月经过多型排卵性功血子宫内膜形态学改变临床研究*

崔潇华，王玉娜，孙敬芝，李 娜，张红霞

河北省沧州中西医结合医院东院区(沧州 061000)

月经过多型排卵性功血子宫内膜形态学改变临床研究*

崔潇华，王玉娜，孙敬芝，李 娜，张红霞

河北省沧州中西医结合医院东院区(沧州 061000)

目的：观察月经过多患者宫腔镜下子宫内膜的不同大体改变，分析不同改变区腺体、螺旋小动脉形态计量学变化和雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)表达的变化。方法：收集月经过多患者43例(观察组)及月经正常者10例(对照组)，于分泌中期用宫腔镜观察两组子宫内膜的性状。分别对观察组子宫内膜不同性状区和对照组子宫内膜取材，制作病理切片，观察两组子宫内膜的腺体、螺旋小动脉形态计量学变化，用免疫组织化学染色观察ER、PR表达变化，并进行分析。结果：观察组子宫内膜宫腔镜下表现与对照组相比明显呈局灶性改变，具体显示为不规则增厚区和正常外观区两类。不规则内膜区腺体面积大于正常外观区(P<0.01)和对照组腺体面积(P<0.01)，差异均有统计学意义。不规则内膜区螺旋小动脉的截面积与正常外观区比较差异无统计学意义(P>0.05)，但大于对照组内膜，差异有统计学意义(P<0.05)。不规则内膜ER表达高于正常外观区(P<0.05)和对照组内膜(P<0.05)，差异均有统计意义。PR表达计分三者分别为1.91±0.32，1.78±0.34，1.68±0.41，三者间比较差异均无统计意义。结论：月经过多患者子宫内膜于宫腔镜下呈局灶性改变，可大致分为不规则增厚区和正常外观区，不规则增厚区腺体及螺旋小动脉计量学和ER表达与正常内膜相比有显著性改变，是引发月经过多的主要病理改变区。

月经过多型排卵性功能失调性子宫出血发病机制有子宫内膜局部因素，如前列腺素失调和纤溶异常为主，但这种机制还与生殖内分泌轴失调有关[1]。诊断性刮宫并行病理检查是诊断月经过多的有效方法，而近年出现的宫腔镜技术是对这一方法的有益补充。有资料表明，即使富有经验的妇科专家刮宫时也只能搔刮到宫腔面 75.0%～80.0%。有10.0%～20.0%的宫腔疾病被遗漏，经宫腔镜定位后取出标本得到了明确的病理诊断[2]。我们在宫腔镜临床实践中发现，月经过多患者子宫内膜多为局灶性而非弥漫性病变。因此我们拟系统观察月经过多患者宫腔镜下子宫内膜不同的大体改变，并通过分析这些不同改变区腺体、血管形态计量学改变和雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)表达变化，以阐明子宫内膜不同改变的病理机制。

资料与方法

1 一般资料 收集2012年6月至2015年12月间我院妇科门诊因月经过多就诊患者43例，患者月经周期正常，经量多或伴经期延长，经宫腔镜排除黏膜下子宫肌瘤及子宫内膜息肉，平均年龄(33.33±4.80)岁，平均病史(3.18±1.34)年。43例中合并重度贫血4例，中度贫血17例，轻度贫血11例。同时收集因输卵管不通行宫腔镜下输卵管通液术而月经正常的患者10例，平均年龄(32.74±3.35)岁。所有患者近2个月内未服用激素类药物。月经过多型排卵性功能失调性子宫出血诊断标准：①连续两个及以上月经周期月经量≥80ml为月经过多，经量评估采用失血图法，评分≥100分[3]。②基础体温或(和)宫颈粘液观察、排卵试纸测定证实排卵。排除病变：①异常妊娠或妊娠并发症；②子宫内膜炎症，包括子宫内膜息肉；③子宫内膜良、恶性肿瘤，包括子宫黏膜下子宫肌瘤；④子宫损伤；⑤近2月内使用过性激素类药物；⑥合并血液病、肝、肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退。

