粗放、管理不到位，预算管理主体多、财权不统一，财政目标以经济建设为主、公共财政职能较弱。1994年国家实行分税制财政体制改革，加剧和凸显传统预算体制与现代政府职能改革间的矛盾。2000年财政部印发《关于改进2000年中央预算编制的意见》，正式拉开中国部门预算序幕。部门预算是编制政府预算的一种制度和方法，由政府各部门依据国家有关法律、法规及其履行职能需要编制，反映部门所有收入和支出情况的综合财政计划，是政府各部门履行职能和事业发展的物质基础。中央政府部门预算改革、编制方法决定卫生部门预算改革和编制方法[19]。遗憾的是，迄今为止，有关卫生部部本级卫生部门预决算的实证研究成果屈指可数[20]。

全国各级卫生财政部门预算和决算体制是卫生财政制度基础与核心，亟需深入研究。

6.全球卫生财政与中国在全球卫生治理中的角色

全球卫生财政是全球医疗卫生服务卫生财政的基础，是国家卫生外交政策的重要部分，是国内医疗卫生服务体系的国际性延伸和制度化拓展，在卫生财政制度中扮演日益重要角色。长期以来，现代医疗卫生服务基本局限于民族——主权国家地域范围内，是典型的国家内政事务。20世纪70年代以来，伴随世界经济和国际贸易全球化发展，全球卫生服务、全球性与国际性卫生财政和全球卫生治理等问题应运而生，成为世界各国面临的共同挑战[21]。全球卫生财政体系涉及众多的问题，覆盖国家全球医疗卫生服务活动所有领域。

一是中国政府与世界卫生组织(WHO)之间的全面性、专业性交流合作、技术援助和制度性创新，包括世界卫生组织年度规划预算的制定与实施、我国对世界卫生组织正规预算和预算外项目制定与管理、WHO奖学金、WHO合作中心、专家委员会和专家咨询团等财政议题[22]。

二是中国政府的卫生外交政策与领事保护服务活动，充分体现中国政府在国际事务中的角色。伴随中国和平崛起和成为世界第二大经济体，卫生外交与领事保护服务将日趋重要[23]。卫生外交与领事保护服务既包括单边的交流合作，又包括双边和多边的交流合作。

三是中国政府贯彻实施《国际卫生条例》和相关国际医疗卫生政策法规的国家卫生预算经费。1969年世界卫生组织颁布《国际卫生条例》，2005年修订《国际卫生条例》。全球卫生化与卫生全球化背景下，全球和国际卫生政策法规、技术标准数量、投入增加[24]。

四是中国政府与联合国机构、各类国际组织等在医疗卫生服务领域中的政府贷款与交流合作。自1991年始中国政府与世界银行开展卫生合作，项目涵盖口腔卫生、重症监测、妇女健康、盲聋康复、神经科学、医院医疗技术装备、农村卫生与预防医学、妇幼卫生等。国际卫生合作涉及外国政府贷款、项目财务管理、贷款债务管理、财政资金配套和招标采购流程、卫生财政综合管理等诸多卫生财政、预算编制和卫生财务行政管理事宜[25]。

五是中国政府开展的各种卫生援助与卫生发展援助服务，最重要的是中非卫生合作。1963年中国就向非洲阿尔及利亚派出第一支医疗队，50多年共有2.43万名中国医疗队员远涉43个非洲国家和地区，为当地民众提供医疗卫生服务；超过2.7亿人次的非洲患者接受诊治；51名中国医疗人员把宝贵的生命留在他们热爱的非洲大地上[26]。中非卫生合作发展方向是医疗卫生服务体系建设，核心是卫生财政制度建设。中国学者从卫生筹资角度出发，观察、了解非洲国家实现全民健康覆盖进展与面临挑战，对非洲国家筹资水平、筹资来源、经济风险保护水平研究发现，非洲地区各国人均卫生费用平均155.6美元，卫生总费用中24.0%源于外方援助，广义政府卫生支出占卫生总费用比重为51.1%，家庭直接现金支出占卫生总费用比重37.0%；非洲国家卫生筹资水平总体偏低，政府筹资能力不足，依赖外部资金严重，无法有效提供经济风险保护，建立预付制和统筹基金进展缓慢，未来中非可在提升政府筹资能力、制定国家卫生筹资战略方面开展合作[27]。现代卫生财政制度建设是未来中非卫生合作的基础领域与战略重点，地位最为重要。

