桡动脉腕掌支骨膜瓣治疗陈旧性舟状骨骨折

周洪翔,周 涛,孙士温,闫会海,马明明,陈 亮,何 威

·临床论著·

桡动脉腕掌支骨膜瓣治疗陈旧性舟状骨骨折

周洪翔,周 涛,孙士温,闫会海,马明明,陈 亮,何 威

目的探讨应用桡动脉腕掌支骨膜瓣治疗陈旧性舟状骨骨折的临床疗效。方法根据桡动脉腕掌支解剖学基础,于桡骨远端掌侧切取桡动脉腕掌血管穿支骨膜瓣,同时采用自体松质骨植骨、克氏针内固定治疗10 例陈旧性舟状骨骨折患者。术后定期行腕关节X线、三维CT检查,观察舟状骨骨折愈合情况。结果患者均获得随访,时间6～23个月。术后4～7个月舟状骨骨折全部愈合。末次随访时根据Krimmer标准评价疗效:优5例,良3例,可2例。结论桡动脉腕掌支骨膜瓣血供丰富,血管蒂长,旋转弧度大,是治疗陈旧性舟状骨骨折不愈合较好的方法。

舟骨骨折;陈旧性骨折;桡骨骨膜瓣

1 材料与方法

1.1病例资料本组10 例,男9例,女1例,年龄20～42岁。均为陈旧性骨折,其中误诊误治5例,漏诊3 例,患者延误就诊2例。右腕5例,左腕5例。骨折至本次就诊时间为3个月～3年。患者入院后均行腕关节X线、三维CT检查诊断骨折情况,有腕关节炎的患者另加MRI检查。

1.2手术方法臂丛麻醉,患肢上气囊止血带。需要取髂骨的患者髂区同时消毒备用。腕关节掌侧腕横纹水平,于桡侧腕屈肌腱与拇长展肌腱之间做横向切口,并沿桡侧腕屈肌腱桡侧向近侧延长,切口长约7 cm。显露桡动脉血管束,于距离桡骨茎突水平近侧1 cm处可见从桡动脉尺侧发出的腕掌侧穿支血管沿旋前方肌远侧缘向尺侧走行。放大镜辅助下将穿支血管束周围的疏松筋膜组织连同穿支血管束一同锐性解剖至桡骨远端偏尺侧骨膜瓣处,小骨刀凿取1.0 cm×0.5 cm×0.5 cm骨膜瓣备用。为防止骨膜瓣与骨块分离,采用丝线临时捆绑。 切开舟状骨掌侧关节囊并背伸尺偏腕关节,充分显露舟状骨骨折端。清除骨折端硬化骨及瘢痕组织直至露出新鲜骨面,冲洗骨折间隙骨屑。于腕部桡骨茎突或髂嵴取松质骨加压植骨。2枚ø 0.8 mm或ø 1.0 mm克氏针经舟状骨结节固定骨折端。透视复位满意后,于舟状骨掌侧凿开与骨瓣大小相当的小骨槽,将骨膜瓣顺行旋转180°植入在掌侧预留骨槽内,7-0缝线将血管蒂筋膜与关节囊缝合固定。放置1根细引流管,石膏托放置背侧腕关节固定稍屈曲10°位。

1.3术后处理石膏托将腕关节固定于屈腕10°位置,2周更换支具。术后48 h拔除引流管。禁烟1年。从术后第2个月开始每个月门诊复查,行腕关节X线、三维CT检查,动态观察骨折愈合情况。骨折完全愈合后拔除克氏针。拔针后在康复师指导下进行腕关节功能训练。

2 结果

10例患者均获得随访,时间6～23个月。X线、CT检查显示骨折4～7个月全部愈合。腕关节活动功能:掌曲60°～80°,背伸40°～56°。末次随访时按Krimmer标准评定疗效:优5例,良3例,可2例。

