跟骨骨折微创治疗的临床体会

李建昌　穆臣会

【摘要】 目的：探讨跟骨骨折微创治疗的临床价值。方法：收集笔者所在医院跟骨骨折的患者120例，分为研究组（接受撬拨复位联合切开复位跟骨微型异形钛板内固定术）和对照组（接受传统手术切开复位）。对比两组手术相关指标、Maryland评分、术后皮瓣愈合不良及坏死率、术后感染率、手术疗效和住院时间。结果：研究组术中出血量少于对照组，术后Maryland足部功能评分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组手术后皮瓣愈合不良及坏死率、术后感染率及住院时间少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组手术疗效明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：跟骨骨折发生后，接受撬拨复位联合切开复位跟骨微型异形钛板内固定术疗效优于切开复位。

【关键词】 跟骨骨折； 微创治疗； Maryland评分

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.26.006 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）26-0012-02

Clinical Experience of Minimally Invasive Treatment of Bone Fracture/LI Jian-chang，MU Chen-hui.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（26）：12-13

【Abstract】 Objective：To explore the clinical value of minimally invasive treatment of calcaneal fracture.Method：120 patients with calcaneal fractures were collected，and divided into the research group（the prying reset combined open reduction with bone micro profiled titanium plate fixation） and the control group（traditional surgery ORIF）.Two groups of surgical indicators，Maryland score，postoperative skin flap healing and necrosis rate，postoperative infection rate，surgical efficacy，and hospitalization time were compared.Result：Compared with the control group，the blood loss volume and function score of the postoperative Maryland foot was superior in the research group（P<0.05）.After the operation of the group，there were differences in skin flap healing and necrosis rate，postoperative infection rate and hospitalization time in two groups（P<0.05）.The result of the effect in the research group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：After the fracture of the bone fracture，the curative effect of the prying reset combined open reduction with bone micro profiled titanium plate fixation is better than that of open reduction.

【Key words】 Bone fracture； Minimally invasive treatment； Maryland score

First-authors address：Xinglin Hospital，the First Hospital Affiliated to Xiamen University，Xiamen 361022，China

随着交通运输业，建筑业的发展，使得人群骨折的发生率逐步上升。跟骨骨折是临床最常见的跗骨骨折，外部形态复杂，表面关节面多，解剖上由载距突、距骨滑车及跟骨结节组成。骨折后表现为疼痛、肿胀、瘀癍、畸形等，严重影响患者生活和工作。由于跟骨骨皮质厚度不一，外侧面及其菲薄主要由松质骨构成，载距突部位骨质坚硬，这就造成骨折多为粉碎性或塌陷性，对手术造成一定困难，增加固定难度。手术治療的难点在于平衡软组织与骨折复位，即恢复跟骨的外形和距下关节面的完整[1]。因此本文拟收集2014年2月-2016年3月笔者所在医院跟骨骨折的患者，分析接受撬拨复位联合切开复位跟骨微型异形钛板内固定术与传统手术切开复位的疗效差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年2月-2016年3月笔者所在医院跟骨骨折的患者120例，疾病符合《临床诊疗指南-骨科分册》诊断标准，随机分为研究组（接受撬拨复位联合切开复位跟骨微型异形钛板内固定术治疗）和对照组（接受传统手术切开复位）。研究组平均年龄（46.35±8.71）岁，男34例，女26例。对照组平均年龄（47.18±9.52）岁，男35例，女25例，两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。endprint

1.2 入选标准

（1）明确受外伤病，如高处坠落伤。（2）足跟部肿痛明显，伴有压痛。（3）影像学提示跟骨骨折。（4）符合SandersⅡ型和SandersⅢ型骨折分型。（5）無肌腱、神经损伤者。

1.3 排除标准

（1）重要脏器功能不全者。（2）发病时间超过2周者。（3）开放性或病理性跟骨骨折者。（4）下肢远端缺血性疾病、周围神经炎者。（5）伴同侧其他跗骨骨折。

1.4 术前治疗

抬高患肢，冰袋冷敷，石膏托固定制动，绝对卧床。完善相关检查：影像学、心电图、生化、传染病检查等。肿胀严重者给予甘露醇滴注，足踝静脉泵治疗，水泡者给予穿刺抽吸，皮肤肿胀消退，出现皮纹皱褶。

