单核细胞HLA-DR和血乳酸在脓毒症新生儿的表达及预后关系

颜海峰 霍开明

单核细胞HLA-DR和血乳酸在脓毒症新生儿的表达及预后关系

颜海峰 霍开明

目的观察脓毒症新生儿单核细胞HLA-DR和血乳酸水平的表达变化及其与脓毒症患儿预后的相关性。方法选取脓毒症新生儿62例（脓毒症组），根据住院治疗期间是否死亡，又分为存活亚组40例和死亡亚组22例；同时选取健康新生儿50例作为对照组，检测各组治疗前后HLA-DR表达率和血乳酸水平，采用ROC曲线分析HLA-DR表达率、血乳酸水平对脓毒症的诊断价值，并分析其及与预后的关系。结果治疗前脓毒症组患儿HLA-DR表达率明显低于对照组，血乳酸水平明显高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。治疗24h后脓毒症组患儿HLA-DR表达率明显高于治疗前，血乳酸水平明显低于治疗前，治疗前后比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。死亡亚组脓毒症患儿HLA-DR表达率明显低于存活亚组，血乳酸水平明显高于存活亚组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。HLA-DR表达率与血乳酸水平呈负相关（r=-8.41，P＜0.05）。HLA-DR表达率和血乳酸预测脓毒症的AUC分别为0.904（95%CI：0.821～0.998）、0.748（95%CI：0.625～0.903）。多因素logistic回归分析显示△HLA-DR下降，△血乳酸升高是脓毒症患儿预后不良的独立危险因素（OR=2.204和2.306，均P＜0.05）。结论脓毒症患儿HLA-DR表达率明显下降，血乳酸水平明显升高；两者联合检测可以提高诊断脓毒症的灵敏度；两者与脓毒症预后密切相关，可用来预测患儿预后情况。

脓毒症HLA-DR血乳酸新生儿

由于新生儿抵抗力差，组织器官发育不全，容易被细菌、病毒等感染，新生儿脓毒症病情发展迅速，治疗不及时或者治疗效果不理想情况下会引发较高的病死率[1]。大量研究显示，将早期病情程度评估举措应用于脓毒症患者治疗中，采取积极的干预方案，不仅可推动预后效果的提升，而且也能够显著降低病死率[2-3]。乳酸的产生为细胞无氧糖酵解，与组织氧合代谢状态具有紧密联系，同时研究表明动脉血乳酸水平与感染性休克患者病死率密切相关[4]。临床实践证实ICU患者的基础及24h血乳酸水平与预后效果之间存在重要联系，在乳酸清除增加情况下，器官功能会显著改善并提升存活率[5]。CD14+单核细胞HLA-DR表达率是一种细菌感染指标，在脓毒症中应用广泛。HLA-DR表达率≤30%是判断重症脓毒症的重要指标，同时HLA-DR表达率降低，表明患者机体处于免疫抑制状态，感染加重的概率显著增加[6]。本研究对脓毒症新生儿的HLA-DR、血乳酸水平进行检测，并分析其与脓毒症患儿预后的相关性。

1 对象和方法

1.1 对象选取2013年2月至2016年10月本院新生儿重症监护室接受治疗的脓毒症新生儿62例（脓毒症组）。均符合2003年中华医学会儿科学会新生儿组制定的脓毒症的诊断标准：（1）炎性反应的体征与症状；（2）感染伴有发热或低温（直肠温度＞38.5℃或＜35℃）；（3）非低体温时心动过速；（4）意识变化、低氧血症、高乳酸血症以及跳跃的脉搏4项中至少1项符合。出生时间1～28（10.31±2.05）d，体重1 250～4 100（2 729.23±421.63）g。脓毒症组根据住院治疗期间是否死亡，又分为存活亚组40例和死亡亚组22例。另选取同一时期在本院出生的健康新生儿50例作为对照组，出生时间3～20（10.22±2.16）d，体重1 200～4 000（2 803.16±418.03）g。脓毒症组和对照组出生时间和体重比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准和所有入选对象监护人知情同意。

1.2 HLA-DR、血乳酸检测方法脓毒症组患儿在治疗前和治疗24h后采集桡动脉血0.5ml，采用GEM Premier 3000血气分析仪（美国GEM集团公司）检测动脉血乳酸水平，全血乳酸检测试剂盒由美国DSL公司提供，严格按照说明书进行操作。另取静脉血2ml，分别加入含有CD14/HLA-DR，CD14/IgG 2a的试管中，反应15min后溶血10min，1 200r/min离心5min，去除上清液，用300μl PBS重悬后上机。每管收集10 000个细胞，把CD14/HLA-DR的百分率作为HLA-DR的表达率，并进行详细记录。

