基于辛开苦降理论探讨半夏泻心汤治疗肺心病胃肠道功能障碍的研究

林劲榕

基于辛开苦降理论探讨半夏泻心汤治疗肺心病胃肠道功能障碍的研究

林劲榕

（福建中医药大学附属人民医院肺病科，福州 350003）

目的 探讨半夏泻心汤对肺心病急性加重期合并胃肠道功能障碍的临床效果。方法 采用前瞻性随机对照研究方法，选择福建中医药大学附属人民医院肺病科2016年1月—2017年7月符合肺心病合并胃肠功能障碍患者60例，采用中心分层区组随机化方法分为治疗组与对照组各30例，2组均采用肺心病标准治疗，对照组在标准治疗上加用胃肠道功能障碍治疗药物，治疗组在标准治疗基础上给予半夏泻心汤治疗，疗程10 d，在治疗第1、7、10天，采用胃肠道症状评分及监测血浆胃动素(MTL)、生长抑素(Somatostatin，SS)，血浆二胺氧化酶(DAO)活性评价半夏泻心汤的疗效。结果 与对照组相比：①治疗组在饮食减少、反酸嗳气、便次异常、胃脘部及脘腹部胀闷不适、胃脘部疼痛、恶心呕吐等症状积分明显减少(P＜0.05)。②治疗第7天：治疗组在MTL及DAO活性方面优于对照组(P＜0.05)。③治疗第10天，治疗组在MTL、SS及DAO活性方面改善程度均优于对照组(P＜0.05)。结论 半夏泻心汤在改善肺心病患者胃肠功能障碍不仅可改善临床症状，还调节胃肠动力，改善患者的胃肠屏障功能。

半夏泻心汤；胃肠激素；肺心病；胃肠功能障碍；辛开苦降

慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease）一直是临床呼吸系统疾病的研究热点，它是呼吸系统常见病和多发病。目前在治疗肺心病急性加重期合并胃肠道功能障碍上，还未提出公认的诊疗标准，疗效不满意，且存在较大不良反应及潜在的风险。中医药治疗肺心病急性加重期合并胃肠道功能障碍临床虽可见，现有的中医药联合西医治疗方案及研究均有些许问题，缺乏可靠的客观指标。文献研究提示[1-2]，脾胃升降失调是本病的主要机理，“辛开苦降”法是治脏腑功能失调，气机升降失常病证的重要法则。本研究紧扣“脾胃升降失调”的中医病机关键，选择“辛开苦降”经方半夏泻心汤，根据随机对照平行试验设计，针对肺心病所致胃肠道功能障碍发病机制，分别采用胃肠道激素等指标，探讨半夏泻心汤治疗肺心病急性加重期合并胃肠道功能障碍改善胃肠动力及胃肠道屏障功能保护方面的独特作用机理，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选择福建中医药大学附属人民医院肺病科2016年1月—2017年7月住院患者，符合纳入标准共60例。采用SAS统计分析系统，根据中心分层区组随机化方法，先给定种子数，采用阳性对照，按照1∶1原则分为治疗组30例及对照组30例。

1.2 诊断标准

1.2.1 慢性肺源性心脏病及急性加重期的诊断标准 参照第2版内科学中“慢性肺源性心脏病”章节以及1980年全国第三次肺心病专业会议制定的肺心病相关定义[3]。

1.2.2 胃肠道功能障碍诊断标准 参照第2版病理生理学[4]制定。

1.2.3 中医辨证诊断标准 本研究里采用的中医辨证标准根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》“痞满”章节制定[5]。符合≥3项主要症候，同时舌脉符合舌苔腻而微黄，脉弦数可诊断。

1.3 纳入标准 (1)同时符合西医肺心病急性加重期和胃肠道功能障碍诊断标准； (2)中医辨证符合寒热错杂，每名患者中医辨证均由两名副主任中医师确认后纳入； (3)入院时间小于48 h； (4)入院患者均在50～90岁范围。