7.医疗卫生服务财政与卫生财政制度建设战略重点

医疗卫生服务财政是卫生财政制度主体部分，主要由医疗保健、公共卫生财政和长期照顾服务财政三部分组成，覆盖人类全人、全家、全民性、全生命周期身心健康需要。改革开放以前，医疗卫生财政体制范围包括医疗保健与公共卫生两部分，国家承担主要责任。改革开放以来，一方面医疗财政色彩越来越淡，医疗服务市场化明显，个人负担主要费用；另一方面，国家财政对公共卫生服务投入急剧减少，公共卫生服务体系难以发挥预防作用。2003年SARS疫情后，如何从公共财政，尤其是卫生财政角度看待公共卫生成为热点议题。

2000年以来，伴随快速老龄化和老年人照顾问题，国内出现探索性长期护理保险与服务试点，长期照顾服务和长期照顾保险体系研究不断增多。2016年人社部在全国15个城市试点，极大推动中国长期照顾服务和长期照顾保险体系不断发展、完善，丰富卫生财政的内容[28]。

现代卫生保健体系框架范围内容与优先领域决定现代卫生财政体系框架范围内容。

8.医疗救助财政与国家福利财政职能

医疗救助财政是卫生财政制度重要部分，是医疗卫生国家社会救助政策法规，主要回应和解决问题是贫困与健康的关系问题，主要服务对象是贫困人群或临时性贫困人群。因为贫困的重要成因、贫困的结果和贫困的影响均体现为身心健康状态，因果关系清晰明确。从世界社会救助和反贫困经验看，如何为穷人和贫困群体提供医疗健康服务是重要议题[29]。

医疗救助财政与其它医疗卫生服务财政的最大区别是服务性质、责任主体和筹资机制不同。医疗救助的性质是“福利服务”，国家是医疗救助的责任主体，经费主要来源于财政预算资金；其它医疗卫生服务的性质是社会保险，国家、企业和个人是责任主体，筹资渠道多元[30]。

2005年3月国务院办公厅转发民政部、卫生部、劳动保障部、财政部《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见》文件，拉开中国城市医疗救助制度建设历史序幕。经过十多年不懈努力，中国政府已基本建立覆盖城乡和覆盖全民的医疗救助服务体系框架，实现由城市医疗救助向城乡医疗救助、由医疗救助向重特大疾病救助、由贫困人群向普通人群医疗救助、由长期性医疗救助向临时性医疗救助的历史转变，彰显医疗健康服务的公平性。

城乡医疗救助服务体系与医疗救助财政学仍有诸多基本理论政策议题亟需研究，如全国城乡医疗救助财政支出规模、结构与地区差异问题，还有中央与地方财政支出责任划分问题[31]。学者实证研究发现，县级财政筹资责任加重不仅是医疗救助公共财政纵向失衡直接原因，而且加剧省际医疗救助筹资水平的横向不平等。中央转移支付仅在东部和中部地区起到有限“拉平”作用，在西部地区的作用有限，省级政府没有起到应有的均等化作用[32]。

我国目前已经初步建立以基本医疗保险为核心，以补充医疗保险、医疗救助为两翼的多层次医疗保障体系，但多层次医疗保障体系运行依然存在诸多问题，如各层次间衔接不畅等[33]。总之，医疗救助财政制度建设是卫生财政制度建设的重要一环，最能体现政府的责任承担。

