子宫非典型息肉样腺肌瘤临床及病理学特点

朱晓娟+程静+赵华

[摘要] 目的 探讨子宫非典型息肉样腺肌瘤（APA）临床病理学特点及鉴别诊断。 方法 收集无锡市妇幼保健院2010年1月—2016年12月诊断的子宫非典型息肉样腺肌瘤4例，分析其临床表现，病理形态学特点及免疫组化结果，并进行文献复习。 结果4例患者年龄33～60岁，中位年龄38岁，临床表现为不规则阴道流血或月经量增多。组织学特点为腺体不同程度增生，腺上皮伴异型，4例均伴鳞状上皮化生，腺体周围为增生的纤维肌瘤样间质细胞。2例行息肉切除或诊刮术，1例行全子宫切除术，1例全子宫双附件切除。3例术后随访6～33个月，均无瘤健在，1例失随访。 结论APA临床少见，病理形态学需与高分化子宫内膜样腺癌鉴别，总体临床预后良好，少数可合并或发展为子宫内膜腺癌，临床应根据年龄及有无生育要求制定治疗方案，均应密切随访。

[关键词] 非典型息肉样腺肌瘤；子宫内膜肿瘤；癌；治疗

[中图分类号] R737 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）08（c）-0036-03

Clinical and Pathological Features of Atypical Polypoid Adenomyoma

ZHU Xiao-juan， CHENG Jing， ZHAO Hua

Department of Pathology， Wuxi Maternal and Infant Healthcare Hospital， Wuxi， Jiangsu Province， 214000 China

[Abstract] Objective To study the clinical pathologicla features and differential diagnosis of atypical polypoid adenomyoma. Methods 4 cases of patients with atypical polypoid adenomyoma diagnosed in our hospital from January 2010 to December 2016 were selected and the clinical manifestations， patholgoical morphological characters and immunohistochemical results were analyzed and the literatures were reviewed. Results Of 4 cases of patients， the age was 33-60 years old and the median age was 38 years old， and the clinial manifestations were the irregular vaginal bleeding or increased menstrual blood volume， the histological characteristics were different degress of gland hyperplasia and glandular epithelium with atypia， 4 cases were with squamous metaplasia and the hyperplastic inomyoma-like mesenchymal cells， 2 cases were with polypectomy or curettage， 1 case was with panhysterectomy， 1 case was with total hysterectomy and bilateral appendectomy， and 3 cases were followed up for 6 months to 33 months， no tumors and 1 case was lost to follow-up. Conclusion The APA in clinic is rare， and pathomorphology needs to be identified from well-differentiated endometrioid adenocarcinoma， and the total clinical prognosis is good， and some can be combined with or developed to the adenocarcinoma of endometrium， and we need to make the treatment plan accoridng to the age and whether they have reproductive requirements or not， and the close follow-up should be conducted.

[Key words] Atypical polypoid adenomyoma； Endometrial neoplasms； Cancer； Treatment

子宮非典型息肉样腺肌瘤（atypical polypoid adenomyoma，APA），是一种少见的子宫息肉样肿瘤，临床常误诊为子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤、宫颈息肉。APA临床多为良性经过，但文献报道部分病例会复发，部分病例可合并或发展为子宫内膜腺癌。该文报道2010年1月—2016年12月在无锡市妇幼保健院病理科诊断的APA4例，旨在提高对其临床病理学特点的认识及鉴别诊断能力，现报道如下。

1 资料与方法endprint

收集无锡市妇幼保健院病理科2010年1月—2016年12月诊断的子宫非典型息肉样腺肌瘤4例，所有标本均用4%甲醛固定，石蜡包埋，4 μm切片，苏木素-伊红（HE ）染色，光镜观察。免疫组化采用EnVision两步法。抗体SMA、Actin、ER、PR等试剂盒均购自福州迈新生物技术开发有限公司。