3 典型病例

患者,男, 20岁,摔伤致右腕部疼痛、活动无力并受限8个月入院。伤后自行使用外用药治疗1个月开始劳动。入院前2周右腕部疼痛加重,严重影响工作和生活。行腕关节X线及CT检查,提示右腕陈旧性舟状骨骨折。手术经腕掌侧入路、应用桡动脉腕掌支骨膜瓣结合髂骨植骨克氏针内固定治疗。术后每月来院摄 X线片复查, 术后5个月复查X线片提示骨折完全愈合,取出克氏针。见图1。

图1患者影像学及术后大体照片A.伤后8个月X线片,显示舟状骨骨折,骨折端硬化; B.伤后8个月CT,显示骨折端硬化,骨折线清晰; C.术中显露桡动脉腕掌支血管束; D.术中游离桡动脉腕掌支骨膜骨瓣; E.术后1周X线正、侧位片,显示内固定在位; F.术后5个月CT,显示骨折愈合;G.术后5个月X线片,显示骨折愈合;H.右腕功能恢复大体照片;I.右腕部过伸、过屈位功能外观

4 讨论

4.1陈旧性舟状骨骨折的治疗方法舟状骨骨折因漏诊、误诊、治疗方法不当或患者自身原因没及时治疗等多种因素可将新鲜骨折演变为陈旧性骨折。陈旧性舟状骨骨折不愈合率约50%以上。如何提高陈旧性舟状骨骨折愈合率是临床医师面临的问题。刘彬 等[1]应用桡骨茎突切除加植骨及克氏针内固定治疗23例陈旧性舟状骨骨折,获得了良好的疗效。应用带血管蒂的骨膜瓣移植为骨折端直接提供血液供应是目前预防舟状骨骨折术后延迟愈合或骨不连接及骨坏死的有效方法。常用的骨膜瓣有旋前方肌蒂骨膜瓣、桡骨远端背外侧血管蒂骨膜瓣、桡动脉返支骨膜瓣以及带血管蒂的第2掌骨基底骨膜瓣等。李祥义 等[2]应用桡骨茎突骨瓣治疗32例陈旧性舟状骨骨折患者,术后2～5个月均获得骨性愈合。赵晓航 等[3]应用桡骨远端骨膜瓣治疗11例陈旧性舟状骨骨折患者,10例获得骨性愈合,平均愈合时间为12个月。本组10例陈旧性舟状骨骨折应用桡动脉腕掌支骨膜瓣结合自体松质骨植骨术后5个月全部获得骨性愈合。我们认为,应用桡动脉腕掌支骨膜瓣治疗陈旧性舟状骨骨折可提供充足丰富的血液供应,促使骨折早期愈合。

4.2桡动脉腕掌支骨膜瓣的解剖学特点① 桡动脉在腕部桡骨茎突近侧0.5～2 cm经桡侧腕屈肌腱深面沿旋前方肌远侧缘向尺侧行走,与尺动脉腕掌支、骨间掌侧动脉掌侧终支吻合成腕掌弓,该血管吻合弓发出许多骨膜支供应桡骨和尺骨远端。② 该血管穿支比较恒定,可以形成以桡动脉腕掌支为血管蒂的骨膜瓣,以此为蒂形成的穿支血管骨膜瓣血供非常丰富[4]。③ 桡动脉腕掌支血管束长,变异率小,保证在骨膜瓣旋转后血管蒂松弛,血管蒂不易痉挛[5]。以上特点是桡动脉腕掌支骨膜瓣结合自体松质骨植骨治疗陈旧性舟状骨骨折、促进骨折早期愈合、避免骨不连和骨坏死的解剖学基础。

4.3经掌侧入路取动脉腕掌支骨膜瓣结合植骨的优点① 经掌侧入路既可充分显露桡动脉腕掌穿支血管束,有利于切取骨膜瓣;同时又可充分显露舟状骨骨折端,有利于植骨复位固定,达到一个切口完成两个手术操作，既减少了手术创伤、缩短了手术时间,又避免了损伤舟状骨背侧的血管束,保护舟状骨残留的血液供应。② 陈旧性骨折端处偏掌侧往往有骨坏死、骨硬化及瘢痕组织形成,极易引起掌侧塌陷导致的骨折向背侧驼背成角畸形[6]。掌侧入路植骨可达到矫正驼背畸形的目的。③ 植入自体松质骨,既可填充舟状骨骨折端与骨膜瓣的空隙,又利于骨膜瓣与舟状骨的骨性融合[7]。