9.社会医疗保险财政体系与社会保险基金预算体系

中国社会医疗保险财政体系由公费医疗财政、城镇职工基本医疗保险财政、城镇居民基本医疗保险财政、新型农村合作医疗财政四部分组成，反映四种基本医疗保险。1949年以来，中国政府模仿、参照前苏联的社会保险制度，建立中国特色社会保险体系框架。1966-1976年文化大革命期间，社会保险体系崩溃瓦解，疾病、生育、工伤和养老保险消失。改革开放以来，中国政府恢复重建全民社会医疗保险体系，建立覆盖全民医疗保险网。当前，中国社会医疗保险体系正处于全面性、系统性与结构性转型过程中，统筹城乡社会医疗保险，尤其是城镇职工基本医疗保险财政与城镇居民基本医疗保险财政并轨合一过程基本完成，正处于由社会医疗保险向社会健康保险转型过程中，中国特色现代全民性社会医疗保险体系框架已经形成，中国社会医疗保险体系改革发展趋势清晰明确，即一个全民性医疗保险制度，但因多个社会医疗保险体系存在，将在一定时期内存在多种缴费与报销标准。

伴随卫生财政体制不断发展完善，社会医疗保险体系将恢复其原有筹资功能。在全民医疗保险制度框架下最终实现由“卫生财政预算拨款为主，社会医疗保险筹资为辅”卫生筹资模式，向“社会医疗保险筹资为主，财政卫生事业经费预算为辅”模式的战略转型。既能体现国家健康照顾责任的承担，又有助于确立现代卫生财政医疗保险筹资主导模式，还有助于发挥社会保险防范风险的作用，真正实现预防为主和健康促进，构建和谐医患关系。

2009年国务院决定在全国人力资源与社会保障部门内试编社会保险基金预算，卫生财政与卫生财政预算体系建设进入崭新历史发展阶段，卫生财政制度框架基本形成。

10.医疗健康服务价格理论政策与医疗健康服务定价机制

医疗健康服务价格理论与政策是国家财政，尤其是卫生财政研究的基础与核心议题之一。医药卫生服务价格理论与政策研究范围广泛、内容繁多，涉及整个医疗卫生服务体系所有相关研究议题，是卫生财政学研究的战略重点和优先领域之一，基础性地位显著。医药卫生服务要素价格理论、政策是卫生财政学与卫生经济学间最大、本质差别之一[34]。

经济学与卫生经济学看来，价格是典型的市场经济现象，反映物品与服务的供求关系；财政学与卫生财政学看来，医药卫生服务价格并非是纯粹和典型的市场经济现象。医药卫生服务“社会福利”的本质属性，医药卫生服务高度的正外部性，医药卫生服务是人类客观性与普遍性需要，医药卫生服务价格主要由政府决定是卫生政策的主导模式[35]。医药卫生服务价格理论与政策研究议题广泛，包括价格形成机制与作用、价格改革与发展、价格管理、价格监测与分析、成本调查和成本监审、药品价格、卫生服务价格和政策法规等。

医药卫生服务体系价格研究议题可以分为若干更具体的研究领域和研究类型。一是医药卫生服务价格理论研究，包括财政哲学与医学哲学、基础理论与理论基础议题[36]。二是医药卫生服务价格政策研究，含医疗服务价格、公共卫生服务和药品器械价格[37]。三是医药卫生服务某个具体项目或某个药品价格研究，如基本药物目录的政府定价[38]。四是医药卫生服务中各类成本、投入、产出，尤其是价格——效益和服务效果研究[39]。五是医药卫生服务价格的影响因素、价格波动原因、各类服务价格模式优劣的比较研究。六是医药卫生服务价格行政管理、监督监察、宏观调控和财政价格补贴、政策措施等。

医药卫生服务价格理论与政策是个亟待研究的领域，直接影响医疗卫生服务效果。

11.卫生财政理论与中国特色公共财政理论

卫生财政学理论研究的重要意义主要在于，通过特殊性和行业性卫生财政制度理论研究活动，验证、检验现代公共财政制度发展的普遍性和客观性规律，丰富发展既有的公共财政理论，同时运用财政一般理论和基础理论指导理论卫生财政研究，总结概括新型卫生财政理论[40]。毫无疑问，理论财政学的研究状况、理论质量决定理论卫生财政学的研究状况、理论质量。

