宝鸡地区小儿重症监护病房（PICU）呼吸机相关性肺炎病原菌的流行病学调查

邱燕玲，宋文萍，张 丽，汤淑斌，魏升云，韩 鹏，汤 勉

（1.宝鸡市妇幼保健院儿童重症科，宝鸡 721000；2. 渭南市妇幼保健院新生儿科，渭南 714000）

宝鸡地区小儿重症监护病房（PICU）呼吸机相关性肺炎病原菌的流行病学调查

邱燕玲1，宋文萍2，张 丽2，汤淑斌1，魏升云1，韩 鹏1，汤 勉1

（1.宝鸡市妇幼保健院儿童重症科，宝鸡 721000；2. 渭南市妇幼保健院新生儿科，渭南 714000）

目的：探究宝鸡地区小儿重症监护病房（PICU）呼吸机相关性肺炎病原菌的构成和其耐药性，指导该地临床选用抗生素。方法：选取2015年3月～2016年8月于宝鸡地区5家三级甲等医院接受治疗的小儿患者512例，将发生呼吸机相关性肺炎的患者归入感染组，将未发生该病的患者记为对照组，吸取感染组患儿呼吸道分泌物，使用全自动微生物分析仪对致病菌进行培养、分离和鉴定，并且使用药敏实验仪对前五种致病菌进行药物敏感性试验。结果：感染组患者177例，对照组患者335例，发病率为34.5%。分离出病原株100株，其中以革兰阴性菌为主，共63株，占63.0%；革兰阳性菌25株，占25.0%；真菌12株，占12.0%。革兰阴性菌对庆大霉素、氨苄西林、阿莫西林、头孢他啶、头孢噻肟、头孢唑林等抗生素耐药性较高，对阿米卡星、妥布霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、头孢咇肟等抗生素耐药性较低；革兰阳性菌对庆大霉素、阿莫西林、头孢他啶、头孢噻肟、头孢唑林等抗生素的耐药性较高，对氨苄西林、阿米卡星、妥布霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、头孢咇肟等抗生素耐药性较低。结论：宝鸡地区小儿重症监护病房（PICU）呼吸机相关性肺炎病原菌以革兰阴性菌为主，前五种优势病原菌分别为铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、白色假丝酵母菌。在临床上，应根据细菌耐药性研究结果，合理选择治疗药物。

呼吸机相关性肺炎；病原菌；流行病学；儿科

呼吸机相关性肺炎（VAP）指的是之前肺部没有被感染的患者，在行机械通气48h后或气管拔管48h后出现的肺部感染，或者是先前肺部被感染的患者在该时段发生的新的肺部感染［1］。该病是小儿重症监护病房中使用呼吸机时一种常见的并发症，其发病率为9%～27%，病死率为20%～50%［2］，对患儿生命造成了极大的威胁。有研究表明［3］，由于地区不同，VAP病原菌的构成、流行状况、耐药性也存在差异，所以认识当地VAP病原菌的特点对当地的临床治疗尤为重要，因此本文主要探究宝鸡地区小儿重症监护病房（PICU）呼吸机相关性肺炎病原菌的构成、流行状况和耐药性，并得出该地区VAP病原菌优势病种顺位，最终选出最合适的抗菌药物。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月～2016年8月在宝鸡地区5家三级甲等医院的小儿重症监护病房（PICU）中小儿患者512例，发生呼吸机相关性肺炎的患儿归为感染组，未发生该病的归为对照组。其中，男270例，女230例；年龄2～8岁，平均年龄（4.12±1.26）岁。所有患儿均符合以下标准：①患儿均在气管切开或气管插管，并全部使用机械通气进行治疗，平均通气时间12.3d。②感染组患儿具有典型的呼吸机相关性肺炎的临床表现，经临床病理学检验，确诊无误。③患儿的原发疾病均为肺部疾病，无其他方面的疾病。④患儿及其家属均同意参与该项研究，并签署相关知情同意书。

1.2 方法

在患儿机械通气48h后，使用一次性无菌管经由患儿气管切开导管或者气管插管吸取患者气管分叉下的呼吸道分泌物，使用全自动微生物分析仪对致病菌进行培养、分离和鉴定，使用药敏实验仪对前五种致病菌进行药物敏感性试验。依照NCCLS颁布的细菌药物敏感性试验参考标准［4］对试验结果进行判定，假如是在同一周内收集的相同病例的同样的菌种标本，则将该菌种记为同一菌种。将连续两次都收集到的菌种确定为致病菌。

1.3 观察指标

①VAP诊断标准［5］：患者应用呼吸机48 h后或者在撤掉呼吸机并拔管的48 h内，观察其胸部X线，若出现了新的病灶或者是原有病灶的阴影明显增大，并有下列现象中的1条及一条以上的患儿；（1）对白细胞计数，总数≥10×109/L或≤4×109/L。（2）患儿的体温≥38℃或≤35℃。（3）患儿出现脓性分泌物。并且在拟诊为呼吸机肺部感染后，于12 h之内在气管吸出物的培养物中至少发现≥1的阳性病原菌。②观察患儿呼吸道分泌物中病原菌的分布。③观察患儿呼吸道分泌物中病原菌的药物敏感性和耐药性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件处理试验得到的数据，结果以均数±标准差（χ2±s）或者是百分比表示，假如是组间比较则采用F检验，将P＜0.05记为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 VAP的发病率

