神经解剖学课程脑干教学中病案分析教学方法的研究

万丽丹，伍洪昊，刘德明

（南昌大学基础医学院人体解剖学教研室，南昌 330006）

教育研究

神经解剖学课程脑干教学中病案分析教学方法的研究

万丽丹*，伍洪昊，刘德明

（南昌大学基础医学院人体解剖学教研室，南昌 330006）

一般来说，中枢神经系统的教学主要以理论课为主，这部分知识重要、复杂但又枯燥。为了让学生更好的掌握这部分知识，笔者在教学过程中总结出一种比较系统又有利于学生理解的图表教学法，在此基础上再采用案例教学对临床上脑干常见的病案进行剖析和解读，以便加深学生对知识的理解。这种教学方式难易结合，深浅轮转，简便流畅，易操作易模仿，能举一反三，不仅可以在脑干这个章节应用，还可应用于神经解剖学各章节的教学。

脑干；神经系统；案例教学；教学方法研究

人体解剖学是一门经典的医学形态科学，是医学基础课的基础，又是学生学习临床学科特别是外科学的必经之路。如何从以往的“以教师为主体”的灌输式教学转变为“以学生为主体”，激发学生对医学基础知识的兴趣，培养学生的综合能力成为我们的最终目标。案例教学法（Case-study method）是近年来在我国医学教育改革中一种新兴的教学方法，而解剖学具备非常强的实践性、操作性，尤其适合案例教学法的推广运用。本研究选取了解剖学神经系统中较复杂的脑干章节，将以往的传统教学和案例教学有机结合进行了实践性的应用和探索。

1 研究对象

选择南昌大学医学院临床学院五年制本科学生226名，随机分为传统教学模式组120名，新教学模式组106名。

2 研究方法

两组学生由同一教师授课，采用相同的教材，教学时数相同，教学环境及教学进度均一致。教学结束后，理论考核按照学校标准的考试程序执行，两组学生同时进行测试，测试题目相同，题型包括单选、多选、问答和病案分析，考试时间为90分钟。密封阅卷，流水作业，同一教师批阅相同题型。问卷设计与调查在刘晓燕[1]和韦旭斌[2]的设计上加以改进，评估内容包括学习态度、学习能力、自学能力、团队协作能力和临床实践能力5项内容。回收的问卷用Excel软件建立数据库，对问卷进行Cronbach α信度系数检验。使用SPSS 19.0软件对学生考核成绩和调查结果进行统计分析，计数资料以均数±标准差表示，P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。

2.1 传统教学步骤

传统教学化繁为简地将中枢神经系统的理论知识统一概括为位置、外形和内部结构三要素，须向学生强调知识点的层层递进和提炼，归纳性图表的应用有助于学生系统、全面的掌握基础理论知识。本文以脑干这个章节为例，运用现代多媒体技术，介绍脑干外形时引导学生从腹侧面、背侧面和侧面三方面去观察，要求学生充分利用听课时间牢记脑干外形中的专业名词，同时强调将脑干外形和内部结构结合起来，比如脑干外形中介绍的锥体，锥体的深面为锥体束，也就是说锥体的内部结构就是锥体束。当学生对脑干外形非常熟悉，对脑干内部结构也有一个初步的理解后，接下来介绍脑干内部结构的特点：①经脑干的上、下行纤维有不少在脑干内交叉到对侧；②灰质被交叉的纤维分割成不连续的细胞团块（神经核）；③由于中央管在延髓上部和脑桥背侧敞开成为第四脑室底，运动核与感觉核从在脊髓的腹、背关系变成为在脑干的内、外关系；④脑干网状结构复杂。这里需要帮助学生重点理解由于中央管的逐渐背移和敞开，运动核和感觉核的位置关系发生了变化，因此在脑干内部运动核是靠近中线的，感觉核是远离中线的。

简单来说，脑干的内部结构包括脑神经核、非脑神经核、上行和下行纤维束以及网状结构。其中脑神经核按性质不同分为7种。接下来引导学生把介绍脑干外形时提到的与脑干相连的10对脑神经和脑干内部结构里脑神经核团联系起来，并对以上各部分内容进行更详细的讲解和归纳。在教学实践中，我们观察到大部分学生在接受难度较高的知识点时总是倾向于表现出高度兴趣和专注，甚至能当堂记住几乎所有知识点的要素，这一现象体现出大一学生对医学知识旺盛的求知欲以及特别是对较抽象的中枢神经系统的探索欲。基于此，案例教学法应用而生。

