B超联合C型臂X光机在经皮肾镜碎石术中建立经皮肾镜工作通道的临床应用

2017-11-15李四化范翰共刘聪

中国医学创新 2017年22期

李四化　范翰共　刘聪

【摘要】目的：探討B超X线联合引导下经皮肾镜治疗上尿路结石在基层医院应用的可行性、疗效，为基层医院实行PCNL的选择提供参考。方法：选取2014年3月-2017年3月本院收治44例上尿路结石并接受经皮肾镜碎石术治疗的患者随机分为研究组共23例和对照组共21例，研究组采用B超X线联合引导下进行定位及穿刺，而对照组只采用B超引导下穿刺。两组患者的观察指标包括平均手术时间、术后住院时间、手术前后血红蛋白变化量，以及术中或术后输血、感染情况；此外，还进行一、二、三期取石率和残石率的统计。结果：研究组的手术时间和术后住院时间明显比对照组短，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；研究组的手术前后血红蛋白变化量也比对照组少（P<0.05）；术中或术后输血率明显比对照组低（P<0.05）。研究组的一期取石率明显比对照组的高，比较差异有统计学意义（P<0.05）；二期取石率虽然也高于对照组，但比较差异无统计学意义（P>0.05）；研究组的残留结石率明显比对照组低（P<0.05）。结论：B超和X线联合定位引导下PCNL治疗上尿路结石，能有效结合B超和X线两种定位方法的优点，并避免两者的缺点，对提高手术安全性、一期手术结石的清除率、减少住院时间和费用有很大帮助，值得在基层医院推广。

【关键词】上尿路结石； B超； X线；经皮肾穿刺取石；基层医院

The Clinical Feasibility and Effect of Ultrasound and X-ray Guidance for Percutaneous Nephrolithotomy Treating Renal Calculi/LI Si-hua，FAN Han-gong，LIU Cong.//Medical Innovation of China，2017，14（22）：021-024

【Abstract】 Objective：To explore the feasibility and effect of ultrasound and X-ray guidance for percutaneous nephrolithotomy treating upper urinary calculi，in order to providing reference for primary hospitals.Method：From March 2014 to March 2017 in our hospital，44 patients with renal calculi who were performed percutaneous nephrolithotomy were collected and divided into the observation group （B-type ultrasound+ X-ray group） of 23 cases and control group （B-type ultrasound） of 21 cases.The average operation time，postoperative hospital stay，hemoglobin variation before and after operation，intraoperative and postoperative blood transfusion and infection of two groups were analyzed.In addition，the stone-free rate and residual stone rate of two groups of patients at first， second and third phase were recorded.Result：The operation time and postoperative hospital stay in observation group were significantly shorter than that in the control group，the difference was statistical significance（P<0.05）.The hemoglobin variation before and after operation in observation group was less than that the control group（P<0.05）.The intraoperative and postoperative blood transfusion rate in observation group were obviously lower than those of control group（P<0.05）.The first phase of stone-free rate in observation group was significantly higher than that of control group（P<0.05）.Though the second phase of stone-free rate in observation group was higher than that of control group，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Team residual stone rate in observation group was obviously lower than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：The ultrasound combined X-ray was useful for the percutaneous nephrolithotomy treating upper urinary calculi，which collecting each other advantage，can improve the operation safety and stone clearance rate，reduce the length of hospital stay and cost，it is worth popularizing in primary hospitals.endprint

【Key words】 Upper urinary calculi； Ultrasound； X-ray； Percutaneous Nephrolithotomy； Primary hospital

First-authors address：Yi-hui Fund Hospital of Shanwei City，Shanwei 516600，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.22.006

上尿路結石包括肾结石和输尿管上段结石，是我国大多数基层医院的常见病，可导致严重并发症，影响患者的身心健康与日常生活。近年来，微创技术蓬勃发展，腔内微创手术因其效果好、操作简单、创伤小的特点，逐渐取代传统开放手术，其中经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已成为目前各大医院治疗复杂肾结石的首选方法[1-2]。现在应如何安全有效地建立经皮肾穿刺通道，是手术医生进行PCNL手术的关键点及难点[3]。工作通道的建立通常采用C型臂X光机线或B超定位，传统的单一超声或C型臂X光机引导定位，各有其优缺点[4]。本文采用B超联合C型臂X光机在经皮肾镜碎石术中建立经皮肾镜工作通道的临床应用中，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院2014年3月-2017年3月期间进行经皮肾镜碎石术的44例肾结石患者为研究对象，筛查条件：过于肥胖、急性感染已行肾造瘘、既往有肾结石开放手术史以及肾重度积水的不入组。其中男27例，女17例；年龄22～73岁，