卫生财政体系在国家经济社会发展进程，尤其是宏观财政制度中所处地位、扮演角色、发挥作用、社会影响是理论财政学研究的基础性和战略性议题，直接反映卫生政策和医疗卫生服务在国家发展中所处地位与扮演角色，间接反映健康现代化程度与国民健康福利水平。1949年以来，国家实施新法接生、建立城乡医疗卫生服务体系、广泛开展爱国卫生运动、加大对医疗卫生财政投入等政策措施，卫生工作取得显著成就。中国政府用较少卫生财政经费，解决了世界上人口最多国家的健康问题，创造举世闻名政治化和群众性爱国卫生运动模式，医疗卫生事业在社会主义新中国建设中地位重要[41]。

1997年《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》，首次明确将卫生事业性质由单一“福利”性质，转变为“政府实行一定福利政策的社会公益事业”，国家财政对卫生事业的投入大幅减少和急剧降低，卫生财政体系发展处于最困难的谷底，疾病负担性质由“社会问题”蜕变为“个人麻烦”[42]。2003年SARS疫情之后，国家加大公共卫生财政制度建设，恢复和加强疾病预防控制体系。目前，国人身心健康成为最重要基本需要，卫生服务在国家发展中的地位亟需提高。医疗卫生服务性质、地位、功能、角色、作用、影响等是卫生财政理论研究核心。

卫生财政理论政策和实务研究基本类型多样。一是不同学科专业视角研究，如政治学、经济学、社会学、心理学视角的卫生财政研究。二是各种亚类型的理论研究，如意大利财政学派理论遗产之一的财政错觉(fiscal illusion)理论及相关财政实践[43]。三是各类应用性和政策性研究，主要关注卫生财政现实和主要问题，如医院如何筹资[44]。四是行动研究，主要特点是将理论研究、政策研究、学科专业研究和政策倡导有机结合起来。五是纵向历史研究，包括卫生财政思想史、理论、服务、专题和制度史等，如中国学者从财政与国家治理的关系角度，将近代西方财政学发展划分为三个100年左右时期,分别是官房学时代、政治经济学时代和经济学时代，财政制度变迁轨迹清晰[45]。六是横向比较研究，比较研究是一种较高形式研究，起点高、要求高，研究发现更深刻[46]。七是结合前述研究方式优点的综合性研究，综合性主要体现为理论、视角和方法的多样性。

卫生管理财政与卫生财政管理学是较重要的领域。从医疗卫生服务形态角度看，医疗卫生服务活动可以简化为两大类服务，一是直接性服务(包括预防、医疗、康复到临终关怀的所有服务)，二是间接性服务(宏观层面的政策法规、医学教育，生命科学与生物医学基础研究，医疗健康宣传教育，卫生行政管理及中观层面医疗卫生机构财政管理)。各类医疗卫生机构是卫生财政预算执行单位，医疗卫生机构的卫生财政预算与预算执行，尤其是筹资模式、支付方式和预算管理最为重要。直接性医疗卫生服务是直观可见、表面现实、直接接触服务对象的专业化服务，间接医疗卫生服务是非直观可见、隐蔽在服务背后、不直接接触服务对象的行政性活动。现代社会生活中，尤其是专业化与个性化医疗卫生服务体系，国家各级卫生行政官僚科层体系和间接性行政管理发挥越来越大作用，这是卫生财政管理重要的原因所在。

国家卫生财政管理领域范围广泛、内容繁多，覆盖医疗卫生财政制度建设所有范围，主要是区域卫生规划和卫生规划财政、卫生财政预算与决算、卫生财政支出、卫生财政补偿方式、卫生财政支付方式、卫生财政管理体制、卫生财政监督、卫生财政审计、卫生财政绩效评估、卫生财政预算管理和卫生财务管理、卫生财会核算体系与卫生财务统计指标体系建设以及卫生财政规划、预算、执行、支出、管理、监督、审计和绩效结果评估全过程管理等。

