下活全国联网结算先手棋

下活全国联网结算先手棋

黄华波人社部社保中心副主任

区域规划中路网建设路径大体如此：先修路，再通车，再各项配套，再带动沿路经济社会资源，形成路网与经济社会的协同发展。全国联网直接结算，也可从以下四个类似阶段思考路径逻辑。

第一阶段：上线。也就是实现全国联网，相当于把高速公路修起来。全国联网的首要任务就是修路。包括三个层级贯通：一是各省平台与国家平台联通，进而实现各省平台互联互通；二是各地市平台通过省平台，实现与国家平台联通，接入全国网络，实现部、省、市联通；三是定点医疗机构通过地市平台、省平台，与国家平台联通，接入全国网络，实现前台窗口开通。目前，人社部已发起百日攻坚战，对这三项任务提出进度要求，今年将基本完成上线联网任务。

第二阶段：上量。也就是提高结算量，促使医院和参保人员把网络用起来。这是当前及相当长时间内的核心问题，解决关键是加强管理、服务和宣传引导，工作着力点有四个。一是提高知晓度，需加强宣传培训，促进各相关主体尤其是医院和群众知晓可以用、知道如何用。二是提升可靠度，确保网络畅通，备案、入院、出院等核心业务操作顺畅。在联网的基础上，重点是解决好社保卡全国通用问题，医院端接口改造问题等。三是提高方便度。当务之急是简化备案环节，让信息多跑路、群众少跑腿。对于异地安置退休人员、异地长期居住人员、常住异地工作人员，需尽可能在居住地解决备案或更新备案问题；对于转诊转院人员，要求参保人员到就医地经办机构、定点医疗机构签字盖章显然不便，在全国联网结算的新形势下已无必要。四是提升放心度。不少地方作为参保地，担心全国联网结算后跨省就医急剧增加，

产生基金风险，顾虑重重，对备案环节施以诸多限制；不少地方作为主要就医地，担心当地管理服务能力不济，不敢发动当地主要医院入网。需进一步明确责任，解放思想，既确保群众得到直接结算的便利，又切实防范可能产生的基金和管理风险。

第三阶段：配套。也就是提高网络质量，完善细节流程，不断提升全国联网结算系统及国家平台运行的质量和效率。一是系统配套，包括开发和上线公共服务、协同管理、统计监测子系统，根据运行情况不断提升系统功能，这些辅助系统对于提升参保人员、各层级经办人员的系统可及性至关重要。二是管理跟进，可以在就医地智能监控的基础上，发挥国家平台与省平台的综合协调与监管功能，引入国家层面与省级层面的智能监控，利用全国联网大数据，形成部、省、市三级既分工又协同的智能监控网络，更高层面、更大范围、更多角度开展智能监控工作。同时定期与不定期开展联审互查，从根本上解决异地就医管不了、管不好的医保管理痛点问题。三是标准提升，全面推行药品与耗材、诊疗服务项目、医疗服务设施、医疗服务人员等全国统一编码，提升联网信息传输的规范性与标准化，为大数据采集、挖掘、统计分析等提供强有力支撑。

第四阶段：互动。通过全国联网直接结算，促进医保经办能力与绩效的整体提升。全国联网结算不仅是系统联网，更在于政策制度、标准规范、数据信息等统一与标准化，建立全面、适时、动态的医保大数据。这必将强力支持医保多项改革：一是动态全面掌握各地药品、耗材及诊疗服务等价格变动情况，支持制定与调整医保支付标准；二是通过引入满意度评价等，支持药物经济学评价与卫生经济学评价，为医保目录动态调整提供支撑；三是通过联网结算数据横向纵向分析，为加强医保医疗服务管理、付费方式改革等提供支撑。

立足当前打赢攻坚战，着眼长远下活先手棋，才能增强紧迫性，增强节奏感，紧张有序地推进工作。■