跟腱断裂保守治疗与手术治疗的效果观察

朱健波　+黄立明　尹金铭

【摘要】 目的：探讨保守与手术两种方式治疗跟腱断裂的效果。方法：对43例新鲜闭合性跟腱离断患者根据患者意愿，分别采用保守治疗（长腿石膏固定3周，膝屈曲60°、踝跖屈20°～30°，3周后改为短腿石膏，踝跖屈20°～30°）与手术治疗（麻醉下跟腱内侧切口，断端采用改良Kessler缝合，术后用短腿石膏踝跖屈20°～30°固定4周），拆除石膏后均指导行康复锻炼。结果：随访6～10个月根据Arner-Lindholm评分标准和踝关节评分（Kofoed评分）标准评价，患者踝关节功能保守治疗与手术治疗效果比较，差异无统计学意义（P>0.0.5）。 结论： 手术与保守治疗急性闭合性跟腱断裂均有其一定的优、缺点，目前仍无法准确判断何种方法更据显著优势。临床上可根据患者的需求或实际情况选择适合个体的治疗方案。

【关键词】 跟腱断裂； 保守治疗； 手术治疗； 改良Kessler缝合

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.26.017 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）26-0034-02

伴随着全民运动的热潮，运动损伤的患者越来越发普遍，其中跟腱断裂尤为常见。跟腱，又称为阿基里斯腱（源于希腊神话中的“阿基里斯之踵”），是位于小腿后側的肌腱。跟腱是人体中最粗壮有力的肌腱。它长约为15 cm，由腓肠肌和比目鱼肌向下融合而成，连接于跟骨后侧。跟腱的主要功能为屈小腿与足跖屈。行走时跟腱所承受的负荷可达体重的3.9倍，跑步时则可达体重的7.7倍。正是由于其负荷大，及其本身解剖特点导致其容易发生断裂损伤。跟腱断裂按受伤的时间分为新鲜断裂伤和陈旧性断裂伤，目前医学上大家比较认同以4周为界限来划分二者。就目前对跟腱损伤的治疗的趋势上，手术治疗较为流行，且缝合方法较多如Bunnell缝合、腓肠肌腱瓣翻转术、改良Kessler 缝合技术、V-Y肌瓣修补术等等。手术治疗可以取得较好的效果，但其存在手术创伤、皮瓣容易发生坏死等严重并发症。保守治疗存在无损伤，减轻患者身心及经济上的负担等明显优势。本文就近年笔者所在科收治的43例跟腱离断患者（其中16例行保守治疗，27例手术治疗，术后皮肤坏死发生感染2例），并随访观察了手术和保守两种治疗方案的各自效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

挑选从2010年2月-2016年1月笔者所在科门诊及住院收治的跟腱断裂患者共43例，其中男29例，女14例；年龄19～56岁，平均36.2岁。所选患者均为新鲜跟腱离断，且有明显的创伤史，无明显开放性创伤，创伤距离治疗时间在3 d内，查体触摸跟腱有明显中断或者空虚感，小腿三头肌的紧张程度试验结果呈阳性，磁共振成像为：跟腱组织增厚，形态变化，伴随跟腱束连续中断，分离，缠结重叠，连续性消失。患者及其家属均知晓手术治疗及保守治疗可能取得的效果、风险及并发症。根据患者的意愿分组，其中拒绝手术治疗的16例患者为保守治疗组，患者平均年龄（36.60±12.40）岁；另27例患者为手术治疗组，患者平均年龄（35.90±9.09）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 保守治疗组采用保守治疗，长腿石膏固定3周，膝屈曲60°、踝跖屈20°～30°，3周后改为短腿石膏，踝跖屈20°～30°。手术治疗组实施手术治疗，采用跟腱内侧切口，采用改良Kessler缝合，术后用短腿石膏踝跖屈20°～30°固定4周，本组病例跟腱断裂均位于跟骨结节以上2～6 cm。其中2例患者出现伤口感染，后二期行扩创并于皮瓣修复后伤口愈合，给予排除不纳入统计。