感染组患者为177例，对照组患者为335例，发病率为34.5%。

2.2 病原菌的分布

感染组患者中分离出病原株100株，其中以革兰阴性菌为主，共63株，占63.0%；革兰阳性菌共25株，占25.0%；真菌共12株，占12.0%。得出前五种优势病原菌分别为铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、白色假丝酵母菌。

表1 病原菌的分布

2.3 前五种优势病原菌耐药性

革兰阴性菌对庆大霉素、氨苄西林、阿莫西林、头孢他啶、头孢噻肟、头孢唑林等常见抗生素耐药性较高，铜绿假单胞菌对这几种抗生素的耐药性分别为45.2%、58.1%、74.1%、67.7%、58.1%、51.6%；鲍氏不动杆菌对这几种抗生素的耐药性分别为52.9%、29.4%、70.6%、52.9%、64.7%、47.1%。革兰阴性菌对阿米卡星、妥布霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、头孢咇肟等抗生素耐药性较低，铜绿假单胞菌对这几种抗生素的耐药性分别为38.7%、16.1%、19.3%、 29.0%、19.4%；鲍氏不动杆菌对这几种抗生素的耐药性分别为17.6%、11.7%、17.6%、29.4%。革兰阳性菌中的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄糖球菌对庆大霉素、阿莫西林、头孢他啶、头孢噻肟、头孢唑林等抗生素的耐药性较高，对氨苄西林、阿米卡星、妥布霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、头孢咇肟等抗生素耐药性较低。

表2 前五种优势病原菌耐药性

3 讨论

近年来，呼吸机在儿童重症监护病房（PICU）的应用越来越广泛，但是由于使用呼吸机的过程中侵入性操作较多，因此易发各种并发症，其中对患儿造成危害最大的就是呼吸机相关性肺炎［6］。该病的发病率较高且病死率也较高，一旦发病，不仅延长了患者的住院时间，增加了患者的家庭经济方面的负担，更加大了治疗的难度，对患者恢复造成了不良影响。重症监护病房中的患者由于本身的免疫力较差，感染该病的可能性就更大。有研究证实［7］，由于各个地区的地理条件、气候、生活习惯及条件等方面存在差异，引起呼吸机相关性肺炎的病原菌组成也就不同，致病菌耐药性可能也存在差异，因此了解宝鸡地区致病菌的组成和耐药性对当地临床上治疗VAP就显得尤为重要。

本次研究显示宝鸡地区儿童重症监护病房（PICU）中呼吸机相关性肺炎的发病率为34.5%，而所查阅的文献中表明［8-9］成人该病的发病率普遍高于该数值，可能的原因是儿童的疾病特点大多数为急性，而成人中还有大量患者患有慢性疾病，因此儿童的插管时间就更短，对气管的破坏性就较低，发病率也就更低。研究结果还显示感染组患者病原菌中以革兰阴性菌为主，占所有菌株数量的63.0%，而其中主要是铜绿假单胞菌（31.0%）、鲍氏不动杆菌（17.0%）、肺炎克雷伯菌（9.0%）三种菌。患者病原菌中还有金黄色葡萄球菌（17.0%）、表皮葡萄糖球菌（6.0%）等革兰阳性菌.研究结果与所查阅的文献基本一致［10-11］，稍微有差异的是金黄色葡萄球菌的比例较高，分析原因可能是地区方面的差异，也可能是参与本次研究的患者总数较少，这需要我们以后进一步的研究。在致病菌抗药性方面的研究中得出革兰阴性菌对庆大霉素、氨苄西林、阿莫西林、头孢他啶、头孢噻肟、头孢唑林等常见抗生素耐药性较高，对阿米卡星、妥布霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、头孢咇肟等抗生素耐药性较低；革兰阳性菌对庆大霉素、阿莫西林、头孢他啶、头孢噻肟、头孢唑林等抗生素的耐药性较高，对氨苄西林、阿米卡星、妥布霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、头孢咇肟等抗生素耐药性较低。有研究证实［10-11］，由于各地区对广谱抗菌药物、激素类型的药物和免疫抑制剂存在不当使用的情况，病原菌对常见抗生素的耐药性有一定程度的上升，并且还有引发交叉感染的可能性，对临床上的治疗有很大的阻碍，因此本次研究的结果对指导宝鸡地区对治疗呼吸机相关性肺炎的用药有很大的意义。

综上所述，通过对宝鸡地区VAP病原菌的构成及病原菌耐药性两个方面的研究，对改善抗菌药物的使用起到了很好的指导作用，在宝鸡当地具有一定的临床应用价值。

［1］ 张成烜, 徐伏良, 蒋沁娟, 等. ICU 呼吸机相关性肺炎病原菌构成与耐药性分析［J］. 中华医院感染学杂志, 2015, (22)： 5092-5093, 5102.

