CCA-ADVS干预法在儿童无痛牙髓治疗中的应用

徐燕 高黎

1. 472000， 河南科技大学附属三门峡市中心医院儿童口腔科； 2. 河南省郑州大学口腔医学院儿童口腔科

CCA-ADVS干预法在儿童无痛牙髓治疗中的应用

徐燕1高黎2

1. 472000， 河南科技大学附属三门峡市中心医院儿童口腔科；
2. 河南省郑州大学口腔医学院儿童口腔科

112 名在我科接受牙髓治疗的4～12 岁患儿，交叉随机分别接受计算机控制局部麻醉(CCA)配合头戴式影音装置系统转移注意力法(ADVS)或CCA。复诊时2 组互换干预方式。就诊前后对患儿的疼痛、焦虑水平进行评价。结果显示接受CCA-ADVS干预的患儿的疼痛焦虑水平均显著低于同期CCA对照得分(P<0.05)，不同时间点得分有统计学差异(P<0.000 1)。提示CCA-ADVS干预法能有效地控制患儿在局麻中的紧张和焦虑水平。

计算机控制麻醉(CCA)； 头戴式影音装置系统(ADVS)； 疼痛； 牙科焦虑

控制儿童口腔科患者诊治过程中的疼痛感和焦虑感、提高配合度，是确保治疗成功的关键[1]。尽管局部麻醉可缓解疼痛，但其操作本身易产生疼痛，使患儿抵触。近年来，计算机控制下的无痛麻醉仪(computer controlled anaesthesia，CCA)在牙科领域广泛应用[2]。CCA系统具有如下优势：定位精准、麻药释放慢速恒定、超细针头进针压力小、同步麻醉周围组织以降低注射疼痛感，对降低牙科恐惧有一定帮助[3]。CCA局麻效果较传统手推式注射麻醉在口腔内局麻效果相当[4-5]，而疼痛感明显降低，适用于儿童牙科的治疗。

部分患儿对针头本身的恐惧，仅依靠医生技术和设备(无痛麻醉仪仍需针头注射)，其紧张恐惧心理仍无法得到完全控制，夸大疼痛感受[6]。有报道使用心理干预方法来减少局麻疼痛，包括音乐疗法、认知行为疗法、分散注意力等[7-8]。既往研究表明环境干预配合CCA系统能更有效地缓解局麻疼痛，增强配合度[9-10]。 本研究应用并评估CCA系统配合头戴式影音娱乐系统注意力转移法(autiovisual distraction of video-eyewear system, ADVS)作为辅助儿童牙髓治疗的临床效果，以期为临床应用提供新思路。

1 材料与方法

1.1 患者纳入

选取2015-01～2016-03就诊于该院儿童口腔科的需要进行牙髓治疗的患儿，纳入标准：①无系统性疾病；②无药物过敏史；③对量表有一定的理解能力；④患儿监护人知情同意；⑤口内有2 颗及2 颗以上乳牙或者恒牙需要行牙髓治疗。共纳入患儿112 例(男∶女=55∶57)，年龄4～12 岁。

使用中文版改良式儿童面部牙科焦虑量表(facial version of the modified child dental anxiety scale, MCDASf)评价患儿治疗前焦虑水平。MCDASf得分大于19 分可认为有较高的牙科焦虑，按治疗前MCDASf得分对纳入患儿随机区组，考虑年龄、性别、牙齿龋坏状况及牙髓炎症情况因素配对，将每个分层的患儿随机分为2 组(第1组和第2组)，每组56 人。

1.2 试验流程

2 组患儿均采取计算机控制麻醉系统(STA，Milestone Scientific公司，美国)进行骨膜上浸润麻醉方案(阿替卡因-肾上腺素)。注射速率为 0.5 ml/min，前牙麻醉总剂量0.5～0.8 ml, 后牙0.5～1.0 ml，具体注射剂量依据患儿体重调整。开髓后视情况补充麻药并记录。对所有患儿均安排2 次就诊时间行不同牙位的牙髓治疗术。第1组首诊时接受CCA并配戴耳塞和ADVS(Video Eyewear, Cinemezer, 德国)，局麻和治疗全程中观看自己喜欢的动画片片段，时长约60 min。第2组仅接受CCA麻醉，而所有患儿的牙髓治疗操作均由1 位经验丰富的儿童口腔科医生完成，医生在整个治疗过程中遵守告知-展示-操作原则。

治疗完成后，拆除患儿佩戴的所有装置，使用Wong-Baker 面部表情量表以及视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)量表，患儿自评局麻过程以及治疗过程中的疼痛感受。1 周后，第2次就诊，2 组患儿再次治疗前填写MCDASf，交换干预方式，治疗后用同样方法检测面部表情量表以及VAS量表。

1.3 统计学方法

组内2 次复诊比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验分析，设定P<0.05为统计学差异。所有统计分析均采用SPSS 16.0软件。

2 结 果

2.1 基本情况

患儿的性别、年龄分布见表 1。2 组间性别(P=0.12)及年龄分布(P=0.38)无统计学差异。

表 1 患儿年龄和性别分布

2.2 焦虑感以及疼痛感分析

表 2和图 1总结了2 次诊疗时患儿的治疗前焦虑值和麻醉疼痛感平均得分情况及组间差异比较。可见治疗前，2 组患儿的焦虑水平相当(P=0.60), 第2次复诊时，接受了注意力转移干预的第1组MCDASf得分明显低于第2组。在第1次治疗中，第1组的Wong-Baker面部表情量表以及VAS疼痛量表得分均明显低于第2组，在1 周后的第2次治疗中，第2组的疼痛感得分小于第1组，差异均有统计学意义(P<0.05)。组内比较结果显示第2组在2 次治疗过程中MCDASf得分无明显差异，但疼痛感差异显著；第1组在2 次治疗中，焦虑度和疼痛感差异均有显著性(图 1)。结果提示CCA系统配合头戴式影音装置转移注意力法能明显降低患儿的焦虑及疼痛感。