平均（43.2±5.3）岁；病程1.0～16.5年，平均（8.3±4.3）年。术前行常规尿细菌培养，阳性结果者积极抗炎治疗，常规行彩色B超、CT了解肾积水程度。9例单纯L4腰椎以上输尿管结石，10例肾结石合并上段输尿管结石，11例铸型肾结石，14例肾多发结石。根据术中定位方法的不同将患者随机分为研究组23例和对照组21例，研究组中男14例，女9例；年龄22～73岁，平均（39.4±7.6）岁；单发结石6例，多发结石17例；轻度积水10例，中度积水13例。对照组中男13例，女8例；年龄23～72岁，平均（41.3±6.2）岁；单发结石5例，多发结石16例；轻度积水9例，中度积水12例。两组患者的性别、年龄、结石类型等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究组所有患者手术均在全麻下进行，截石位下膀胱镜逆行置入F5输尿管导管（剪去头部盲端）于患侧肾盂或输尿管上段，沿导管逆行注入生理盐水形成人工肾积水[5]。将患者体位改为俯卧位，调整手术床为头低/足低位，胸腹部垫软枕，使腰部呈轻微的拱形，这样肋间隙的间隙增宽，肾脏更接近皮肤，缩短了穿刺距离[6]。常规消毒铺巾，用C臂X线光机对患者进行透视下点片，以了解结石形态、体表投影位置、输尿管导管情况。以患者肩胛下角线与腋后线之间为穿刺区，应用B超，结合麻醉后点片，确定穿刺点，测量皮肤至目标肾盏的距离。于第11肋间或第12肋下穿刺建立穿刺通道，B超实时辅助下，用18G穿刺套管针穿刺成功时，可见尿液流出，如遇穿刺困难，可在应用B超的同时行X线点片。取出针芯，置入斑马导丝并固定。再次使用C臂机了解穿刺道与结石的关系，调整并确定导丝进入目标部位。应用筋膜扩张器一次性扩张通道至F18，置入Peel-away塑料外鞘，肾镜直视下调整皮鞘位置及深度，成功建立操作通道。找到结石，进行碎石、清石。在手术过程中，根据具体情况进行实时KUB复查，有助于碎石、清石完成并了解有无残石，清石完毕后顺斑马导丝顺行置入双J管，留置F16肾造瘘管。术后4～5 d复查KUB，了解肾造瘘管、双J管的位置并再次确定有无结石残留，如有明显残石，行二期手术清石。典型例图见图1～3。

1.2.2 对照组麻醉方式及手术体位相同，同样方法逆行置管建立人工肾积水。单纯B超引导下穿刺建立通道，采用与观察组相同的设备进行碎石取石，方法与研究组相同，只是操作过程中不使用C臂X线光机实施辅助。

1.3 观察指标两组患者的观察指标包括：平均手术时间、术后住院时间、手术前后血红蛋白变化量、术中或术后并发症如输血、感染等情况，对一、二、三期取石率和残石率的进行统计。术后3～6 d复查KUB，残留结石直径大于0.4 cm即认为是残留结石。

1.4 统计学处理使用SPSS 17.0统计软件包进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料用率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术时间、术后住院时间和血红蛋白变化情况的比较研究组的手术时间和术后住院时间明显比对照组短，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；研究组的手术前后血红蛋白变化量也比对照组少，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后并发症情况的比较研究组的术中或术后输血率明显比对照组低，比较差异有统计学意义（P<0.05）。而两组的感染率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后取石情况的比较研究组的一期取石率明显比对照组高，比较差异有统计学意义（P<0.05）；二期取石率虽然也高于对照组，但比较差异无统计学意义（P>0.05）。由于结石残余患者（研究组1例，对照组4例）的结石不大且没造成尿路堵塞，故5例均不愿意接受三期手术。研究组的残留结石率明显比对照组低，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

尿石症是泌尿外科的常见病，以前治疗肾结石、输尿管上段较大结石通常采用开放取石，但开放术式具有创伤大、恢复慢、并发症多等缺点，所以渐渐被微创手术所取代并成为首选方式[7]。目前外科治疗该类结石主要的微创治疗方式有：体外冲击波碎石术、经皮肾镜取石术（PCNL）以及输尿管软镜等。PCNL因具有创伤小、碎石速度快、清石率高等优势而成为较大肾结石及复杂性结石的主要治疗方式[8]。endprint