1.4 排除标准 (1)预计24 h内死亡者； (2)中医辨证不属于寒热错杂； (3)存在外科急腹症需要手术； (4)年龄不符合入选标准； (5)合并其它系统严重疾病影响本次治疗者； (6)既往合并精神异常病史。

1.5 研究方法

1.5.1 治疗方案 2组的基础治疗措施参照2013年慢性阻塞性肺疾病诊治指南（修订版）[6]，均采用控制性氧疗、抗感染、雾化吸入、化痰等基础治疗，其中对照组加用胃肠道功能障碍治疗药物，具体如下：枸橼酸莫沙必利片5 mg，3次/d，奥美拉唑肠溶胶囊20 mg，2次/d，双歧杆菌乳杆菌三联活菌片2片，3次/d。治疗组在常规治疗上加用半夏泻心汤汤剂治疗。其处方如下：法半夏9 g，黄芩15 g，黄连6 g，党参15 g，干姜15 g，大枣15 g，甘草3 g。研究采用的中药汤剂均统一由福建中医药大学附属人民医院中药汤剂自动煎药机煎煮，每次饭前100 mL温服，鼻饲患者饭前经鼻饲管注入，2次/d，连服10 d。

1.5.2 观察指标

1.5.2.1 2组基线资料对比 记录入组所有患者的年龄，性别，肺心病病程，心电图、胸部影像学（床边胸片或CT）、心脏彩超，生活质量评估（CAT评分），血气分析，营养指标，肺功能。

1.5.2.2 观测指标 胃肠道症状评分[5]：首先按照胃肠道症状的不同程度计算积分（8个主要症状分别如下：嗳气反酸、胃脘部疼痛、便次异常、胃脘部和脘腹部胀满、饮食减少、疲乏无力、胃中嘈杂、恶心呕吐、口苦口干），症状轻重分别以0、3、6、9分表示，然后统计各项积分总和即为胃肠道症状评分。

入选人员于治疗第1、7、10天空腹抽血3 mL，测定血浆胃动素 (MTL)、生长抑素 (SS)，血浆二胺氧化酶 (DAO)活性。测定方法按药盒说明书进行。

1.5.2.3 安全性指标 治疗前后血常规（血红蛋白、血小板），肝肾功能（谷草转氨酶、谷丙转氨酶、白蛋白、尿素氮、血肌酐），空腹血糖，心电图（新发房性或室性心律失常，校正后Q-T间期）。

1.6 统计学处理 应用SPSS 18.0软件对研究结果进行统计学处理。计量资料采用t检验，计数资料用卡方检验，等级资料采用秩和检验。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 治疗组男19例，女11例；平均年龄（65.30±8.97） 岁。对照组男18例，女12例；平均年龄（62.27±7.34） 岁，一般情况无统计学差异 (P＞0.05)，具有可比性。2组在肺心病平均病程，血气分析指标（PO2，PCO2），肺功能（FEV1，FEV1/FVC），CAT评分等指标无统计学差异 (P＞0.05)，有可比性。

2.2 2组胃肠道症状积分比较 ①与治疗前比较，治疗组的各项胃肠道症状积分均改善，差异均有统计学意义 (P＜0.05)；对照组除口苦口干外，其他各项症状积分均较治疗前改善，差异均有统计学意义 (P＜0.05)。②治疗组在饮食减少、嗳气反酸、便次异常、胃脘和脘腹胀满、胃脘疼痛、恶心呕吐方面优于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后胃肠道症状积分比较 （x±s，分）

表2 血浆3种胃肠激素含量测定 （x±s）

2.3 2组胃肠激素含量比较 ①伴随治疗时间延长，2组的MTL均进行性上升，而SS及DAO活性均进行性下降。②2组在治疗第1天的3种胃肠激素水平均无明显差异（P＞0.05）。③治疗第7天：治疗组在MTL及DAO活性方面优于对照组，差异均有统计学意义 (P＜0.05)。④治疗第10天，治疗组在MTL、SS及DAO活性方面改善程度均优于对照组，差异均有统计学意义 (P＜0.05)。见表2。