12.区域卫生规划和国家卫生规划财政

区域卫生规划和国家卫生规划财政是卫生财政管理的首要组成部分。1949年以来，中国计划经济体制与高度中央集权历史遗产是制定国民经济与社会发展规划。改革开放以来，区域卫生规划和国家卫生发展规划增多，在制度建设中发挥越来越大作用。虽然区域卫生规划和国家卫生发展规划不涉及财政预算和决算，但是指明卫生财政发展重点。卫生部“健康中国2020年”战略规划与“健康中国”国家发展战略规划是典型。更重要的是，由于中国实行年度预算，长期匮乏财政预算规划理念，导致预算功能单一[47]。

13.卫生财政管理体制与国家财政行政管理体制

国务院和各级地方政府卫生财政管理体制是卫生财政制度建设与财政行政管理重点。目前，中央政府设置国家卫生与计生委员会，省级、市级、县级政府设置相应级别委员会。目前，国家卫计委财务司机构设置主要是综合处(扶贫办)、财务管理处、预算管理处、价格与资产处、内部审计与绩效评价处、机关财务处六个处，主要负责国家卫计委部门预决算。

从国家横向财政关系和政府间横向财政关系角度看，国家与地方政府卫计委权限较小。表现为国务院多个职能部委涉及医疗卫生服务，社会医疗保险基金由人社部掌握、医疗卫生服务价格决定权由国家发改委掌握，卫生财政管理体制呈现多头分割管理状况。这种四分五裂和条块分割的卫生财政管理体制带来的最大问题是卫生资源分散，无法发挥卫生财政资源的宏观管理和宏观调控作用，难以实现社会医疗保险基金的风险防范和补偿作用[48]。

14.卫生监督财政与卫生财政监督

卫生监督财政与卫生财政监督是卫生财政过程重要环节，是卫生财政制度重要部分。按照国务院三定方案，国家卫计委综合监督局主要职责是承担公共卫生、医疗卫生、计划生育综合监督，按照职责分工承担职业卫生、放射卫生、环境卫生、学校卫生和计划生育的监督管理，组织开展公共场所、饮用水安全、传染病防治监督检查，整顿和规范医疗服务市场，组织查处违法行为，督办重大医疗卫生违法案件，指导规范综合监督执法行为。

15.卫生财政审计与国家财政审计

国家财政审计和卫生财政审计是现代财政制度组成部分，是最有效的财政监督方式。财政审计是财政分配全过程的一个环节。财政分配是一个系统工程,是具有内在规律的一个完整过程，其客观内容应该包括概算、预算编制与审批、组织收入、安排支出、争取平衡、决算编制与审批、财政事前事中事后监督、财政审计，各个环节缺一不可。财政监督和财政审计是具有不同形式、不同角度、不同内容和不同效果的两种监督活动[49]。

16.卫生财政绩效评估和医疗卫生服务项目社会影响评估

卫生财政绩效评估和医疗卫生服务项目社会影响评估是卫生财政制度建设的新成分。中国政府财政绩效评估源于欧美的绩效预算，财政资金绩效评估是绩效预算的必然结果[50]。目前，全国各地和各行业的绩效评估方兴未艾，蓬勃发展，医疗卫生服务领域同样如此[51]。但是，财政项目经济效率、经济绩效评估与公共财政公平价值观、社会福利目标相冲突[52]。

17.卫生财政预算管理与国家预算管理体制

卫生财政预算管理尤其是卫生财务管理，是卫生财政行政管理和制度建设基础部分。改革开放以来，中国财政资本管理与财政财务管理经历三个阶段，反映财政制度发展方向。1988年前是传统财务管理阶段，主要特点是国有资本管理寓于财务管理之中，属宏观财务管理模式；1988年起是财政国有资本与财政财务管理分开管理阶段；目前是国有企业国有资本与财务统一管理阶段，财务核算与会计报表是财政财务管理的主要内容和主要手段[53]。