2 结果

2.1 临床资料

例1：女，35岁，因月经量增多1年就诊，B超示子宫肌瘤，宫腔占位，入院行宫腔镜下息肉切除。宫腔镜：子宫侧壁多枚息肉，大小直径0.5～2 cm。例2：女，33岁，因阴道不规则流血门诊行诊刮术，其余资料不详。例3：女，41岁，因子宫肌瘤入院手术，常规宫腔镜检查发现子宫内膜多枚息肉，大小直径0.5～1.5 cm×1 cm×1 cm，遂行息肉切除。例4：女，60岁，因子宫肌瘤入院行全子宫切除术。

2.2 病理检查

2.2.1 肉眼观察 例4子宫下段见带蒂粘膜下肿瘤，大小3 cm×2 cm×2 cm，脱出宫颈口，肿瘤切面灰白色，略呈编织状，质韧。其余3例均为血块及暗红色膜样碎组织。

2.2.2 镜检 肿瘤由子宫内膜腺体及纤维肌性间质组成，子宫内膜腺体形态不规则且杂乱无章地排列，部分病例腺体稀疏，部分病例腺体拥挤，甚至呈瘤样，类似于复杂型增生，但没有筛状增生，上皮可见乳头状增生。腺上皮复层柱状，伴轻-中度异型，核仁可见。4例均伴鳞状上皮化生，1例为成熟鳞化，3例为桑葚样化生。间质为纤维肌性，排列紊乱，部分病例胞质红染的平滑肌细胞明显，常呈漩涡状围绕在腺体周围。例4肿瘤周围子宫内膜组织伴高分化子宫内膜样腺癌，局灶浸润浅肌层。

2.3 免疫组化结果

1例行免疫组化染色，间质细胞SMA和Actin阳性，腺上皮ER和PR阳性。

2.4 随访资料

例1术后补充全子宫切除术，例4补充双侧附件切除术。例3失随访，其余3例随访6～33个月，均无瘤健在。

3 讨论

APA于1981年由Mazur首先提出并命名，2014版WHO女性生殖器官腫瘤分类将其归为混合性上皮-间叶肿瘤，定义为由纤维肌性间质及其内腺体构成的肿瘤，这些腺体具有细胞学非典型性，结构复杂[1]。目前普遍认为APA的发生与雌激素水平升高相关，部分患者合并子宫肌瘤、肥胖、多囊卵巢综合症，与子宫内膜癌具有相同的危险因素。分子病理研究还发现，部分APA与复杂性不典型子宫内膜增生、子宫内膜腺癌具有相同的基因改变，如MLH-1启动子超甲基化、微卫星不稳定等[2]。临床APA多见于绝经前女性，该文4例患者仅1例为绝经后，中位年龄38岁，与文献相符。患者临床多表现为不规则阴道出血以及不孕症，超声或宫腔镜检查显示息肉或粘膜下肌瘤，通常单发位于子宫下段，但是国内报道的位于子宫体的也不在少数[3-4]。该文1例患者肿瘤位于子宫下段，2例位于宫体，1例部位不详。病理检查大体标本上，肿瘤多呈息肉样突向宫腔，体积较大者似粘膜下肌瘤，切面灰白色，质韧。组织形态学典型的APA纤维肌性间质明显，腺体稀疏且杂乱无章地排列，腺体形态不规则，分枝状，可伴有扩张，局部可见腺体拥挤、成簇排列，上皮通常假复层，细胞轻-中度异型，核仁可见，大多数病例存在特定的组织学特征：桑葚样化生。该文4例3例伴桑葚样化生，1例伴成熟鳞化。部分APA病例中有明显的腺体拥挤现象，腺体间缺乏间质，呈“背靠背”结构，以至于与高分化子宫内膜样腺癌无法区分，Longacre等[5]建议对这类病变采用“有低度恶性潜能的非典型息肉样腺肌瘤”（APA-LMP）的命名，以提示病变有局部侵袭和复发的可能。然而由于在病理实践中不好把握以及会给临床医生带来疑惑，该名称没有得到广泛运用。目前有学者建议将APA中存在典型高分化癌区域的病变诊断为APA内癌变，有利于临床医师制定更佳的诊疗方案[6]。