2 研究方法

2.1 月经失血图法测定方法[3]： 患者使用统一的卫生巾，根据每张卫生巾血染程度判定。轻度：血染面积≤整个卫生巾面积的1/3，计 1分；中度：血染面积占整个卫生巾面积的1/3～3/5，计5分； 重度：血染面积接近整个卫生巾，计2 0分。血块：小于1元硬币直径的血块计1分，大于1元硬币直径的血块计5分。

2.2 宫腔镜检查方法：所有患者均于分泌中期，经周第20～23天检查。术前查白带常规排除阴道炎症，并检查出凝血时间和血电解质，以备鉴别和处理液体超负荷时参考。术前禁食4h，采用丙泊酚静脉麻醉，检查前排空膀胱，取膀胱截石位，常规碘伏溶液消毒外阴、阴道、宫颈，铺无菌巾。连接检查镜头与冷光源及膨宫机， 用阴道窥器暴露宫颈， 以宫颈钳钳夹宫颈，再次消毒宫颈，探针测宫腔方向，按照颈管及宫腔方向在监视下缓慢置入宫腔镜， 观察子宫内膜在宫腔镜下的不同性状特点。包括不同内膜性状区域颜色、表面情况、透明度、质地、血管情况。于不同内膜表现区用标本钳取材，福尔马林固定，以备制作病理切片用。

2.3 子宫内膜形态计量观察：不同内膜性状区标本固定后常规石蜡包埋、切片，每例抽取连续切片的第 5、10、15、20张共 4张组织片作检测标本，HE染色，置光学显微镜下放大400倍，每张切片随机观察3个视野，用病理图文分析软件，分别测量出每个视野内腺体与螺旋小动脉的截面积。

2.4 子宫内膜ER、PR表达检测：内膜组织分别进行HE常规染色和ER、PR免疫组化，免疫组化使用链霉素亲和素-生物素( LSAB)法。全部标本同批进行染色。随机选取5个高倍视野计数阳性细胞百分率，细胞内含黄色颗粒为 E R和 P R阳性物，有强反应物( 深黄色颗粒) 的细胞定为3 ()；中等反应物( 黄色颗粒)的细胞定为2 ()；弱反应物( 淡黄色颗粒) 细胞定为1 (+)；无反应物( 无颗粒 ) 细胞定为 0 (-) 。积分计算公式为：积分=∑( i +1 )×阳性反应细胞% (i为染色强度)。

结 果

1 两组患者宫腔镜下子宫内膜大体观察 对照组分泌中期子宫内膜表现为厚度均匀，色白，微透明，质软，表面欠光滑，腺体开口不清晰，内膜下血管显示不清(图1)。与对照组内膜相比， 观察组患者内膜多呈局灶性改变，而非均匀性改变。宫腔镜下可大致将观察组内膜性状改变分为两类：①不规则增厚区：表现为子宫内膜不均匀增厚，色白，不透明，质软、脆，表面凹凸不平，腺体开口及内血管均显示不清，可混有少量出血(图2)。②正常外观区。

2 不同性状区内膜腺体的面积比较 4例内膜不规则区、7例正常外观区和1例月经正常者内膜因为采集的标本量不够或染色不理想等原因，无法对其进行计量学分析。对39例内膜不规则区、36例正常外观区和9例月经正常者内膜进行内膜腺体面积定量分析，内膜不规则区468视野共观察到腺体655个，平均面积(l4567.7±3029.1)μm2；正常外观区432视野观察到907个腺体，平均面积(10834.7±3285.4)μm2；月经正常者内膜108视野有194个腺体，平均面积为(9983.6±3145.5)μm2。不规则内膜区腺体密度低于正常外观区的(t=6.4823，P<0.01)和对照组的1.89±0.64(t=2.8829，P<0.05)差异均有统计学意义。观察组正常外观区和对照组内膜腺体密度比较差异无统计学意义(t=1.1908，P>0.05)，见表1。不规则内膜区腺体面积大于正常外观区(t=7.9340，P<0.01)和对照组腺体面积(t=6.1384，P<0.01)差异均有统计学意义。后二者间比较差异无统计学意义，见表 2。

