医学影像检查对跟骨骨折的分型及治疗意义

刘红旗　杨雅琴　杨秀珍

【摘要】 目的：依据跟骨骨折采用X线、CT和MRI的影像学表现，归纳跟骨骨折分型并指导相应治疗方法。方法：2015年5月-2016年3月对笔者所在科室26例跟骨骨折患者全部行X线检查，其中20例加做CT扫描，2例加做MRI。结果：按X线征象归纳为跟骨结节纵行骨折5例，跟骨结节水平（鸟嘴状）骨折7例，跟骨载距突骨折1例，跟骨前端骨折1例，接近跟距关节骨折12例。按CT骨折征象归纳为SandersⅠ型2例，SandersⅡ型10例，SandersⅢ6例，SanderⅣ型2例。2例MRI检查有隐性骨折，其中1例有腓骨肌腱损伤。按照X线、CT及MRI检查征象采用保守治疗石膏外固定5例，克氏针撬拔5例，切开复位钢板及加压螺丝钉内固定16例，其中塌陷较严重4例植骨。结论：X线摄片或CT扫描对跟骨骨折的分型、术前定位及指导手术具体化治疗方法有重要价值，MRI检查对发现微小病变及鉴别诊断以防漏诊有重要作用。

【关键词】 跟骨骨折； 影像学特征； 治疗方法

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.22.030 文章编号 B 文章编号 1674-6805（2017）22-0060-02

跟骨骨折成年人较多发生，常由高处坠下或挤压致伤。经常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，头、胸、腹伤，初诊时切勿漏诊。跟骨为松质骨，血循环供应比较丰富，骨不连者甚少见。但如骨折线进入关节面或复位不良，遗留创伤性关节炎及跟骨负重时疼痛者很常见，损伤严重造成残疾。因其损伤部位、损伤大小及损伤程度有不同的影像学表现，通过收集并选取26例患者的医学影像学材料进行分析，以探求其诊断价值、检查方法对骨折治疗指导性意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组选取26例患者，其中男22例，女4例，年龄18～65岁，平均43.5岁。高处坠落伤18例，重物砸伤3例，车祸5例。左足6例，右足16例，双足4例，26例患者全部行X线检查，其中20例加做CT扫描，2例加做MRI检查。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 采用数字X线光机做足部摄片，对跟骨骨折患者除了摄取常规跟骨侧位、轴位X线片外，为取得良好效果有时还要加摄10°Broden位X线片；使用多层螺旋CT（MSCT）作足部扫描，扫描条件为100 mAs，120 kv，矩阵512×512，FOV 310 mm×310 mm，准直0.6 mm，层厚0.6 mm，螺距1.0，重建间隔50%，采用软组织算法或骨算法重建。从患者最长趾骨远端扫描到跟骨后缘；使用GE-MRI进行规范化扫描（1.5 T），使用QUADANKLE线圈或GP FLEX线圈等辅助进行。

1.2.2 治疗方法 在26例患者中，根据影像学检查结果，未波及关节面，骨折无移位的5例患者，采用保守治疗、石膏外固定；有移位，未波及关节面的9例患者，采用闭合撬拔复位固定或切开复位螺丝钉内固定；对波及关节面骨折、塌陷严重的12例患者，采用切开复位钢板内固定，其中植骨4例，术后均采用X线片检查评估手术效果。

2 结果

通过上述检查，得出病例中跟骨结节纵行骨折5例，跟骨结节水平（鸟嘴状）骨折7例，跟骨载距突骨折1例，跟骨前端骨折1例，接近跟距关节骨折12例。全部患者术后通过影像学检查均达到跟骨角在100°～145°，贝氏角27°～33°。经3个月至半年随访及拍片检查，26例患者中，20例痊愈，跟骨高度及宽度未丢失，未留有后遗症。3例患者长时间行走，出现酸困、疼痛等不适感，跟骨高度及宽度稍有丢失；2例患者只能在平路上行走，上下楼困难；1例患者术后感染，再次手术。

3 讨论

跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%[1]。多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。26例患者中，X线平片阳性24例，可疑2例；CT及三维CT检查，1例可疑；MRI检查2例，为隐性骨折伴有肌腱、软组织损伤。