APA的鉴别诊断主要是子宫内膜癌浸润肌层，因为形态上均为交错排列的平滑肌内见异型腺体，尤其在刮宫标本中组织破碎，APA的息肉样结构不明显，更难鉴别。免疫组化对鉴别诊断帮助不大，间质均SMA和Actin阳性。APA通常见于年轻女性，腺体较稀疏，细胞异型性轻-中度，可见鳞化；子宫内膜癌浸润肌层通常见于老年女性，腺体密集，结构复杂，可呈筛状、实性，细胞异型性明显。APA内纤维肌性间质排列紊乱，而子宫内膜癌浸润肌层中的平滑肌排列有序，无明显增生。

传统上认为APA是一种良性肿瘤，部分有复发的可能。Heatley等[7]对英文文献报道的136例APA进行总结，其复发率为30.1%，部分患者肿瘤持续存在，APA伴发子宫内膜癌的比例为8.8%，包括APA内癌变及APA周围子宫内膜癌。研究还发现，APA患者发生子宫内膜癌的平均风险为8.8%，远高于子宫内膜息肉（0.8%），但低于复杂性不典型子宫内膜增生（45%）。近年来陆续有APA伴发子宫内膜癌以及APA术后进展为子宫内膜癌的报道[8]，这些结果证明至少部分APA是与子宫内膜癌相关的。尽管如此，Longacre[5]报道的 APA-LMP中有4例保守治疗后妊娠，复发和局部侵袭者临床病程进展缓和，未见深肌层浸润的病变，随访所有病例均健在（平均25.2个月），目前尚无因APA直接致死的报道。

因此对希望保留生育能力的年轻女性，可采取单纯肿瘤切除，为了防止复发，彻底肿物切除是必要的。绝经后女性，子宫切除是最佳治疗方案。对于病理形态学复杂者，术后可辅助药物治疗，所有病例均应术后密切随访。

[参考文献]

[1] Kurman RJ， Carcangiu ML， Herrington CS， et a1. WHO classification of tumours of female reproductive organs[M]. 4thed. Lyon： IARC press， 2014：148.endprint

[2] Fukuda M， Sakurai N， Yamamoto Y， et a1. Case of atypicalpolypoid adenomyoma that possibly underwent a serialprogression from endometrial hyperplasia to carcinoma[J]. J Obstet Gynaecol Res，2011，37： 468-471.

[3] 张丽娟， 段爱红， 盛洁. 子宫非典型息肉样腺肌瘤138例临床分析[J].中国微创外科杂志，2016，16（8）： 681-684.

[4] 张小伟，黄必飞， 陈艳，等.子宫非典型息肉样腺肌瘤的临床病理分析[J].浙江医学，2016，38（3）：222-223.

[5] Longacre TA， Chung MH， Rouse RV， et a1. Atypical polypoidadenomyofibromas（atypical polypoid adenomyomas） of theuterus. A clinicopathologic study of 55 cases[J].Am J Surg Pathol，1996，20（1）：1-20.

[6] 王昀，宋欣， 郭超， 等.14例子宮内膜非典型性息肉样腺肌瘤及癌变的临床病理分析[J].中华妇产科杂志，2014，49（9）： 659-663.

[7] Heatley MK.Atypical polypoid adenomyoma： a systematic review ofthe English literature[J].Histopathol，2006，48（5）： 609-610.

[8] Inoue K， Tsubamoto H， Hori M， et a1. A case of endometrioidadenocarcinoma developing 8 years after conservative management foratypical polypoid adenomyoma[J].Gynecol 0ncol Reports，2014，8：21-23.

（收稿日期：2017-05-19）endprint