表1 三组子宫内膜的腺体密度的比较(kg/m3)

注：与于正常外观区比较,*P<0.01；和不规则内膜区腺体密度比较,△P<0.05；观察组正常外观区与内膜腺体密度比较,▲P>0.05

表2 三组子宫内膜的腺体面积的比较

注：与正常外观区比较,*P<0.01；与对照组腺体面积比较，△P<0.01，与正常外观区腺体面积比较▲P>0.05

3 不同性状区内膜区螺旋小动脉的面积比较 对39例内膜不规则区、36例正常外观区和9例月经正常者进行子宫内膜螺旋小动脉定量分析，内膜不规则区468视野共观察到螺旋小动脉510条，平均1.09条/野，正常外观区432视野共观察到螺旋小动脉454条 ，平均1.05条/野，月经正常者108视野有螺旋小动脉121条，每野1.12条。三组螺旋小动脉的密度分布无差异。内膜不规则增厚区螺旋小动脉的截面积与正常外观区比较差异无统计学意义(t=2.5136，P>0.05)，但大于对照组内膜差异有统计学意义(t=3.4917，P<0.05)。后二者间差异无意义，见表3。

4 不同性状区内膜ER、PR表达比较 ER、PR于各组内膜腺体及间质细胞均有表达，主要表达于细胞核(图3～4)。不规则内膜ER表达高于正常外观区(t=3.6435，P<0.05)和对照组内膜(t=3.4714，P<0.05)差异均有统计意义，而后二者间表达无统计学差异(t=0.5382，P>0.05),见表4。PR表达计分三者分别为(1.91±0.32)、(1.78±0.34)、(1.68±0.41)分，三者间比较差异均无统计意义,见表4。

表3 三组子宫内膜的螺旋小动脉面积的比较

注：与正常外观区比较,*P>0.05;与对照组内膜比较,△P<0.05;与小动脉面积比较▲P>0.05

表4 三组子宫内膜ER表达的比较

注：与正常外观区比较,*P<0.05；和对照组内膜比较,△P<0.05;与正常外观区表达比较,▲P>0.05；三者间PR表达两两比较，P>0.05

讨 论

宫腔镜检查在功能失调性子宫出血诊断中的价值，已逐渐得到多数学者的认可，尤其是在提高黏膜下肌瘤和子宫内膜息肉的诊断率方面。也有不少研究显示了宫腔镜辅助诊刮在子宫内膜活检中的有益作用[4]，但鲜有对月经过多型功血宫腔镜下差异表现及内在病理机制的报道。月经过多的发病机制是在生殖内分泌轴调控下造成的局部出血机制异常[5]，但这种异常是全部内膜改变还是局灶性并不清楚。

1 宫腔镜下子宫内膜大体改变 我们经总结发现与月经正常者内膜相比，宫腔镜下可大致将月经过多患者内膜性状改变分为两类：①不规则增厚区：表现为子宫内膜不均匀增厚，色白，不透明，质软、脆，表面凹凸不平，腺体开口及内血管均显示不清，可混有少量出血。②正常外观区。组织形态计量学发现，月经过多患者内膜正常外观区与月经正常内膜在螺旋小动脉、腺体密度和面积值无明显差异，说明月经过多者内膜也存在无病理改变区，这一面积约占宫腔面积20～50%，但由于无合适的通过二维图像测量三维面积的方法，这一数值无法准确测量。