2.2 案例教学步骤

教师选取事先准备好的临床上常见的病案供学生探讨，让他们去图书馆或上网收集资料，小组讨论后以报告的形式提交病案分析的答案，再由教师审阅讨论方案后做出评价和讲解。需要注意的是，案例须符合教学大纲的要求，具有真实性、典型性、科学性、价值性和探索性，每份病案有完整的病史、检查和诊断，设计有与所讲内容相关的讨论，不能太深奥或太肤浅，要恰好能够激发学生的求知欲和好奇心，这一教学方法在神经系统其他章节中也能得到广泛推广。例如：患者，女，46岁。病史：头晕、复视、头痛、呕吐，病情逐渐加重。体检：右眼向内侧斜视，右侧面肌萎缩、额纹消失、口角下垂，右侧面部感觉异常，其他未见明显异常。诊断：脑桥肿瘤。试绘图说明肿瘤已经压迫了哪些结构？教师在课堂上首先需要向学生强调“关键词”、“关键字”这样的字眼，以便提高学生对病案信息的高度敏感性，其次是引导学生自主思考、逐条比对、统一整合。具体解答方法如表1：

表1 临床案例教学解答方法演示Tab. 1 Demonstration of questions and answers in a clinical case study

学生带着每一条信息得出的疑问和老师给出的各种提示，基本可以得出只有病变出现在脑桥才可能同时具备以上体征，最终得出以下几种疑似解答：①肿瘤的位置在延髓脑桥沟，压迫了延髓脑桥沟的展神经、面神经、前庭蜗神经。②肿瘤的位置从脑桥背侧近第四脑室底一直延伸到脑桥内部，同时压迫了脑桥内的展神经核、面神经核、前庭神经核、三叉神经脑桥核。③肿瘤的位置在从脑桥背侧近第四脑室底，压迫了脑桥内的展神经核、面神经膝、前庭神经核、三叉神经脑桥核。究竟哪一种答案是正确的呢？显然，解答①缺少了“面部感觉异常”这一表现；解答②中的展神经核、前庭神经核和三叉神经脑桥核三者位置较近，但面神经核距离三者有一定距离，因此解答②尚不够完美；解答③才是正确答案，也就是说损伤部位在脑桥的面神经丘平面。此外，除解题之外，学生还会提出：脑桥肿瘤怎么长出来的？是什么性质的肿瘤？切除肿瘤后是否也切除了脑桥的部分内部结构？肿瘤切除后的后遗症有哪些？患者的感觉和运动是不是都出现了问题？脑桥肿瘤会不会影响延髓和中脑的功能？肿瘤切除术中，如何维持患者的心血管和呼吸的正常生理活动？针对大一医学生的这些好奇，笔者建议由学院组织和派出学生代表在得到患者和医护人员许可的情况下，针对神经系统常见疾病的临床诊治进行采访、录影、回放的方式，帮助学生对病案进行更专业的讨论和分析，加深学生对病案的理解。

3 考核与评价

3.1 考核成绩的比较

为了科学评价脑干这个章节采用的图表教学和案例教学相结合的新教学模式，实验班和对照班在教学结束后统一参加了闭卷考试，考试内容由脑干基础知识和病案分析两部分组成，两部分考点各占50分，一方面考察学生的课后复习情况，另一方面检验学生对知识的总结、归纳和分析能力。结果显示，两个样本在基础知识这一模块的得分均值差异较小，而在病案分析这一模块的得分均值经统计分析t检验有明显差异，因此两个样本的总分也呈现出明显差异（表2）。这一结果表明，脑干基础知识的记忆和背诵对绝大多数大一医学生来说，不构成难度，这也是由于我们在解剖学教材的基础上化繁为简来易化教学内容的缘故。但是，没有试行案例教学法的班级普遍无法将临床病例与基础知识有机地结合起来，这个结合过程对新生来说其实的确存在不小的难度，从卷面看来学生主要表现出对解题的不自信，有些学生干脆放弃了解答；有些学生的解答表现为搜索枯肠的、非组织性的知识点的拼凑，但是仍然能证明他们对理论知识有较高程度的掌握；极少数学生才展现出分析水平，这里面固然有一些特殊的原因，例如学生非常好学、天资聪颖，或者收集到了历年的课件和考卷，总之就是准备工作非常充分，这都是值得肯定的。当然，笔者为了强调神经系统授课中病案分析环节的必要性和重要性，的确存在突击考验学生对案例分析解题能力的嫌疑，但是这份比较教学研究只作为开展必要的教学内容的前瞻性辅证，并不计入学生期末考试总成绩。由于大部分学生对基础知识的理解更多得停留在机械记忆的阶段，短时间内难以做到把神经系统看作是一个融会贯通的整体，教师在教授神经系统时必须在保证完成新内容的同时，时时刻刻在课堂上帮助学生反复回顾和串联，加深各知识点在学生脑海里的印象，以便在进行病案分析时可以全面调动各类有效信息，完成由点到面对知识的铺陈和运用，记忆能力是准确解决病案分析的首要前提。其次，开展案例教学主要是引导学生如何分析、解题步骤如何，因此需要学生自己能积极思考，做到迅速动用理论知识的内存，不断地“问”，不断地“否”，不断地“肯定”，不断地“加深记忆”。

表2 两组学生考核成绩的对比（±s，分）Tab. 2 Comparison of test scores between the two groups of the students (±s, points)

表2 两组学生考核成绩的对比（±s，分）Tab. 2 Comparison of test scores between the two groups of the students (±s, points)

