肢端低度恶性纤维黏液样肉瘤临床病理分析

赵洋

【摘要】 目的：探討发生于肢端的低度恶性纤维黏液样肉瘤的临床病理特征，并进行分析。方法：分析两例肢端低度恶性纤维黏液样肉瘤患者的临床病理资料、病理形态学、组织学特点、大体形态、免疫组化化学染色标记和预后。结果：两例均为女性，年龄分别为36岁和78岁，肿瘤位于右前臂和小腿。肢端低度恶性纤维黏液样肉瘤由梭形细胞构成，纤维间质和黏液区交替分布。肿瘤组织没有坏死现象，肿瘤细胞没有异型性。对以上两病例分别随访12个月和6个月，均未发生复发和转移。结论：肢端低度恶性纤维黏液样肉瘤是一种少见的良性软组织肿瘤，临床病理学特征与其他部位低度恶性纤维黏液样肉瘤无明显差别，具有良性的组织学特点。

【关键词】 低度恶性纤维黏液样肉瘤； 软组织肿瘤； 诊断； 鉴别诊断

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.22.040

低度恶性纤维黏液肉瘤是一种软组织肿瘤，也是一种变型的特殊的纤维肉瘤，属于独立类型[1-3]。由于其温和善良的组织细胞形态学，且存在间质的黏液变性现象，因此医生在对其进行病理诊断时极易误诊为其他类型含有黏液成分的低级别肉瘤或良心肿瘤，其中低度恶性的纤维黏液肉瘤和黏液纤维岗瘤由于发病部位相似且命名相似，极易被混淆[4-10]。因此，本研究通过对于两例肢端低度恶性纤维黏液样肉瘤进行临床病例分析，使对低度恶性纤维黏液样肉瘤有更加充分的认识，从而避免误诊的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 影像资料 病例一：女性，36岁，因发现右前臂肿块1年入院，影像学检查示右上臂内侧肘部下方皮下深层，相当于肌肉的后方可探及一不均质实质肿块，大小约52 mm×16 mm×33 mm，边界清晰尚规则呈梭型。病例二：女性，78岁，因发现右小腿肿块1年入院，影像学示右小腿中下段前缘皮下脂肪层内可见多发结节状软组织肿块影，部分融合、分界不清，周围软组织弥漫性长T1长T2水肿信号，边界欠清晰，后方肌肉及骨组织形态及信号未见明显异常。

1.2 方法 标本经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋切片，皿染色和免疫组织化学染色，光镜观察。免疫组化染色采用SP法，所用抗体vimentin、CK、EMA、S100、desmin及免疫组化试剂盒均购自上海长岛生物技术开发公司。巨检：病例一（见图1A、B）灰红扁平状组织，约5.5 cm×4.5 cm×2 cm大小，切面灰黄，质地较硬。病例二（见图1C、D）术中送检破碎的淡黄脂肪样组织一件，约4 cm×4 cm×2 cm大小，切面灰白色，质嫩。术后送检灰黄碎组织，合计约

7 cm×5 cm×2 cm大小，切面灰白、灰黄色，结节不明显。镜检：肿瘤细胞呈轻～中度丰富细胞的纤维黏液区与束状排列的梭形细胞区交替排列，瘤细胞小呈梭形或星形，胞浆淡嗜酸性，核深染呈多形性，轻～中度异型。可见黏液样区域血管成分增多，血管周围瘤细胞密集，未见核分裂像。免疫组化染色：Vimentin强阳性，CK、EMA、S100和desmin均阴性。病理诊断均为低度恶性纤维黏液样肉瘤。

2 讨论

2.1 临床特征 LGFS是1987年Evans等[1]首先描述并命名了该病以来，陆续有相关病例报道，是近年来提出的一类新的恶性软组织肿瘤，好发于中青年，主要位于四肢远端和躯干的筋膜下，也可见于四肢近端、颈部、肩部、腋窝、肛旁、小肠系膜及大网膜。近年也有报道位于四肢近端、鼻、会阴和椎骨旁[11-16]，主要表现为局部缓慢增大的无痛性肿块，压迫神经时可出现疼痛，肿瘤周界相对较清或不清，常浸润周边软组织，无包膜，切面实性纤维样或黏液样，灰白色或灰黄色，质地软或中等，无出血和坏死[17-18]。