图 1 2 次就诊时焦虑及疼痛量表的组间比较

量表首诊复诊第1组第2组第1组第2组MCDASf16.79±1.4515.85±1.285.68±1.5915.21±2.15Wong-Bak-er1.75±0.432.42±0.624.11±0.791.86±0.66VAS2.48±0.624.15±0.633.32±0.661.97±0.48

3 讨 论

大量文献表明，计算机控制下的局部麻醉可以极大程度上缓解注射麻醉带来的疼痛，缓解焦虑，从而确保了诊疗过程中损伤最小化、安全最高化。但除疼痛感本身外，常规口腔操作的许多方面都可引起牙科恐惧，例如治疗工具的外形、手机转动声音、椅位上强光等[11]。受幼时不愉快经历影响，大部分儿童有牙科恐惧症。焦虑与疼痛关系密切，相互影响，牙科恐惧症患儿对疼痛的敏感性增高，耐受性降低，极易产生夸大的疼痛反应，甚至抵触抗拒治疗。因此，控制疼痛感受和情绪管理是实现成功的儿童牙科治疗的关键。

近年来, 随着虚拟现实技术和电子硬件的发展，一种外形类似智能眼镜的头戴式影音娱乐系统被推向市场 , 此装置内置液晶显示屏，通过外接媒体播放器,可实现近距离的多样化视听感受。相较于通过话语或者聆听音乐转移注意力法，头戴式影音装置干预的因素范围更广，在声音和视线上完全隔绝患儿与治疗环境的接触，使其处于一个相对封闭舒适的就诊状态。本试验中，第1组患儿首诊接受干预后较治疗前主观恐惧情绪降低，MCDASf得分差异有统计学意义(P<0.0001)，而第2组患儿2 次治疗中主观恐惧水平差异无统计学意义，提示ADVS干预可有效缓解患儿在麻醉和牙髓治疗过程中的焦虑心理。疼痛感受方面，第1组患儿的首诊疼痛得分显著低于第2组(表 2)；而此结果复诊时随干预方式交换发生了翻转，第1组患儿的疼痛得分较第2组明显升高(表 2)，2 次就诊的疼痛得分差异具有统计学意义(表 3)。以上结果提示， CCA-ADVS更有效地减低患儿在局麻和治疗过程中的疼痛感，从而使整个治疗过程更加顺利、安全[12，13]。但是ADVS干预对医护配合要求较高使用该种干预方式需要四手操作，以防止患儿因为吐水起身而干扰医生操作，而且选择的视频应以轻松为主，不能引起患儿情绪激动或大笑[14]。

本试验大多数患儿通过骨膜下浸润麻醉均获得了良好的牙髓麻醉，2 组内共有 13 名患儿(上颌第二乳磨牙8 颗，下颌第一磨牙3颗，下颌第二乳磨牙5 颗)追加了髓腔内麻醉。 该部位患牙根尖炎症处于急性期，部分炎症物质影响了麻醉药物的吸收。也可能与解剖因素相关[15]，上牙槽骨后份与颧骨相连的部位骨质较为致密，上颌后牙根尖处麻药吸收效果较差。浸润麻醉配合髓腔内麻醉对于控制疼痛更有效，但后者极易使麻药滴落在患儿口腔内，引起口苦感觉。

在本试验中，第1组患儿的在复诊疼痛感受值显著大于初诊，由1.75升至4.11(t=19.8，P<0.000 1)。这可能是由于第1组患儿在初诊时对ADVS产生了一定的依赖感，在复诊时去除此项辅助反而激起了患儿的不适应和紧张情绪，从而影响其对疼痛的判断，第2次疼痛得分的升高不一定因为麻药效果的降低。本试验在方法设计尚存在一些不足, 部分焦虑程度过高，极度不配合而放弃了治疗的患儿没有纳入试验，这对试验结果的普遍性产生一定影响。此外，在评价系统中没有检测全面的客观生理生化指标如皮温、神经递质等的变化。

综上，CCA-ADVS可有效地为患儿创造无痛舒适的就诊环境, 可作为常规儿科牙髓治疗的有效补充。

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Applicationofcomputer-controlledanaesthesiawithautiovisualdistractionofvideo-eyewearsysteminpediatricendodontictreatment

XUYan1,GAOLi2.

1. 472000,HenanUniversityofScienceandTechnologyAffiliatedSanmenxiaCentralHospital,China; 2.SchoolofStomatology，ZhengzhouUniversity

Eligible 112 children aged 4-12 years old were recruited and assigned to 2 groups with block random design. For the first treatment session, the subjects in group 1

computer-controlled anaesthesia(CCA) with autiovisual distraction of video-eyewear system(ADVS) intervention based on the routine therapy, those group 2 received only CCA and routine therapy. For the second session, a crossover of intervention methods were conducted for the 2 groups. Before and after each session, pain intensity and dental anxiety of each group were evaluated. Results showed that the group receiving CCA-ADVS presented significantly lower pain intensity and dental anxiety than the group receiving CCA only(P<0.05). Evident differences were detected in the assessment outcomes in each treatment session(P<0.000 1). The combination of CCA and ADVS can effectively reduce pain perception and dental anxiety of children in pediatric endodontic treatment.

Computer-controlledanaesthesia(CCA)；AutiovisualdistractionofVideo-eyewearsystem(ADVS)；Pain；Dentalanxiety

河南省医学科技攻关项目(编号： 201503125)

(收稿： 2016-12-16 修回： 2017-02-26)