1.3 统计学处理采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。采用ROC曲线分析HLA-DR表达率、血乳酸水平对脓毒症的诊断价值。采用Person相关分析脓毒症患儿HLA-DR表达率与血乳酸水平的相关性。采用多因素logistic回归分析脓毒症患儿预后的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脓毒症组和对照组HLA-DR表达率和血乳酸水平比较治疗前脓毒症组患儿HLA-DR表达率明显低于对照组，血乳酸水平明显高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（t=9.26和14.28，均P＜0.05）。治疗24h后脓毒症组患儿HLA-DR表达率明显高于治疗前，血乳酸水平明显低于治疗前，治疗前后比较差异均有统计学意义（t=15.71和47.32，均P＜0.05），见表1。

表1 脓毒症组和对照组HLA-DR表达率和血乳酸水平比较

2.2 存活亚组和死亡亚组脓毒症患儿HLA-DR表达率和血乳酸水平比较死亡亚组脓毒症患儿HLA-DR表达率明显低于存活亚组，血乳酸水平明显高于存活亚组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 存活亚组和死亡亚组脓毒症患儿HLA-DR表达率和血乳酸水平比较

2.3 ROC曲线分析HLA-DR表达率、血乳酸水平对脓毒症的诊断价值绘制HLA-DR表达率、血乳酸水平诊断脓毒症的ROC曲线（图1），HLA-DR表达率界值取30%，血乳酸界值取5mmol/L，结果显示HLA-DR表达率的AUC＞血乳酸水平的AUC，灵敏度更高，见表3。

2.4 脓毒症患儿HLA-DR表达率与血乳酸水平相关性分析血乳酸水平与HLA-DR表达率水平呈负相关（r=-8.41，P＜0.01）。

2.5 logistic回归分析脓毒症患儿预后的影响因素以预后不良为应变量，以年龄、性别、WBC、C反应蛋白（CRP）、HLA-DR表达率的动态变化（△HLA-DR）、血乳酸水平的动态变化（△血乳酸）为自变量进行多因素logistic回归分析，结果显示△HLA-DR下降，△血乳酸升高是脓毒症预后不良的独立危险因素（OR=2.204和2.306，均P＜0.05），见表4。

图1 HLA-DR表达率、血乳酸水平诊断脓毒症的ROC曲线

表3 HLA-DR表达率、血乳酸预测脓毒症的AUC、灵敏度、特异度比较

表4 logistic回归分析脓毒症患儿预后的影响因素

3 讨论

新生儿脓毒症是儿科常见的感染性疾病，病情发展迅速，病死率高，早期无明显的临床特征，容易出现误诊[7]。对脓毒症患者，早期诊断以及尽早的治疗是关键，可显著提升预后效果并降低病死率。目前，临床评估脓毒症患者病情程度和预后效果的指标较多，其中最常见的为CPR、IL-6等，但以上指标对于患者预后评估不尽理想。血培养是临床上诊断脓毒症的“金标准”，然而该法耗时、耗力，对新生儿脓毒症的早期诊断较为困难。随着临床研究的不断深入，有学者提出HLA-DR和血乳酸水平可以作为重症感染诊断以及预测预后的有效指标，但目前对HLA-DR表达水平和血乳酸水平同脓毒症患者的预后生存关系的报道较少[8-10]。

单核细胞表面的HLA-DR为单核细胞膜表面的一种分子，与抗原提呈细胞至T淋巴细胞的免疫过程密切相关，其表达率的降低提示免疫抑制。目前人们对于脓毒症的研究主要是促炎因子，认为免疫功能失调与HLA-DR及共刺激分子CD80/86下调、抗原递呈功能降低密切相关，CD14+单核细胞中HLA-DR表达率可以作为免疫抑制状态评估的重要指标[11]。健康人群或者存在轻微感染程度患者的HLA-DR表达率在90%以上，在感染程度提升的情况下，其HLA-DR表达率也会随之下降，表明此时免疫抑制程度呈现出了加重趋势。当HLA-DR表达率低于30%，提示重度脓毒症合并多器官功能障碍综合征，或者为全身炎症反应综合征现象，预后多数不良。本研究结果表明，治疗前脓毒症组患儿HLA-DR表达率明显低于对照组，治疗后24h脓毒症组患儿HLA-DR表达率明显高于治疗前，而死亡亚组脓毒症患儿HLA-DR表达率明显低于存活亚组，ROC曲线结果显示HLA-DR表达率对于脓毒症诊断的灵敏度和特异度均较高，这些都提示HLA-DR表达率可评估脓毒症的严重程度，对预后意义重大。