2 子宫内膜组织学观察 长期以来，子宫内膜形态学分期一直以等的标准为基础，将子宫内膜分为增殖期、分泌期、月经前期和月经期。但该标准为定性指标，缺乏定量标准。 Boon等[6]分析了142份围绝经期妇女的子宫内膜活标本，发现同时存在数种组织形态特征， 因此建立了形态计量学方法，通过量化，以精确地表达细胞形态连续发展过程中的变化。Johannisson等[7]的研究认为,形态计量学方法能以量化的方式反映子宫内膜的增殖与抑制状况，并认为子宫内膜腺体面积等指标可代表子宫内膜的增殖状态。本研究中内膜不规则增厚区腺体密度低于正常内膜，但腺体面积明显大于正常区，说明此区内膜处于高度增殖状态。此外，不规则内膜区螺旋小动脉面积也高于正常内膜。Pan等[8]研究认为，功能层螺旋动脉扩张，收缩功能受损，可能是经量过多及异常子宫出血的发生机理之一。所以可认为，月经过多者宫腔镜下内膜不规则增厚区存在腺体增生及小动脉扩张的病理基础，是引起月经过多症状的主要区域。

3 内膜不同区域ER、PR的表达及意义 子宫内膜是甾体激素作用的靶器官,卵巢通过自分泌和旁分泌方式,分泌多种酶类和细胞因子等调节子宫内膜生长。在子宫内膜，激素受体分布模式随月经周期的增生期、分泌期、月经期而发生周期性变化。当机体在外界环境变化,心理压力波动及体内稳态失衡等诱因作用下,出现性腺轴功能紊乱,或卵巢、子宫微环境改变导致子宫内膜发生变化[9]。有研究显示，排卵性功血患者血中雌、孕激素水平与正常者并无差异，而内膜局部的激素水平却明显不同，这与内膜激素受体的表达失衡有关[10]。我们发现，月经过多者外观不规则增厚区ER表达明显高于外观正常区，而PR表达无差异。雌激素与受体结合后对子宫的作用包括促进内膜腺体和间质增殖、增加内膜血液供应，而孕激素可使其向分泌期转化以拮抗这种增殖作用。本研究中内膜不规则增厚区ER明显上调，而PR无相应变化，说明在此区域存在二者的比例失调，使这一区域内膜过度增殖，并导致其它微环境异常造成异常出血。

综上所述，宫腔镜检查有助于对子宫内膜进行更细致的观察，发现其不同的性状特点。对不同外观内膜的组织学研究发现，内膜不规则增厚区存在腺体及小动脉的扩张，ER表达增加，与PR比例失调，是引起月经过多的病理基础。这为实行选择性内膜切除提供了理论基础。

[1] 甄碌然,郁 琦.功能失调性子宫出血临床诊疗指南解读[J]. 中国全科医学,2009,5(12):8-9.

[2] 刘新民. 妇产科手术学[M]．3版．北京：人民卫生出版社，2003：1085-1118.

[3] 张海云，马 聪，王藹明,等.月经出血评分对月经过多女性缺铁的预测作用[J].中国妇幼保健，2013，31(1)：173.

[4] 高敏华.宫腔镜诊断子宫内膜息肉的临床价值[J].山东医药,2012,23(3)：71-73.

[5] 雷 莉，洛川莉. 功能失调性子宫出血行宫腔镜子宫内膜电切术治疗的疗效观察[J].中国医药指南,2013， 26(11): 354.

[6] Boon J，Putte B,Heintz AP,etal．Perimenopausal endometrium： histolog ic development[J]．Maturitas,1996,27(supp1)：113-119.

[7] Johannisson E，Brosens I,Comilie F,etal．Morphometry study of the human endometrium following continuous exposure to levonorgestrel from vaginal rings during 90 days[J]．Contraception,1991，43(4)：361-374.

[8] Pan JF，Yu YL，Wang LJ,etal．The morphologic changes of endometrial spiral arterioles in IUD-induced menorrhagia[J]．Adv Contracepl，1994,10：213-222.

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[10] Mylonas I,Jeschke U,Shabani N,etal. Immunohistochemical analysis of estrogen receptor alpha,estrogen receptor beta and progesterone receptor in normal human endometrium[J]. Acta Histo Chem,2004,106: 245-252.

*河北省沧州市科学技术局课题(131302170)

功能性子宫出血/病理学 排卵 月经过多 子宫内膜 宫腔镜检查

R365

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.11.043

(收稿：2017-03-30)