18.卫生财会核算体系与卫生财务统计指标体系建设

卫生财会核算体系与卫生财务统计指标体系建设是卫生财政制度的基础结构部分,是政府收支分类科目在医疗卫生服务领域的具体体现，是国家财政经济活动的基础部分。1949年以来，中国政府建立与功能预算相匹配的政府收支分类科目，发挥财政应有的作用。2007年，为适应公共财政制度建设需要，财政部对政府收支分类科目进行大幅度修改调整，以建立以政府收入分类、支出功能体系和支出经济体系为主要内容的政府收入分类体系[54]。

目前，卫计委部门预、决算编制过程中面临主要问题之一是预算收支分类科目设置不科学。按照政府收支分类改革方案，国家财政预算和决算科目分为类、款、项三级。类对应的基本是政府不同职能部门，如外交类、教育类、医疗卫生与计划生育类。款对应的基本是各职能部门更为具体的工作，如医疗卫生与计划生育(类)医疗卫生与计划生育管理事务(款)。项对应的是最基本和无法再细分的工作范围和职能任务，如医疗卫生与计划生育(类)医疗卫生与计划生育管理事务(款)一般行政事务(类)。类、款、项的选择与概念界定至关重要。

19.卫生财政全过程管理与公共财政过程管理

卫生财政全过程管理是卫生财政现代化重要内容和标志。卫生财政过程包括财政规划、预算、执行、支出、管理、监督、审计和绩效结果评估各个环节与主要过程，反映国家权力与财政权力的生成、演变、发展和实施[55]。

20.医疗卫生机构财政预决算管理与全面预算管理发展方向

各级各类医疗卫生机构财政预决算管理是卫生财政机构管理的主要类型，数量最多。

各级各类医疗卫生机构既是国家财政预决算最基本的实施执行单位，又是检验和研究国家财政预决算体系，尤其是政府收支分类政策与指标体系是否科学合理的最基层单位。卫生系统财政预算项目支出普遍具有专项性、独立性、完整性和专业性特征,造成项目资金量大、结余高、预算执行情况不佳问题。研究发现，北京市某区卫生系统项目支出预算执行率偏低等主要问题表现在分解年度预算与实际执行不同步、不均衡，项目执行不够严格、规范以及政府采购项目资金执行率低；原因主要是预算管理体制不完善、主管部门监管力度不够及基层预算单位对项目预算执行认识不足、财务管理水平低；建议完善预算编制技术与财政支付系统、保障预算单位的执行率，区财政局、主管部门、基层单位共同构建预算绩效指标体系的同时要设计和搭建项目管理预算执行平台以便于预算管理需要，系统内各行政事业单位财务人员更要树立全面预算观念、引入管理会计的思想方法，要提高卫生财政预算资金的运行效率和使用效率[56]。

21.文化财政学与建构中国特色现代财政文化

文化财政学既是最务虚和看不见、摸不着的领域，又是最重要和最基础研究类型。财政制度与财政政策分为两大类型，一是看得见的制度与政策，二是看不见的价值观和文化。

长期以来，人们普遍关注“有形”的财政制度与政策，却普遍忽视“无形和看不见”的价值观。笔者所说文化财政学泛指从狭义文化角度观察、描述、分析、理解和解释财政的各类活动，研究对象是特定文化处境中的财政制度，而非人们通常所理解的文化财政体制、政策[57]。文化财政学不同于财政文化学，财政文化学是从财政角度研究财政活动蕴涵的财政文化因素。

文化财政学的研究议题主要有三种类型，反映文化对财政制度与政策的深刻影响。

一是社会主流价值观，如国家主导的财政观、财政制度的价值基础、财政政策的价值目标等，这类价值观研究即是文化财政学和卫生财政学研究最重要议题[58]。一般来说，主流社会价值观、主导价值目标、财政观、财政制度价值基础与财政政策的价值目标，通常部分体现在当时流行和主导财政理论之中，亟需深入研究和细致价值观分析[59]。