3.1 影像学特征

（1）跟骨周围有骨密质构成，即骨皮质，因其含钙多，未存在骨折的X线表现为密度均匀的致密影，外缘清楚[2]；CT上骨皮质为线状或带状高密度影。骨松质被周围薄的骨皮质包绕，因其密度较低，故在X线上为灰黑色影像，而CT骨窗上跟骨骨松质则表现为高密度的骨小梁交错而构成细密的网状影，密度低于骨皮质。（2）跟骨骨折X线表现为断端间不规则透亮线，在骨皮质显示清楚整齐，在骨松质表现为骨小梁终断、扭曲、错位，否则可显示不清或难以发现，跟骨骨折的CT表现与X线表现基本相同，但其对于显示解剖结构比较复杂的部、确定骨折碎片的数目和位置、周围软组织损伤的判断有很大帮助，特别是三维重建可以立体显示骨折的详情，有利于临床处理；而跟骨骨折MRI比CT更敏感地发现隐匿骨折，且能够清晰地显示骨挫伤及软组织的损伤，但其显示有结构重叠部位骨折的关系不如CT。骨折在T1WI上表现为线样低信号影，与骨松质形成的髓腔的高信号形成明显的对比，T2WI上为高信号影，代表水肿或肉芽组织等。跟骨骨折若采用MRI进行扫描，需依检查部位不同而选择相应的体表线圈，且其对钙化、细小骨化病灶显示欠佳，而对继发的软组织改变和骨髓水肿非常敏感，具有极好的分辨力，多个成像参数能提供丰富的診断信息。在2个扫描病例中，能较之清楚地显示骨折处与肌腱、软组织及微小关节面的关系。

3.2 跟骨骨折的分型

跟骨骨折依据Essex-lopresti于1952年提出，分为以下2型：（1）关节外型（不波及跟距关节的骨折）：包括跟骨后结节骨折、跟骨前结节骨折、载距突骨折，跟骨体骨折。对于跟骨前结节上外侧突骨折，应拍X线斜位片，可发现撕脱骨折块[3]。有时结节前方近跟距关节的骨折，实际上此处已波及关节，在处理上应注意。（2）关节型（波及跟距关节骨折）：视其形态及受损程度包括舌型骨折、压缩型骨折。Sanders分型基于冠状面CT扫描，在冠状面上选择跟骨后距关节面最宽处，距骨被2条线分为相等的3个柱。即内侧、中央、与外侧块，以A、B和C点代表等分点，A点之外侧为外侧柱，A，B之间的部分为中间柱，B点内侧部分为内侧柱。这3块与载距突包括了4块潜在的关节骨块。没有移位的关节骨折，无论骨折线数量都属于Ⅰ型骨折。Ⅱ型骨折为2块骨折块，根据主要骨折线的位置为ⅡA，ⅡB，ⅡC；Ⅲ型：三部分骨折，典型骨折有中央压缩骨块，分为ⅢAB， ⅢBC， ⅢAC骨折。Ⅳ型骨折含有所用骨折线，粉碎性骨折[4]。这种分型对治疗与预后的判断有一定帮助。endprint

3.3 分型的治疗方法

跟骨结节纵行骨折，多为高处跌下时，足跟外翻位结节底部着地，结节的内侧隆起部受剪切外力所致。很少移位，一般不需特殊处理，给予石膏外固定4～6周即可。应拍摄跟骨轴侧位片，清晰显示跟骨形态、骨质、跟骰关节及跟距关节，用来确定跟骨高度的丢失。跟骨结节纵行骨折5例，3例无移位。跟骨前端骨折1例均采用保守治疗，石膏外固定4～6周。对有移位骨折2例采用加压空心钉固定。经治疗后患者均痊愈。

跟骨结节水平（鸟嘴形）骨折，为跟腱撕脱骨折的一种。如撕脱骨块小，不致影响跟腱功能，且未波及关节面一般采用X线检查，若影响跟腱功能则需用MRI行进一步摄影以确定或鉴别诊断。对这类骨折一般采用保守治疗，如骨折片超过结节的1/3，且有旋转及严重倾斜，或向上牵拉严重者，可手术复位，加压空心钉固定。7例跟骨结节水平（鸟嘴状）骨折，全部手术治疗，其中6例采用克氏针及加压螺丝钉固定。术后随访患者未留有行走不便、疼痛不适等后遗症。