2.4 安全性指标 治疗前后测定血常规（血红蛋白、血小板），肝肾功能（谷草转氨酶、谷丙转氨酶、白蛋白、尿素氮、血肌酐），空腹血糖等一般安全性指标差异无统计学意义 (P＞0.05)，心电图未见新发房性或室性心律失常，校正后Q-T间期亦未见明显差异 (P＞0.05)。

3 讨论

3.1 基于辛开苦降法则治疗肺心病所致胃肠运动障碍的依据 《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”从经络上看，手太阴肺经起于中焦，两者通过经络相互联络，肺胃同主降气，在气机升降调节中相互制约及影响。故任何原因引起胃失通降的病因都有可能影响肺调整气机升降而最终导致胃气不降，从而引起胃肠道不适[7]。脘腹痞满胀痛、饮食减少、腹胀不适、恶心欲呕、反酸嗳气等症状都是肺心病急性加重期胃肠道功能障碍常见主要临床症状，这与《伤寒杂病论》中的“痞证”相类似。《伤寒杂病论》里关于“心下痞硬，但满而不痛”“按之自濡，但气痞耳”，都与本病临床症状相符合。其病机多为脾胃升降失调，中焦气机郁滞。根据其病机特点，故调理脾胃气机升降是治疗此类疾病的基本方针。“辛开苦降”法则是在上述基础上提出的，辛开苦降主要是以辛味及苦味药组方，主要用于脾胃升清降浊的功能失调而导致的胃脘部疼痛、恶心、肠鸣泄泻等疾病的治则。半夏泻心汤因其可靠的疗效，被后世医家称为被尊为“辛开苦降，升清降浊，调和脾胃”的代表汤剂，方中以半夏、干姜辛开脾胃气机，芩连苦降中焦之气，党参、大枣、甘草平补脾胃组成，在临床上用于多种胃肠功能障碍疾病的治疗[8]。近年来，临床研究也证实该方无论从中药单味药的作用或复方联用均具有良好疗效。从单味药看，朱金照等[9]观察半夏泻心汤组中的单味药对大鼠胃排空及肠道传输的作用，研究结果显示：厚朴、半夏可使胃排空加快，却对肠蠕动无增快或减慢等作用，而枳实、砂仁、大腹皮、木香、白术则可促进胃肠排空，改进胃肠前行动力；有研究也提示大黄可明显减少大鼠的胃窦肌间神经丛P物质 (SP)，增加血管活性肠肽，从而引起大鼠胃肠动力变化[10]。而从复方效果来看，半夏泻心汤拆方研究中，大枣和党参联用可显著提高胃底肌条运动张力，黄芩和干姜合用可使明显降低胃底肌条运动张力，而黄连、半夏和甘草对胃底肌条运动张力的作用不明显[11]。李宇航等[12]通过半夏泻心汤的拆方研究发现：苦降组能让胃底肌条收缩幅度明显缩小，辛开苦降组、甘补组、全方组能令胃底肌条的收缩幅度明显扩大。综上所述，在辨证论治的前提下，基于“辛开苦降”原则选择半夏泻心汤治疗肺心病急性加重期胃肠运动障碍，是有理论和实践依据的。本研究显示，半夏泻心汤组在饮食减少、嗳气反酸、便次异常、胃脘部和脘腹部胀满、胃脘部疼痛、恶心呕吐方面优于对照组，差异有统计学意义，也提示半夏泻心汤在此类疾病的独特疗效。