二是相对比较容易观察、测量、研究的财政文化与卫生财政文化传统习俗等“外显性”文化。这种文化某种意义上是一种系统和行业性文化，属于广义财政制度文化中的亚文化类型。

三是财政部门和卫生部门固有的部门化思维与思维定势，如卫生系统思维模式和思维定势。由于中国社会的条块分隔，由于政府和社会透明度相对较低，由于社会组织、政府部门社会性和公共性较弱等原因，部门化思维模式与思维定势在中国社会生活中表现的尤为显著突出。这种部门化思维与思维定势在行政协调、跨部门合作、部门博弈和比较研究中最为典型[60]。更重要的是，文化财政学的研究对象是国家财政行为、组织财政行为和公民个人财税行为，目的是通过外显性、外在化、客观性、有意识或是无意识的行为活动来深度探究财政文化。

2004年南加州大学McCaffery与密歇根大学Slemrod首次提出行为财政学(Behavioral Public Finance)概念，他们多次召集国际上顶尖财税专家讨论行为财政学问题，会议论文集《行为财政学》于2006年出版，标志着行为财政学正式确立。行为财政学是行为经济学与财政学结合的产物，它借助行为经济学基本理论和分析方法对传统财政学进行修正、补充和完善，使财政学更接近现实、更富解释力[61]。文化财政学主要研究对象是财政观的变迁，核心是财政制度背后隐藏的财政价值观，行为财政学为文化财政学研究提供科学实用和简便易行的实证研究途径方法奠定坚实基础。

四、“健康中国”国家发展战略奠定卫生财政学研究方向

2010年既是中国成为世界第二大经济体，又是中国社会福利与社会政策元年，标志中国社会福利与社会立法时代来临，全民身心健康福祉成为国家发展战略和政府社会政策目标[62]。

医疗卫生政策是现代社会政策框架的基础与核心部分，处于人类需要体系最基础和最高层次上，现代社会福利财政学和卫生财政学应运而生，主要研究国家社会在健康需要满足中的功能角色。中国医药卫生体制改革实质是建立中国卫生财政制度，关键是国家承担健康照顾主体责任。中外医疗卫生服务体系发展历史规律说明，预防疾病和追求身心健康是现代公民的基本需要。现代社会生活处境下个人和家庭无法承担日益昂贵的疾病负担，国家是健康照顾责任主体。现代国家体现健康照顾主体责任的基本方式是建立卫生财政制度，满足公民身心健康需要。现代社会处境下，国家体现健康照顾主体责任的主要方式是卫生筹资渠道和范围财政预算化，因为卫生财政制度最能体现健康公平、机会公平和社会公平价值观，最能体现国家责任承担。

比较而言，无论是外交财政和国防财政，还是教育财政和住房财政，卫生财政学最具挑战性。卫生保健体系是现代社会最复杂体系，卫生财政学是观察国家财政制度的最佳角度。卫生财政既能反映现代财政制度的普遍性与普遍规律，又能反映医疗卫生财政制度的特殊性。

研究发现，卫生财政制度建设的重点和难点在两头，一头是国家宏观财政制度，一头是微观的医疗卫生机构。国家宏观财政制度框架设计质量决定医疗卫生机构财政预算执行质量。改革开放以来，中国特色财政制度框架建设和医药卫生体制改革经验教训共同说明价值观是现代社会制度建设灵魂，制度建设价值观、价值目标和价值基础的质量决定制度质量[63]。说明现代社会制度框架设计和国家财政制度发展战略规划的重要性，高瞻远瞩才能统筹规划。说明基础理论与核心概念关键性作用，如由传统财政概念，到公共财政和民生财政概念[64]。说明国家职能定位和财政职能定位是现代社会与国家建设最为关键的问题，反映政府职能定位。