乳酸作为缺氧状态中细胞代谢的产物，骨骼及肌肉等是其主要存在部位，乳酸由肝细胞进行代谢同时由肾脏排泄。人体血液乳酸水平应＜2mmol/L，如果多于此标准值，则肝脏不能彻底清除掉。研究表明，当脓毒症患者的血乳酸水平＞4mmol/L时，病死率明显增加[12]，因此血乳酸水平可看作是脓毒症患者严重程度和预后的重要指标[13]。感染性休克患者，组织器官低血流量灌注和细胞缺氧，无氧糖酵解加速，乳酸生成增加，同时肝脏不能彻底地清除乳酸，从而导致血乳酸含量增加，引发高乳酸血症。徐向东等[14]研究显示，严重感染性休克患者存活组同死亡组患者的初始血乳酸水平比较差异无统计学意义，但存活组6h血乳酸清除率同死亡组相比更高。本研究结果显示，与对照组相比，脓毒症患儿血乳酸水平更高，治疗后患儿血乳酸水平下降，而死亡亚组患儿血乳酸水平显著高于存活亚组，这表明血乳酸水平可评估脓毒症患者的预后。

陈冬萍等[15]分析了单核细胞HLA-DR表达率动态变化与脓毒症预后的关系，结果显示HLA-DR表达率动态下降的患者预后不良。明华等[16]研究发现，早期乳酸清除率可作为判断外科休克患者预后的一个指标。本研究多因素logistic回归分析结果显示△HLA-DR下降，△血乳酸升高是脓毒症预后不良的独立危险因素，有望作为判断患者预后的指标。

综上所述，HLA-DR表达率和血乳酸水平应用可提高新生儿脓毒症诊断的灵敏度，在评价病情严重程度、预测转归方面上具有良好的应用价值。

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Expression of HLA-DR and blood lactic acid level in neonatal sepsis and their relation to prognosis of patients

YAN Haifeng，HUO Kaiming.

Department of Pediatrics,the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570311,China

Objective To investigate the expression of HLA-DR and blood lactic acid level in neonatal sepsis and their relation to prognosis of patients.MethodsSixty two neonatal patients with sepsis(sepsis group)admitted from February 2013 to December 2016 and 50 normal newborns(control group)were enrolled in the study.Among 62 patients,22 died(fatal group)during the hospitalization and 40survived(survival group).The blood lactic acid levels were measured and the expression of HLA-DR in peripheral mononuclear cells was detected before and after treatment,the ROC curve was applied to evaluate HLA-DR expression and blood lactate level in prognosis of neonatal sepsis.Results In patients with sepsis,the blood lactic acid level was significantly higher and expression of HLA-DR was lower than those of the control group before treatment(bothP＜0.05).The blood lactic acid level was decreased and the HLA-DR expression was increased significantly 24h after the treatment(bothP＜0.05).The blood lactic acid level in fatal group was higher than those in the survival group and the expression rate of HLA-DR was lower than that of survival group(bothP＜0.05).The expression rate of HLA-DR was negatively correlated with blood lactate level(r=-8.41,P＜0.05).The area under ROC curve(AUC)of HLA-DR and blood lactic acid in predicting outcomes of neonatal sepsis was 0.904(95%CI:0.821-0.998)and 0.748(95%CI:0.625-0.903),respectively.Multivariate logistic regression analysis showed that the decreased△HLA-DR,increased the blood lactic acid were the independent risk factors of death in neonatal patients with sepsis(OR=2.204和2.306,bothP＜0.05).Conclusion The expression of HLA-DR is decreased and blood lactate level increased in neonatal patients with sepsis,both of which are closely related to the outcomes of sepsis and might be used for prognosis of patients.

SepsisHLA-DRBlood lactic acid Newborn

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.20.2017-299

570311海口，海南医学院第二附属医院儿科

颜海峰，E-mail：ceiba66@139.com

2017-02-17）

（本文编辑：陈丽）