穿刺定位进而建立理想的操作通道是PCNL手术的关键步骤，直接影响到手术效果。找到合理而正确的穿刺点及入针方向不仅可以提高结石的清除率、降低手术时间，而且还可以避免术中穿刺引起的大出血[9]。国内外引导穿刺通常依靠CT、C臂X线机以及B超，CT因为是昂贵的大型设备，难以在基层医院使用。相对来说，C臂和B超已在广大医院手术室普及，两者各有其优缺点。B超定位下的PCNL是一种安全、方便、无辐射的引导方式，在普通手术室及手术台即可完成，无需特殊防护装备，如果配备穿刺探头引导，定位会更准确、穿刺会更简单。重要的是穿刺过程中可以提供通道的即时三维信息[10]。清楚地分辨各组肾盏的形状、结石的分布、肾实质的厚度及血流情况，还可以避免周围脏器损伤等工作通道建立过程中的严重并发症[11]。然而，B超也并非完美，图像清晰度欠佳、抽象，画面易受呼吸、内脏运动尤其是气体等的影响，对操作者要求有一定的影像学基础。相比之下，C型臂X线机引导下的PCNL定位穿刺准确、图像清晰、可实时监视通道建立过程中的导丝放置、通道的扩张，能由始至终了解术中取石和有无残石等情况，故其残石率较低。不足的是X光图像是二维平面的，对肾脏集合系统及结石情况缺乏空间立体感，难以准确及时地反映肾实质厚度、穿刺路径周围情况，难以分辨肾脏的前后组盏，对尿路阴性结石难以定位。而且，术中X线对患者和医务人员的放射损害危险不容忽视[12]，X线辐射较大，对身体损伤较大，不适于长时间应用[13]，操作人员穿戴防辐射装备也会导致手术不便。

PCNL术中联合B超和X线进行引导定位，有效实现了两种技术的结合和互补[14-15]，利用B超定位引导的准确性，避免了对周围脏器损伤，有助于合理调整导丝位置，减少穿刺损伤的同时提高了穿刺成功率，有助于建立有效的穿刺通道[16]，有效地提高了目標肾盏精准穿刺的成功率，减少了多次穿刺引起肾脏损伤的可能，也是阴性结石定位的最佳选择[17]。利用X线C臂机对术中导丝放置和通道扩张进行随机监视，有效提高了操作的安全性和成功率，通过监视取石过程降低术后残石率[18]。术后还可通过C臂对造瘘管和双J管位置进行调整，避免引流不畅、尿液外渗情况的发生，有助于患者早日康复[19-20]。笔者的研究结果表明，研究组的手术时间和术后住院时间明显比对照组的短，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；研究组的手术前后血红蛋白变化量也比对照组少，比较差异有统计学意义（P<0.05）。笔者还发现研究组的术中或术后输血率明显比对照组低，比较差异有统计学意义（P<0.05）。研究组的一期取石率明显比对照组高，比较差异有统计学意义（P<0.05）；研究组的残留结石率明显比对照组低，比较差异有统计学意义（P<0.05）。所以笔者认为采用B超联合C型臂X光机定位进行PCNL，可缩短手术时间、住院时间，减少术中出血量，降低并发症发生率以及减少结石残留率。

综上所述，B超联合X线定位引导下建立PCNL操作通道是一种安全、效果好的定位方法，既结合了B超和X线的优点，又避免了两者的缺点，对提高手术安全性、一期手术结石的清除率、减少住院时间和费用等，具有重要作用，值得在临床尤其基层医院推广应用。

参考文献

[1]陆荣森，梁华良，黄芳伟，等.B超联合C型臂X光机在经皮肾镜碎石术治疗复杂肾结石中的临床应用价值研究[J].中国医学创新，2016，13（6）：66-69.

[2]魏澎涛，韩兴涛，张寒，等.微创经皮肾镜治疗复杂肾结石临床疗效分析[J].中国医学创新，2015，12（12）：113-116.

[3]奚晓龙，邴建勇，常华，等.人工肾积水穿刺肾造瘘在治疗复杂性肾结石中的应用[J].中国卫生产业，2013，11（4）：157-159.

[4]黄丽娟，刘乔保，马鸿钧，等.X光单独与联合超声定位在经皮肾镜石术中并发症情况的比较[J].中华腔镜泌尿外科杂志，（电子版）2013，7（5）：10-13.

[5]刘光香，费夏玮，张士伟，等.X线联合B超定位下微创经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石286例分析[J].现代泌尿外科杂志，2015，20（1）：18-20.

[6]韩跃辅，夏国建，江翠芬，等.经皮肾镜Cyberwand双导管超声联合输尿管镜碎石清石术治疗肾铸型结石疗效分析[J].现代医院，2013，13（9）：39-42.

[7]李逊，吴开倪.多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性结石[J].中华泌尿外科杂志，1998，9（8）：426-427.

[8]杨仪东.经皮肾镜碎石和开放手术治疗肾结石的疗效比较[J].中外医学研究，2011，9（21）：30-31.

[9]朱震平，黄宏，黄军成.超声穿刺引导下微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石765例分析[J].广东医学院学报，2013，31（2）：197-199.

[10]陈光彪，湛海伦，李燕玲，等.经皮肾镜碎石取石术关键环节中的超声应用技巧[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）2016，10（3）：13-16.