学者研究发现，50年代初从前苏联引入的主要是“使命观”“作用观”的“财政职能论”。经过数十年发展演变，70年代末转到“客观功能观”上来。到了90年代，借鉴西方理论基础上，我国财政理论界呈现出日益强烈转向“职责观”“任务观”的趋势[65]。说明中国财政职能由政治功能、经济功能开始向社会福利功能、社会公共文化功能升级趋势。现代财政制度是国家最基础、最重要和最关键的职能，财政职能等于真实的国家职能。

中国特色现代财政制度框架建设的战略重点和优先领域是社会福利财政，社会福利财政体系建设的战略重点和优先领域是卫生财政，“健康中国”国家发展战略为卫生财政学指明方向，清晰描绘中国特色卫生财政制度建设“时间表与路线图”，明确界定卫生财政学研究议题。现代财政制度框架主要由国际福利财政、公共福利财政、社会福利财政和应急预防性财政四部分组成。公共福利财政主要由外交财政和国防财政、环境保护财政、基础设施建设与道路桥梁等纯粹公共品财政组成。社会福利财政主要由卫生财政、教育财政、住房财政、社会保险与社会救助财政、福利服务财政五部分组成。应急预防性财政主要由突发公共事件财政等组成。显然，公共福利财政对应的是公共政策与公共服务，社会福利财政对应的是社会政策与社会服务，凸显现代政府职能和财政职能的层次结构，反映国家政治现代化程度与水平。目前，无论从什么角度看，社会政策、社会福利财政与社会服务体系都是全面建成小康社会的战略重点与优先领域，其中医疗卫生服务和卫生财政体制建设又是重中之重，小康不小康关键看健康。如何“把人民健康放在优先发展战略地位，努力全方位全周期保障人民健康”，这既是全面建成小康社会的战略重点，又是国家财政制度建设的战略重点，还是深化医药卫生体制改革的战略重点，更是促进全人类健康与福祉构建人类命运共同体的战略重点[66]。这种宏观制度背景下，笔者从卫生财政学视角，首次从处境财政学、制度财政学、财政预算学、管理财政学、理论财政学和文化财政学等领域，列举21类卫生财政学研究议题清单。简言之，“健康中国”国家发展战略奠定中国特色现代卫生财政制度建设与卫生财政学研究方向。

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“HealthyChina”NationalDevelopmentStrategyandResearchIssueofHealthFiscalogy

LIU Ji-tong Wu Ming
(PekingUniversity,Beijing100191)

The Fifth Plenary Session of the 18th Central Committee of the Communist Party of China has proposed “to promote the construction of healthy China” clearly. The core issues about who construct, who are the liability subject, how to construct, what is the main approach, when can they be completed and what resources can be relied on come up accordingly. Based on health fiscalogy, welfare fiscalogy, fiscal politics and social welfare theories, this paper lists 21 categories of research issues including national fiscal institutional framework, health fiscal institutional framework, health fiscal value and theoretical basis, health policy and law, from a multi-dimension perspective on institutional fiscalogy, fiscal budgeting management, theoretic fiscalogy and so on. It also defines the research sphere and the content of health fiscalogy, and the list of the priority areas of research issues, discussing the connotation and extension of each genre of research issues on health fiscalogy systematically, delineating theoretical policies and implication of health services about research issues on modern health fiscalogy with Chinese characteristics, in order to establish modern health finance, welfare finance institutional foundation for healthy China, welfare China, Chinese dream and building a well-off society.

healthy China; health fiscalogy, welfare fiscalogy, fiscal politics, health care responsibility

10.16546/j.cnki.cn43-1510/f.2017.05.001

R197.1

A

2095-1361(2017)05-0005-15

2017-09-02

国家社会科学基金重点项目“中国特色现代社会福利体系建构研究”(项目编号：15ASH008)

刘继同(1961- )，男，山东乳山人，北京大学卫生政策与管理系教授，博士研究生导师，研究方向：社会福利政策与理论、卫生财政学与福利财政学

吴明(1961- )，女，北京人，北京大学卫生政策与管理系主任，教授，博士研究生导师，研究方向：卫生政治学与卫生经济学(通讯作者)

(编辑：余华；校对：周亮)