［2］ 何开源, 罗振吉, 王朝辉, 等. 重症监护病房患者呼吸机相关性肺炎病原学及耐药性分析［J］. 临床肺科杂志, 2017, 22(1)： 138-141.

［3］ 孙悦霖, 符跃强, 刘成军, 等. 儿科重症监护病房呼吸机相关性肺炎的病原菌分布及耐药性分析［J］. 中华临床医师杂志 (电子版), 2015, (16)： 3120-3123.

［4］ 赵丹洋, 郭巧芝, 张穗平, 等. 儿童呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药性调查［J］. 中华医院感染学杂志, 2014, 24(6)： 1523-1525.

［5］ 陈雪梅, 杨宁. 重症监护室呼吸机相关性肺炎发生的危险因素和病原菌分布及药敏分析［J］. 中国药房, 2015, (20)： 2777-2779.

［6］ 张德双, 陈超, 周伟, 等. 新生儿呼吸机相关性肺炎病原菌及危险因素分析［J］. 中国当代儿科杂志, 2013, 15(1)： 14-18.

［7］ 吴惠兰, 汪建伟. 新生儿呼吸机相关性肺炎危险因素及预防对策［J］. 中华医院感染学杂志, 2013, 23(23)： 5754-5756.

［8］ 韦艳, 李晓阳, 丁丽丽, 等. 重症监护病房呼吸机相关性肺炎的危险因素分析［J］. 中国感染与化疗杂志, 2014, 14(1)： 7-10.

［9］ 黄立, 罗超, 吴达军, 等. 阿司匹林对脑梗死患者血清总同型半胱氨酸的影响及机制研究［J］. 湖南师范大学学报 (医学版), 2015, (2)：19-21.

［10］ 沈国锋, 李响, 邓星奇, 等. 重症监护病房呼吸机相关性肺炎的危险因素分析［J］. 中国医师进修杂志, 2013, 36(22)： 20-22.

［11］ 邹莉莉, 李云. 血清 PA 与 RBP 变化在儿童脓毒血症中的临床意义探讨［J］. 湖南师范大学学报 (医学版), 2015, (2)： 31-34.

Epidemiological investigation of ventilator-associated pneumonia pathogens in children’s intensive care unit (PICU) in Baoji area

Qiu Yan-ling1, Song Wen-ping2, Zhang Li2, Tang Shu-bin1, Wei Sheng-yun1, Han Peng1, Tang Mian1
(1.Department of Pediatric Iintensive Care, Baoji Maternal and Child Health Care Hospital, Baoji 721000, China；2.Department of Pediatrics, Weinan Maternal and Child Health Care Hospital, Weinan 714000, China)

ObjectiveTo explore the composition and drug resistance of ventilator-associated pneumonia pathogens in the intensive care unit (PICU) of Baoji area, and to guide the clinical selection of antibiotics.Methods500 cases of pediatric patients were selected from five tertiary hospitals in Baoji area from March 2013 to August 2014 . Patients with ventilatorassociated pneumonia were classified into the infection group, the patients who did not develop the disease were recorded as control group, the respiratory secretions of the infected group were drawn, the pathogens were cultured, separated and separated by the automatic microbiological analyzer And the drug sensitivity test was performed on the first five pathogens using a drug susceptibility tester.ResultsThere were 177 patients in the infection group and 323 patients in the control group, the incidence rate was 35.4%.100 strains of pathogenic isolates were isolated, among which 63 were Gram-negative bacteria, accounting for 63.0%. There were 25 strains of Gram-positive bacteria, accounting for 25.0%; 12 strains of fungi, accounting for 12.0%. Gram-negative bacteria on gentamicin, ampicillin, amoxicillin, ceftazidime, cefotaxime, cefazolin and other antibiotic resistance is higher, the amikacin, tobramycin, levofloxacin, ciprofloxacin Starter, cefotaxime and other antibiotic resistance is low; Grampositive bacteria on gentamicin, amoxicillin, ceftazidime, cefotaxime, cefazolin and other antibiotics, high resistance to ampicillin, Mika star, tobramycin, levofloxacin, ciprofloxacin, cefuroxime and other antibiotic resistance is low.ConclusionThe first five dominant pathogens are Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus, Pneumoniae Klein, Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas aerugi-nosa, Pneumocystis carinii Bacteria, Candida albicans. In clinical practice, we should base on bacterial drug resistance research results, making a reasonable choice of treatment drugs.

ventilator - associated pneumonia; pathogen; epidemiology; pediatric

R563.1

A

1673-016X（2017）05-0176-04

2017-04-05

宝鸡市卫计局科研（NO.2012-52）

宋文萍，E-mail：songwenping668@sohu.com