安宁疗护：为了生命的尊严与质量

■文／戴卫东

安宁疗护：为了生命的尊严与质量

■文／戴卫东

安宁疗护，又称临终关怀，是指人从病危状态到走向生命结束之前的医疗和照护服务的总称。世界卫生组织认为，安宁疗护是一种照护方法，它通过运用早期确认、准确评估和完善治疗身体病痛及心理和精神疾患来干预并缓解患者痛苦，并以此提高罹患威胁生命疾病的患者及其家属的生活质量。从世界卫生组织的定义来看，安宁疗护不以延长生命为目的，其对象是各个年龄段的生命垂危者，但依据重症的患病率高低，一般情况下更多的是老年患病者。安宁疗护的全程针对预期生命不超过6个月的晚期病人。

全球安宁疗护的实践表明，其主要服务是缓解疼痛、舒适护理、消减病人的心理负担和恐惧情绪，并包括对病人家属或亲友进行心理方面的干预。由此可见，安宁疗护是全程人性化、医疗专业化与服务全科化的统一，其主要目的在于提高患者的生命质量，以及对患者死亡尊严的尊重。自1967年英国伦敦创办世界上第一个安宁疗护护理院以来，安宁疗护事业在英美等发达国家都取得了制度上和形式上的不断进展，其发展理念越来越受到更多国家的认同，尤其是在人口老龄化国家。

需求远远大于供给

据民政部统计，截至2015年底，全国60岁及以上老年人口2.22亿人，占总人口的16.1%，其中65岁及以上人口1.44亿人，占总人口的10.5%。国家卫计委预测，“十三五”期间，我国60岁及以上老年人口平均每年约增加640万，到2020年将达到2.55亿左右，占总人口的17.8%左右。根据疾病谱规律，老年人是肿瘤等慢性病的高发人群。其中，恶性肿瘤是死亡的重要致因。随着人口老龄化进程不断加快，老年人群罹患恶性肿瘤的概率远远超过了其他年龄段的人群。

依据表中统计数据，（1）从年龄上分析，不论城市和农村，随着老年人年龄增长，恶性肿瘤患者的死亡率越来越高。（2）从年份上分析，总体上城市和农村老年恶性肿瘤患者的死亡率呈现上升趋势（60～64岁、80～84岁和85岁及以上的农村恶性肿瘤老年患者的死亡率略有下降）。（3）从城乡比较来看，2012～2015年期间城市低龄老年人（60～64岁）比农村低龄老年人的恶性肿瘤死亡率在前两年要低，但后两年要高；65～69岁老年人恶性肿瘤患者死亡率，农村都高于城市；其它四个年龄段70～74、75～79、80～84、85岁及以上，城市老年恶性肿瘤患者的死亡率基本都高于农村（除2014年和2015年70～74岁农村老年人患恶性肿瘤的死亡率比城市略高）；尤其是80岁及以上恶性肿瘤老年患者的死亡率，城市远远高于农村。

总之，在理论上，我国城乡老年恶性肿瘤患者对安宁疗护的需求越来越急迫，而且，城市70岁以上高龄恶性肿瘤患者的需求大大超过农村。根据世界卫生组织发布的《全球癌症报告 2014》，2012 年全球新增恶性肿瘤病例有近一半出现在亚洲，其中中国新增307万患者居第一位，约220 万人死亡。

相比老年恶性肿瘤患者对安宁疗护的潜在需求，我国安宁疗护事业的发展还显得捉襟见肘。据不完全统计，中国大陆相继创办的安宁疗护机构大约200家，基本能维持运营的有100家，从业人员在4～5万人，且分布极为不均，大部分安宁疗护机构都在北京、上海、天津、成都、昆明、杭州等大城市，经济欠发达的农村地区几乎没有正式的安宁疗护服务。其中，最有规模性的是2001年起李嘉诚基金会针对末期癌症患者设立的“人间有情”安宁疗护项目。截至 2015 年底，李嘉诚基金会“人间有情全国宁养医疗服务计划”的“全国安宁疗护社工服务示范项目”，共覆盖24个省份的31家宁养院，累计服务人数达15万。如果按照2012年220万恶性肿瘤死亡人数计算，享受安宁疗护的比例仅为6.8%。

襁褓中的安宁疗护

安宁疗护是舶来品，最早源于英国，但是不管东方与西方，还是发达国家与欠发达国家，临终老年人在追求生命质量的权利上应该是一致的。综观我国安宁疗护服务的需求与供给状况，分析安宁疗护这项人性化事业发展滞后的原因很有必要。