2.2 病理特征 巨检：肿瘤常较大，直径为1～23 cm，平均9.5 cm，边界清楚或不清，可有完整包膜，质地中等或柔软，切面灰白、灰黄色，多有黏液，出血坏死少见。镜检：常表现为胶原样和黏液样区域交替分布（图2A），两种区域之间有移行或过渡现象。瘤细胞呈梭形或短梭形或星形，形态较为一致，核分裂像少见，排列成束状或杂乱排列，常呈旋涡状排列（图2B），间质内血管稀少，呈弧线状或曲线状（图2C），约40%的病例中，散在可见类圆形或不规则的特征性巨菊形团结构（图2D），其中央为玻璃样变性的胶原纤维，外周辐射状环绕圆形或卵圆形细胞，单层或复层排列，本次提供病例均有上述结构。免疫组化：Vimentin呈阳性或强阳性。CD34、CK、desmin、EMA、NSE、和S100均阴性表达。本文两例病理Vimentin强阳性，CK、EMA、S100和desmin均阴性，符合LGFS的免疫组化特点。

2.3 诊断与鉴别诊断 低度恶性纤维黏液样肉瘤好发于身体的躯干和四肢部位，一般发病部位较深。发病年龄跨度很大，但是主要发病于中青年，并且在男性患者中比较多见。低度恶性纤维黏液样肉瘤按发病部位，分为浅度和深度低度恶性纤维黏液样肉瘤，通常认为浅度发病率较高，但是预后也更好。在软组织肿瘤中，对于低度恶性纤维黏液样肉瘤的认识比较晚，直到Evans于1987年才首次报道了两例，并进行了详细描述和命名，然而国外报道文献仍旧较少，国内报道则更为罕见。正是由于对于该疾病的研究较少，了解程度不够，因此对于该疾病的临床诊断存在较大难度，常常有误诊为低级别肉瘤或者软组织其他的良性肿瘤等事件的发生。直到2002年，WHO对软组织肿瘤进行新的分类，并且新版的WHO软组织肿瘤分类为了提高低度恶性纤维黏液样肉瘤的准确诊断，建立了在实用性方面更强的诊断标准，才对该肿瘤的准确诊断有所帮助。标准主要为以下四个要点：（1）瘤细胞的形态温和，核分裂现象罕见；（2）肿瘤波变梭形细胞区和组织黏液结节区交替存在；（3）在肿瘤组织中，可见小动脉血管和弓形小血管，并且伴有血管硬化现象。（4）部分病例在局灶会形成有不良的胶原菊形团，比例大约为占总病例数的40%。endprint

正确认识LGFS的组织学形态，特别是对肿瘤黏液样区和胶原样区交替出现、梭形细胞漩涡状排列及特征性巨菊形团的认识，是诊断LGFS的依据，也是与良性软组织肿瘤相鉴别的关键。新近Panagopou等[6]的研究证实LGDMS存在特异性CREB3L2融合性基因，可通过RT-PCR检测，用于病理的诊断与鉴别诊断，需要与之相鉴别的疾病有：（1）胶原性纤维瘤：良性肿瘤，切除完整后不复发，其肿瘤周界清晰，可有纤维性包膜，瘤体内含大量胶原纤维，细胞密度较低，局部可有黏液样变性，但无黏液与胶原交替分布现象。（2）韧带样型纤维瘤病：中间型肿瘤，其周界不清，无包膜，切除不净常可复发，梭形纤细的瘤细胞常排列成束状或波浪状，细胞间可有多少不等的胶原分布，无黏液与胶原交替分布现象，也无巨菊形团结构，除Actin和Vimentin阳性外，瘤细胞还可表达β-catenin。（3）神经鞘黏液瘤：躯体任何部位的皮肤均可发生周界清晰的良性肿瘤，瘤体呈结节状无包膜，由纤细的纤维组织分割成多个小叶，小叶内细胞可见稀少的星状或梭形细胞，排列呈束状或小叶状，间质黏液样变，瘤体常表达S-100，NSE。（4）结节性筋膜炎：常发生于局部皮下或浅筋膜的良性病变，多为年轻人，增生的细胞排列呈束状或交织状，也可呈S形或C形排列，间质疏松，可黏液样变性，其间可见外渗的红细胞及淋巴细胞，梭形细胞表达Vinmentin、α-SMA、MSA，提示梭形细胞具纤维母细胞和肌纤维母细胞分化[7]。（5）黏液纤维肉瘤：多发生于皮下和中老年群体的恶性肿瘤，瘤体结节状呈胶冻状，间质广泛黏液样变性，可见弧线状的血管，少数呈丛状或分支状，梭形或星状的瘤细胞排列呈束状或杂乱排列，异型性较明显，常可见假脂肪母细胞及核分裂像，多数表达Vimentin，少数表达MSA或α-SMA，提示有肌纤维母细胞分化。

2.4 治疗后预后 LGFS恶性程度较低，局部复发率、转移率和致死率分别为9%、6%、2%，可多年后发生肺转移，应长期随诊[8]。对以上两病例分别随访12、6个月，均未发生复发和转移。

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（收稿日期：2017-07-10） （本文编辑：周亚杰）endprint