1.2.2 术后处理方案和康复训练 保守组长腿石膏固定3周，膝屈曲60°、踝跖屈20°～30°，3周后改为短腿石膏，踝跖屈20°～30°。6周后去除石膏固定，并在跟腱靴保护下逐渐下地负重行走。石膏固定期间积极行股四头肌力量训练，防止股四头肌萎缩，完全去除石膏后积极行踝关节屈伸断裂活动。手术组采用改良Kessler缝合离断跟腱断端后，缝合跟腱包膜，再缝合伤口，石膏托固定于小腿的前侧固定踝关节跖屈20°～30°。术后常规应用抗生素预防感染，同时注意避免应用奎诺酮类抗生素。手术结束后24 h内伤口换药并拔除引流条。后继续用短腿石膏固定踝跖屈20°～30°4周。4周后拆除石膏并在跟腱靴保护下逐渐下地负重行走，并于此期间积极行踝关节屈伸活动断裂及股四头肌力量训练，防止股四头肌萎缩。上述两组患者均于3个月后去除跟腱靴保护并行下地负重行走。

1.3 观察指标及评价标准

治疗后6～10个月进行随访，根据患者的详细情况，通过Arner-Lindholm评分标准[1]，以及踝关节评分（Kofoed评分）标准评价关节功能。记录患者疗效。以优、良为治疗效果满意，优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

按Arner-Lindholm疗效评定标准，两组优良率比较，差异无统计学意义（字2=0.0043，P>0.05）；按踝关节评分（Kofoed评分）标准，两组优良率比较，差异无统计学意义（字2=0.1630，P>0.05），见表1、表2。

3 讨论

3.1 跟腱的解剖及损伤机制

跟腱是人体中最坚强、肥大的肌腱，其是连接小腿后侧肌群与足部的重要纽带。腓肠肌的内侧头、外侧头及比目鱼肌向远端共同组成跟腱，并止于跟骨后结节，长度约15 cm。肌腱被致密的结缔组织形成外膜所包绕，其没有鞘样结构。正常人的跟腱是由胶原纤维来组合的，如果跟腱细胞受到破损，就会造成跟腱受伤。胶原纤维的间隙中有少量的细胞与大量的蛋白聚糖类基质，除此之外，在平行排列中还有纤维细胞作为肌腱的核心细胞。致密的Ⅰ型胶原是组成基质的主要成分，它的存在使肌腱富有了张力。胫后动脉会不断地给跟腱输送血液，这些血液经过肌腱结合部、肌腱连接部及结缔组织。当供应血液不足或较差的现象出现时，多可能与跟腱自发断裂或是退行性变相关。在跟腱断裂发生的部位，一般是肌腱中部和跟骨附着处，或是肌肉受到外界损害，常见的情况是跟腱中部发生断裂，这类患者居多。之前，文献[2]对尸体的研究结果显示，虽然肌肉连接处与跟腱上方的血运比较活络，但是中部根骨点的血运却不是很好，因此也是容易发生断裂的位置。在孙淑红等[3]研究中，发现腓动脉返支和它供应血运的跟腱外侧，以及由胫后动脉供应血运的跟腱内部，以及腱中央区的血液供应量要比腱周两侧的少。腱跟腱内血管分布会随着年龄的增加而减少。endprint

跟腱的断裂多发生于体育及文艺工作者，尤其是追求健康的生活习惯人们，以及假期健身运动项目的增多，运动员的参与也越来越活跃。另外，长时间做大量的运动，也会引起跟腱闭合性断裂[4]。在踝背伸位时，突然发力起跳，跟腱单独承担整个力量，因不胜负担而发生断裂。Arner等[1]认为职业运动员因反复而持续的强力运动，导致跟腱血运障碍，肌腱發生退行性变，故容易发生闭合性皮肤断裂。