4.4手术注意事项① 术中应彻底清除骨折端的死骨和瘢痕组织,直至新鲜骨面露出。② 彻底冲洗骨折端,去除关节间隙残留骨屑。③ 自体松质骨植骨充分。④ 术后积极预防血管蒂痉挛。

[1] 刘 彬,尚希福,鹿 亮. 桡骨茎突切除加植骨及克氏针内固定术治疗陈旧性腕舟骨骨折不愈合[J]. 临床骨科杂志, 2011,30(2): 173-174.

[2] 李祥义,毕 超,刘金峰,等 . 桡骨茎突骨瓣转移治疗陈旧性舟骨骨折32例疗效观察[J].山东医药, 2015,55(17): 106-107.

[3] 赵晓航, 严世贵. 应用桡骨远端骨膜瓣治疗手舟骨陈旧性骨折[J]. 中华显微外科杂志, 2013,36(1):79-81.

[4] 于胜吉,蔡锦方. 腕关节外科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2002:316.

[5] 颜屈伦, 刘永光, 旷甫国,等. 桡动脉茎突返支骨膜瓣移植加桡骨茎突切除治疗腕舟骨骨不连[J]. 中华手外科杂志, 2014,30(1): 25-27.

[6] 翁蔚宗, 周启荣, 顾峥嵘,等.微型锁定钢板配合植骨治疗陈旧性舟骨骨折[J]. 中华创伤杂志, 2015,31(7): 597-599.

[7] 于志亮, 高顺红, 张文龙,等. 掌侧和背侧切口带血管蒂桡骨远端骨膜瓣移植治疗舟状骨陈旧骨折[J]. 中华显微外科杂志, 2015,38(5): 501-503.

Treatmentofoldscaphoidfracturesbyvascularizedbonegraftspedicledontheplamarbranchesoftheradialarteryofdistalradius

ZHOUHong-xiang,ZHOUTao,SUNShi-wen,YANHui-hai,MAMing-ming,CHENLiang,HEWei

(SectionofHandMicrosurgery,DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofFuyang,Fuyang,Anhui236000,China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of the treatment of old scaphoid fractures by vascularized bone grafts pedicled on the plamar branches of the radial artery of distal radius．MethodsAccording to the anatomical basis of radial artery,10 patients with old scaphoid fractures were treated by vascularized bone grafts pedicled on the plamar branches of the radial artery of distal radius,with cancellous bone grafts and internal fixation by cannulated screw or Kirschner wire. The X-ray and three-dimensional CT scan had been performed postoperative regularly, the healing condition of scaphoid bone fracture was obesrved.ResultsAll the patients were followed up for 6～23 months. The fracture healing could be observed from X-ray scan at 4～7 months after operation. Accroding to the final follow-up time,the efficacy was evaluated according to the Krimmer wrist score standard, 5 cases were excellent, 3 cases good and 2 cases fair.ConclusionsWith perforating branches,less vascular aberration, long perforator pedicle and rich vascular supply, ascularized bone grafts pedicled on the plamar branches of the radial artery of distal radius technique is an ideal method for treating old scaphoid fractures.

scaphoid fractures; old fractures; radius flaps

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.030

R 683.41；R 687.3

A

1008-0287(2017)05-0591-03

阜阳市人民医院骨科手外显微病区,安徽 阜阳 236000

周洪翔,男,副主任医师,主要从事显微外科、修复与重建外科研究,E-mail:zhouhx88882163.com

2013年4月～2016年6月,我们应用桡动脉腕掌支骨膜瓣旋转移位结合自体松质骨植骨、克氏针内固定方法治疗10例陈旧性舟状骨骨折患者,疗效满意,报道如下。

(接收日期：2017-09-19)

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