跟骨载距突骨折，为足内翻位时，载距突受到距骨内下方冲击而引起，极少见。一般移位不多，行X线跟骨侧位摄片和跟骨底跟轴位摄片，后者可清晰显示跟骨体骨质、跟骨结节、内外侧突、内外踝、跟距关节等。行足部CT扫描检查，可进一步了解骨折块移位程度。对移位不多，采用保守治疗、石膏外固定，移位较多者，无法进行手法复位的，一般采用手术治疗。本组跟骨载距突骨折1例，给予保守治疗，治疗效果满意。

接近跟距关节的骨折，为跟骨体的骨折，损伤机制亦为高处跌下跟骨着地，或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起。骨折线为斜行，波及关节面者，一般采用X线片检查，可见跟骨两侧增宽，侧位像可见跟骨体后一半连同跟骨结节向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成摇椅状。X线片正面看，骨折线由内后斜向前外，但不通过跟距关节面。其是无法了解跟骨骨折损伤程度的，这类骨折均为高能量损伤，应采用CT扫描，了解跟骨跟距关节面塌陷及骨折块移位程度，一般均采用手术方法切开复位钢板内固定，来恢复跟骨高度、宽度及跟距关节面。本组12例患者中6例术后影像学检查跟骨角及贝氏角均恢复正常，3个月后，6例患者未留有疼痛不适等后遗症，3例患者接近正常角度，长时间行走有酸困感，日常生活不受影响。2例患者跟距关节损伤严重，术后半年仍疼痛，不能上下楼，影响日常生活。另1例术后切口感染，不愈合，3个月后取出内固定物。

跟骨骨折一般采用普通X线片拍摄轴侧位即可，发现骨折大体形态，既经济又节省费用。CT扫描可能会对压缩骨折块矢状面的旋转显示不清，为此还需要X线侧位评片来仔细检查在CT扫描上移位的骨折块。王友坛等[5]提出X线和CT对跟骨的诊断准确性无差异。但对于损伤严重及骨折粉碎严重的患者，单靠X线片不能了解骨折移位程度，必须采用CT检查。三维CT重建影像能直观立体地显示跟骨骨折的形态，有助于手术分型及制定术前计划[6]。黄智等[7]提出受检查者接受X线辐射剂量增多，为减少其辐射，使用DSAinnova3D 图像比螺旋CT及CR更能清楚显示骨折部位、类型、塌陷及移位程度。对这对指导医生采取正确治疗方法有重要意义。国外文献报告通过2组患者对照显示，三维成像更能检测出关节失调及螺钉误置，对评估内植物准确位置及结构协调一致有重要指导作用[8]。对SandsⅡ型及Ⅲ型骨折预后有重要指导意义[9]。目前县级医院均配置有CR及螺旋CT，因此笔者认为对于跟骨骨折患者均采用CR检查，同时采用螺旋CT进行三维成像检查，已确定骨折类型，塌陷移位程度，确定是否手术及手术使用内植物的精准匹配及预后。MRI检查针对隐匿性骨折同时存在肌腱、韧带损伤时，具有一定优势，可避免漏诊，对明确诊断、减少纠纷有重要意义[10]。

参考文献

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学科[M].第2版.北京：人民军医出版社，1999：752-754.

[2]李果珍.临床CT诊断学[M].北京：中国科学技术出版社，2005：252.

[3]俞光荣，Zwipp Hans.跟骨骨折的基础与临床 [M].上海：上海科学技术出版社，2008：85-86.

[4] Sanders R.Displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg Am，2000，82（2）：225-250.

[5]王友坛，辛红梅，李奇，等.不同影像学检查在跟骨骨折中的应用价值[J].中国CT和MRI杂志，2011，9（4）：65-66.

[6]卢华定，李全喜，赵慧清.三维CT 重建影像在跟骨骨折治疗中的临床应用[J].中国实用医药，2013，8（27）：25-26.

[7]黄智，王博，刘璋，等.三种跟骨骨折影像检查方法的临床应用比较[J].中国骨与关节外科，2014，7（6）：521-522.

[8] Gwak H C，Kim J G，Kim J H，et al.Intraoperative Three-Dimensional Imaging in Calcaneal[J].Fracture Treament Clinorthop， 2015，（14）：483-489.

[9] Sanders R，Vanpel Z M，Erdogan M，et al.Operative treatment of displaced intraarticular calcaneal fracters：long-term（10-20Years） results in 108 fractures using a prognostic CT classification[J].Journal of Orthopaedic Trauma，2014，28（10）：551-563.

[10]吳铁强.跟骨X线多位投照检查法.医用放射技术杂志，2006，28（11）：32.

（收稿日期：2017-04-13）endprint