3.2 跟腱损伤后保守治疗及手术治疗的疗效分析

手术治疗或保守治疗可应用于新鲜的闭合跟腱断裂患者。目前临床上手术治疗跟腱断裂获得较多学者的认同，但有部分学者在仔细分析统计了保守治疗与手术治疗二者疗效中发现，保守治疗和手术两者之间在预后结果上并没有显著差异。结合2010年2月-2016年1月笔者所在科门诊及住院收治跟腱断裂患者的治疗过程及效果上研究显示，根据Arner-Lindholm评分标准和踝关节评分（Kofoed评分）标准，手术治疗与保守治疗的患者术后踝关节功能并无明显差异。手术治疗存在有创、患者承担手术费用高及感染、术后皮瓣坏死等风险，但手术治疗可减少卧床时间，早期功能锻炼，减少肌肉萎缩的发生，通过Twaddle等[5]研究者对多名患者进行走访后，提出了早期采取科学有效的治疗方式对康复有一定好处的观点，而且还能减少和预防跟腱断裂的概率。保守治疗无创，减轻患者经济负担及住院时间，无伤口感染、皮瓣坏死等风险，但关节制动时间长，容易出现肌肉萎缩等并发症，拆除石膏后早期关节僵硬容易发生，Willits等[6]认为，直接对比跟腱断裂患者手术治疗与非手术治疗后再次断裂发生率的研究无确切定论，但合并再次断裂的相对风险倾向于手术修复的患者。但2011年，英国Musgrave Park医院的Wallace等学者在JBJS英国卷上报道了其跟腱断裂非手术治疗的大宗病例观察结果，表明非手术治疗后跟腱再断裂率极低。

3.3 体会

手术治疗跟腱的再次断裂性比保守治疗低，但是并发症较高[7]。跟腱腱断裂是基础医院骨科常见运动损伤，采用保守治疗或者手术治疗目前无统一结论。笔者认为闭合性跟腱不完全断裂可采用保守治疗，但不完全断裂临床不多见，挑选保守治疗的病例可参照踝部跖屈肌力是否完全消失、踝关节MR测量跟腱断端间距离是否小于1 cm（跟腱有自愈趋势，小于1 cm通过踝关节跖屈利于断端间瘢痕连接及再塑形），及对保守治疗有信心的患者。手术治疗目前仍是临床较为流行的治疗方法，但断端间缝合并不简单，在临床医学上，有许多相关的缝合方法，不过效果并不是很好，到目前为止，研究者们还没有研发出完善的跟腱缝合方法[8]。所以对跟腱缝合方法的探讨及如何减少感染及皮肤坏死的发生率是今后临床工作中需要关注的问题。

综上所述，手术与保守治疗急性闭合性跟腱断裂均有其一定的优、缺点，目前仍无法准确判断何种方法更具显著优势。临床上可根据患者的需求或实际情况选择适合个体的治疗方案。

参考文献

[1] Arner O，Lindholm A.Subcutaneous rupture of the Achilles tendon：a study of 92 cases[J].Acta Chir，1959，116（Suppl 239）：1.

[2]毛宾尧，俞光荣，张建中.踩足外科学[M].第2版.北京：科学出版社，2007：426-432.

[3]孙淑红，孙臣友，唐茂林.跟键周围软组织血供与跟键断裂修补术入路选择的解剖学研究[J].中国骨伤，2007，22（2）：106-107.

[4]黄小嫦.产后会阴水肿应用穿心莲注射液热敷合并个性化护理的临床效果[J].中国医药指南，2014，12（11）：356-357.

[5] Twaddle B C，Poon P.Early motion for Achilles tendon ruptures：issurgery important a randomized，prospective study[J].Am J Sports Med，2007，35（12）：2033.

[6] Willits K，Amendola A，Bryant D，et al.Operative versus nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures：a multicenter randomized trial using accelerated functional rehabilitation[J].Bone Joint Surg Am，2010，92（17）：2775.

[7]张彦东，刘文祥，李向飞，等.手术与保守治疗急性闭合性跟腱断裂疗效系统评价[J].基层医学论坛，2014，7（19）：19.

[8] Sadoghi P，Rosso C，Valderrabano V.Initial Achillestendon repair strength-synthesized biomechanical datafrom 196 cadaver repairs[J].Int Orthop，2012，36（9）：1951.

（收稿日期：2017-05-09）endprint