首先，养老服务业还没有满足国民的基本需求。据全国老龄委统计，2015年我国失能和部分失能老年人（包括因病失能）约4063万人，占老年人口总数比例为18.3%，其中重度失能老年人1200多万。民政部统计公报显示，2015年全国各类养老服务机构11.6万个，各类养老床位672.7万张，其中社区留宿和日间照料床位298.1万张。即使600多万张床位收养的都是老年人，也只占全部失能老年人口的16.6%。在基本养老服务体系还不健全的情况下，相对“高档”的安宁疗护服务没有提上政府的议事日程，民政部在“十三五”规划中只是提及而已。

我国城乡老年居民患恶性肿瘤的死亡率 单位：1/10万

其次，“孝”文化观念对安宁疗护的抵触。中国历朝历代都将“孝”载入法律，成年子女对父母有“养老送终”的责任。《中华人民共和国宪法》也规定，子女有赡养父母的义务。老年人的衣食住行等基本生活，以及生病治疗、精神抚慰、死亡安葬等都是家庭成员更是子女不可推卸的责任，也是全体社会成员责任“内化”的一个社会道德标准。在父母重病卧床弥留人世之际，子女在老年人吃喝等日常生活方面悉心照料方显示孝心，经济能力较好的子女更是尽力过度治疗以延长父母的生命。因此，在“孝”文化的氛围里，很少有子女愿意将临终的父母送进宁养机构，更不能接受“外人”不抢救治疗的“不作为”行为。

第三，安宁疗护服务的专业人才缺乏。安宁疗护起源于医学，在实践操作中更多涉及伦理学、社会学、心理学、法学等人文社会科学。具体服务人员包括医生、护士、心理师、社工与志愿者，还可能需要药师、营养师、宗教人士等。考虑到社会文化环境和医疗经济效益等方面，安宁疗护教育在医科院校的课程开设中并没有得到足够的重视。

最后，受现有医疗保险支付政策的制约。目前国内的安宁疗护大多依附于医院，在养老机构中设立安宁疗护服务的极少。2017年2月9日，国家卫计委首次出台《安宁疗护中心基本标准、管理规范及安宁疗护实践指南》《安宁疗护中心基本标准和管理规范(试行)》和《安宁疗护实践指南(试行)》等安宁疗护服务的系列文件。北京海淀医院积极响应，于2017年3月推出安宁疗护病房，由于北京市医保有“次均住院日不能超过2周”规定，入住宁养病房的患者只要有一人超过14天，医保对医院的考核指标就会受到较大的影响。安宁疗护的专门政策缺失，导致医疗机构没有开办相关服务的积极性。

依托“医疗保险+长期护理保险”

安宁疗护是人类文明和社会进步的一种表现，更是一项视“生命高于一切”的伟大事业。英国安宁疗护的形式包括住院服务、日间护理、社区服务、门诊预约、医疗陪护、暂休看护以及丧亲抚慰等。考虑目前我国安宁疗护事业的发展状况，结合安宁疗护的性质，近期目标是找到这种连接医疗和养老的服务载体。从这个意义上来讲，当前全国15个城市正在试点的长期护理保险政策是一种较好的选择。长期护理保险是以社会互助共济方式筹集资金，为符合条件失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。

事实上，在人社部《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》发布之前，先后有青岛、长春和南通三个城市已经启动了长期医疗照护保险。虽然各个城市的制度名称、筹资渠道、结算方式等不完全相同，但其目的都是为了解决失能老年人的生活照料和保健康复服务，特别是长春市明确提出融合养老护理、疾病治疗、安宁疗护“三位一体”服务。客观上，长期护理保险也为安宁疗护提供了制度化的资金保障。那么，是不是安宁疗护的所有服务费用都要纳入长期护理保险支付范围呢？本质上，长期护理保险要解决的是失能风险，而医疗保险要解决的是疾病风险。二者性质不同。

结合德国、日本长期护理保险制度实践，未来我国长期护理保险扩面定型后，针对安宁疗护需求者，可以考虑：第一，根据服务项目，通过失能等级鉴定后的需求者，发生与日常生活照料、保健护理以及精神抚慰方面相关的费用由护理保险支付；第二，根据入住机构类型，安宁疗护服务利用者如果入住医院（更多地体现舒缓治疗等专业医疗服务），应由社会医疗保险支付医疗费用；如果入住养老机构（更多地体现出衣食洗浴等失能照料服务），则应由长期护理保险支付照护费用。■

作者单位：浙江财经大学公共管理学院