3.2 半夏泻心汤调节胃肠动力 改善胃肠屏障功能 当肺心病患者合并胃肠功能障碍时，胃肠激素将随之改变。MTL、SS等是人体重要胃肠激素，可动态反映胃肠动力变化。MTL是兴奋胃肠平滑肌运动重要的脑肠肽，对胃肠的机械和电活动有重要刺激作用。肺心病急性发作期由于低氧血症和二氧化碳潴留或酸中毒都可以导致胃肠G细胞分泌胃泌素，加之肾小球滤过率下降排泄减少，导致血清胃泌素浓度的增高。肺心病患者因胃肠道淤血，导致胃肠动力降低，逐渐发展为腹胀等症状，同时胃的物理性膨胀又可增加胃酸分泌进而损伤胃黏膜。随着缺氧及相关症状的纠正，迷走神经张力降低，胃泌素分泌减少。SS是人体内一种多肽类激素，是通过生长抑素受体发挥作用，可抑制胃酸分泌，降低胃肠收缩运动和减少胆囊收缩。有研究显示当合并胃肠疾病时，血清的MTL上升，而SS水平则出现下降[13]，这和疾病的严重程度存在相关，这有效提示MTL和SS水平可作为检测胃肠动力损害的重要观测指标。DAO是人类肠黏膜绒毛上皮细胞中的细胞内酶，活性较高，DAO能早期精确地反映肠上皮细胞的活动度和完整性，从而提示肠道机械屏障的损伤程度[14]。目前相关研究多应用DAO来判断患者的肠屏障功能[15]。因此MTL、SS及DAO是可以在一定程度上反映肺心病患者合并胃肠功能障碍时胃肠动力及胃肠屏障功能的可靠指标。本研究结果表明，半夏泻心汤可使肺心病急性加重期合并胃肠道功能障碍患者胃肠激素MTL上升、SS下降；胃肠道屏障功能指标DAO活性下降，说明半夏泻心汤在改善肺心病患者胃肠功能障碍不仅可改善腹胀痞满的消化道症状，还调节胃肠动力，改善胃肠屏障功能，从而改进临床症状。

最后由于本研究随访时间较短，如能延长随访时间，增加随访治疗后1～6月的指标，能更好地评价本方案的临床疗效，未来将进一步完善。

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Discussion on the Research of Banxia Xiexin Decoction in the Treatment of Gastrointestinal Dysfunction of Pulmonary Heart Disease Based on the Theory of Pungent Drugs for Dispersion and Bitter Drugs for Purgation

LIN Jingrong
(Pulmonary Disease Department,the Affiliated People's Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fujian Province,Fuzhou 350003,China)

Objective To study the clinical effect of Banxia Xiexin decoction in acute exacerbation of chronic pulmonary heart disease with gastrointestinal dysfunction.Methods By taking the foreseeing stochastic comparative method,a total of 60 patients with acute exacerbation of chronic pulmonary heart disease with gastrointestinal dysfunction from January 2016 to July 2017 in our hospital were selected as the study objects.According to the multi-center stratified block randomization,all the patients were randomly divided into observation group of 30 cases and control group of 30 cases.The standard treatment of corpulmonale was used in the two groups.The control group was treated with normal treatment combined with the standard treatment of gastrointestinal dysfunction.Th observation group was treated with normal treatment combined with Banxia Xiexin decoction.The total course of treatment is 10 days.By using GSRS,MIL,Somatostatin,DAO,the clinical effect of Banxia Xiexin decoction were evaluated at the 1st,7th,and 10th day.Results The observation group improved in terms of low food intake acid regurgitation,gastralgia,abnormal stoold,istention and fullness,which was compared with the control group.The difference was statistieallysignificant(P<0.05).In 7th day,the observation group increased the activities of MTL and DAO,which was compared with the control group.The difference was statistieally significant(P<0.05).In10th day,the observation group improved the levels of improvement of MTL,SS and DAO,which was compared with the control group.The difference was statistieally significant(P<0.05).Conclusion Banxia Xiexin decoction can not only improved the clinical symptoms,but also regulated the gastrointestinal motility and improved the gastrointestinal barrier function in patients in acute exacerbation of chronic pulmonary heart disease with gastrointestinal dysfunction.

Banxia Xiexin decoction;intestinal hormones;corpulmonale;ga strointestinal dysfunction;pungent dispersion bitter purgation

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.20.043

1672-2779（2017）-20-0101-04

2017-09-14）