分组 理论考核成绩 病案分析考核成绩传统教学模式组 42.6±5.4 37.8±7.1新教学模式组 41.4±6.3 11.5±5.7 P值 ＞0.05 ＜0.01

3.2 问卷调查与评价效果

本课程教学方法的改进得到学生的普遍认可，发放调查问卷表106份，回收有效问卷106份，回收率100%。整体问卷信度系数Cronbach α＝0.943，Cronbach α＞0.8，故可以推断问卷的内在一致性较高，信度较好。调查结果见表3。

案例教学法的优势在于，通过生动形象的案例来展现抽象的理论知识，激发学生的学习兴趣，让学生主动参与思考、讨论和分析案例，学会自主学习，由被动地接受和储存知识到主动地探索、分析和解决问题，培养学生主动求知、独立思考、积极探索等人格特性。这样，“教师为主导、学生为主体”的双主动作用在教学中就充分体现出来，既可以调动和活跃课堂气氛，又可以有效地提高学生提出、分析和解决问题能力，还能显著加强学生们对知识的理解、记忆和运用，提升他们对神经系统乃至解剖学和医学基础课的学习兴趣，提高学习效率，拓宽知识面，锻炼独立思考能力和团队协作能力，发展创新性思维能力以及将所学知识运用到解决临床问题的能力，从而取得良好的教学效果。

表3 学生对病案分析教学评价问卷调查结果（%）Tab. 3 Students, feedback on the case study method of teaching collected by questionnaire survey (%)

4 讨论

案例教学法是近年教育部大力推崇的教学模式（教研[2015]1号），由哈佛大学法学院首先提出，随后在商业管理、公共行政、法学、医学、心理学等多个学科领域得到广泛的推广和应用，尤其以法学、商业管理和临床医学3个领域应用得最为透彻。其核心是通过典型的案例，在教师的引导下，通过对案例仔细阅读、深度思考、个性分析和独立判断以及充分讨论，把隐含在案例中的基础理论、基本原理和方法，甚至隐藏其中的特殊、超出常理的关键点进行解剖并最终得出结论，教师对学生的结论作出评判，指出合理和正确的部分，分析和解剖不当或错误的部分，鼓励超出答案和合乎情理的判断，并结合案例旁引相关的知识。

目前解剖学课程中神经系统实施案例教学法存在的不足主要有以下几方面：①耗时增加[3]。案例教学法花费教师大量时间去准备案例，设计和编写教案。课堂上，师生要花时间分析、讨论和总结案例，若案例选取不当，将会占用较多课时，传授理论基础的时间减少，影响教学进度和计划的实施。②案例资料获取不易。教师对病案进行分析讲解时主要依赖文字和语言的描述，较少提供病患发病、主述或体检时的图片和视频，学生对病案资料一知半解，似懂非懂，甚至由于难于理解和消化病案分析而对神经系统的学习产生抵触和腻烦心理。因此，对神经系统这个章节采用案例教学法，不论案例难易程度如何，最好推出案例观摩课和视频课，这部分珍贵资料需要病患、教学医院和临床医生的配合和贡献，通过设立案例教学专项经费，补充和完善病案的视频资料，进一步推进“可视化”案例教学，提升学生对神经系统基础理论知识和神经疾患的综合理解和开阔思维。学生则需要改变以往的学习习惯，在对理论知识有一个融会贯通后，联系已学过的医学知识进入解决问题的“准医师”角色，培养主动学习、收集信息和处理问题的能力，促使学生将临床知识和解剖学有机结合。

[1] 刘晓燕，于洁，洪思琦，等. PBL结合案例教学在儿科学理论课与见习一体化教学中的应用. 中国继续医学教育，2016，8（28）：8-10.

[2] 韦旭斌，官兵，牛学琴，等. 基于案例教学培养医学生临床思维能力的研究与实践. 大家健康，2016，10（12）：281-282.

[3] 梁艳红，孙倩美. 案例教学法培养临床医学生创新思维的探讨. 中国病案，2014，15（5）：60-62.

A study of the case analysis method in teaching the brainstem chapter of the neuroanatomy course

Wan Lidan*, Wu Honghao, Liu Deming
(Department of Human Anatomy, Basic Medical College of Nanchang University, Nanchang 330006, China)

Generally speaking, the class for the central nervous system(CNS) mainly focused on theories, it is very important and complex, but also boring. To help students better understand the CNS structure and function, a systematic teaching method based on charts was summarized to make student understand easier, and then combined with case study to analysis of common brainstem diseases. This teaching method integrating complicated materials into simpler contents, easy to follow, operate and imitate, can learn by analogy. Also can be widely applied in other chapters of neuroanatomy besides the brainstem.

Brainstem; nervous system; case study; teaching method study

G642.1

A DOI：10.16705/ j. cnki. 1004-1850. 2017. 05. 019

2017-01-19

2017-09-10

南昌大学博士科研启动基金

万丽丹，女(1980年)，汉族，讲师，博士

*通讯作者(To whom correspondence should be addressed)：2774265409@qq.com