1.5 手术方法

1.5.1 研究组 （1）患者麻醉后，健侧侧卧为，常规消毒铺巾。（2）跟骨结节处予4.0克氏针贯穿横行做对抗牵引及纠正内外翻用，透视下跟骨结节上给予1枚克氏针达骨折断端。给予跖屈跟骨牵引并撬拨复位，先予纠正内外翻畸形后，将克氏针敲入远端骨折断断，透视下见跟骨内外翻畸形纠正，跟骨大体外形形态基本恢复，再腓骨下2 cm做横切口，分离肌肉及肌腱，达跟骨，沿骨面剥离，显露距下关节及跟骨距骨关节面骨折断端，直视下手法及撬拨复位，恢复关节面完整性，必要时1.0细克氏针予维持及直视下植骨填塞，后置微型锁定异形钛板，螺钉固定，透视下满意后，拔除临时固定的克氏针，冲洗伤口，放置引流片，缝合关闭切口，弹力绷带包扎止血。

1.5.2 对照组 跟骨外侧L形切口，逐层切开至跟骨，掀起腓骨长短肌腱和皮瓣，用两根克氏针固定于外髁、距骨挡住皮瓣。直视下复位各关节面，恢复跟骨宽度和高度，合适的钢板内固定。

1.6 观察指标及评价标准

（1）两组手术相关指标及Maryland足部功能评分。（2）两组手术后皮瓣愈合不良及坏死率、术后感染率及住院时间。（3）两组手术疗效对比。

1.6.1 手术疗效 治愈：足跟功能完全恢复，行走无不适感。好转：跟骨距下关节活动轻度受限，行走疼痛。未愈：骨折未愈合。有效=治愈+好转。

1.6.2 Maryland 足部功能评分 观察项目分为疼痛、功能，总分100分。

1.7 统计学处理

所得数据采用SPSS 17.0软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标及Maryland 足部功能评分

研究组术中出血量少于对照组，术后Maryland足部功能评分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组手术后皮瓣愈合不良及坏死率、术后感染率及住院时间

研究组手术后皮瓣愈合不良及坏死率、术后感染率及住院时间分别为0、0、（8.61±1.25）d，对照组分别为5%、10%、（13.52±2.57）d，比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组手术疗效

两组手术疗效比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

跟骨是足部最大的跗骨，对维持人体的负重及行走功能起着重要作用。跟骨骨折多由高处跌落伤、足部着地造成，若不积极治疗，致残率高达30%。目前随着手术方法地更新和临床探索地增加，难点及分歧在于跟骨关节内骨折的治疗，众多学者指出手术中恢复跟骨体的高度、宽度，恢复跟距关节、跟关节的解剖关系成为衡量手术成功的标准[2]。

姑息疗法软组织创伤小，但常遗留有关节错位、肌腱嵌顿、骨性突起等。本次研究中向对照组采取传统手术切开复位，虽然该手术可以获得较好的固定强度，但是软组织剥离广泛，不利于术后血供的重建，而且术后发生皮缘坏死、感染的几率大[3]。还有学者认为手术切开复位手术中面临的问题是缺乏复位标志，同时距下关节面显露无法完全充分，跟骨距骨关节面不平整，手术牵引，容易造成术口愈合不良、皮缘坏死、创伤性关节炎等问题，住院手术费用增加[4]。

如何保证牢靠的固定，同时给予患者术后早期活动，减少手术切口皮瓣坏死，避免跟骨内固定外漏是治疗的关键。本文对研究组采取撬拨复位联合切开复位跟骨微型异形钛板内固定术治疗，结果发现研究组手术后皮瓣愈合不良及坏死率、术后感染率及住院时间优于对照组。还有学者指出撬拨复位联合切开复位跟骨微型异形钛板内固定术患者在术后3个月在Maryland足部功能评分、B?hler角、Gissane 角和Peries角及跟骨宽度和高度上得到明显改善。可以看出该手术具有以下优势：（1）既获得钢板固定的强度，又避免了皮肤大切口[5]。（2）运用经皮撬拨，顶起已塌陷的关节面，骨折复位后维持良好的对位对线[6]。（3）手术切口小，关节面暴露好，对软组织损伤少，减少了血肿形成及感染，极大地避免了皮瓣缺血坏死。（4）手术出血量少，术后恢复快，便于患者早期下地行走，减少卧床期间并发症的发生，同时增加跟骨强度，可促进骨折的愈合[7-11]。

因此，本文认为跟骨骨折发生后，接受撬拨复位联合切开复位跟骨微型异形钛板内固定术疗效肯定，固定牢靠，术后皮瓣愈合不良及坏死率、术后感染率低，利于临床推广。

参考文献

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（收稿日期：2017-05-11）endprint