伏立康唑角膜基质内注射联合纳他霉素滴眼治疗真菌性角膜炎的疗效评估

鲁 江，刘 云，贺 经

（1.延安大学附属医院眼科，延安 716000；2.延安市宜川县人民医院眼科，延安 716200）

伏立康唑角膜基质内注射联合纳他霉素滴眼治疗真菌性角膜炎的疗效评估

鲁 江1，刘 云2，贺 经1

（1.延安大学附属医院眼科，延安 716000；2.延安市宜川县人民医院眼科，延安 716200）

目的：探讨伏立康唑角膜基质内注射联合纳他霉素滴眼治疗真菌性角膜炎（FK）的临床疗效。方法：选择2014年3月～2016年9月我院眼科收治的FK患者84例（84眼），按随机数字表法分为对照组与观察组，各42例（42眼）。对照组采用纳他霉素及伏立康唑滴局部滴眼，观察组在对照组基础上加用伏立康唑角膜基质内注射，比较两组的疗效。结果：观察组的治疗总有效率为92.86%，显著高于对照组的76.19%；观察组眼部异物感、前房积脓、角膜溃疡、畏光流泪消退时间均较对照组明显缩短；治疗后第3d、7d、14d及28d，观察组的角膜病变严重程度评分、角膜溃疡面积均显著低于对照组，视力显著高于对照组；观察组的不良反应率为7.14%，与对照组的2.38%比较差异无统计学意义；观察组3个月复发率为3.45%，显著低于对照组的26.32%。结论：伏立康唑角膜基质内注射联合纳他霉素滴眼治疗FK疗效确切、安全可靠，能促进临床症状体征消退，改善患者的视力状态并降低复发率，值得推广应用。

真菌性角膜炎；角膜基质内注射；伏立康唑；纳他霉素；疗效；视力

真菌性角膜炎（FK）是临床常见感染性、致盲性眼病，多因镰刀菌、曲霉菌及酵母菌等感染所致［1］。目前，临床主要采用局部应用抗真菌药物治疗FK，但常用滴眼剂滴眼或眼膏对累及深层的角膜感染效果并不理想，加之临床常用药物如两性霉素B等的穿透性较差、具有局部刺激作用，难以获得理想效果而导致病情恶化甚至出现视功能受损、眼球摘除等［2］。伏立康唑是一种氟康唑衍生物，属于第二代三唑类抗真菌药物，具有较强的体外抗菌活性、稳定性以及广谱抗菌作用，对于镰刀菌、假丝酵母菌以及曲霉菌等均具有高度抗菌活性，且经诸多临床研究证实其无论是单独应用还是与其他药物联用治疗FK均具有良好疗效［3］。本研究尝试对FK患者在常规应用纳他霉素滴眼的基础上，加用伏立康唑角膜基质内注射，并评价其临床疗效及用药安全性，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年3月～2016年9月期间我院眼科门诊收治的FK患者84例（84眼）作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组与对照组，各42例（42眼）。观察组中男27例，女15例，年龄25～75（37.91±6.79）岁；病程3～44（39.23±5.18）d；致病原因：29例植物性外伤史，7例非植物性外伤史，3例长期使用广谱抗生素或激素，2例角膜接触镜史，1例原因不明；病情严重程度：16例轻度，18例中度，8例重度；致病菌类型：13例镰刀菌，12例曲霉菌，17例其他。对照组中28例，女14例，年龄25～74（38.82±7.11）岁；病程7～50（41.84±5.67）d；致病原因：27例植物性外伤史，8例非植物性外伤史，4例长期使用广谱抗生素或激素，2例角膜接触镜史，1例原因不明；病情严重程度：15例轻度，20例中度，7例重度；致病菌类型：15例镰刀菌，12例曲霉菌，15例其他。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准（1）符合《真菌性角膜炎》［4］中关于FK的诊断标准，经裂隙灯查、角膜刮片或结膜囊涂片检查确诊；（2）眼压正常；（3）无虹膜前粘连；（4）患者自愿参与本次临床试验并签署了知情同意书；（5）研究获得医院伦理委员会审批。

1.2.2 排除标准（1）年龄＜18岁患者；（2）合并青光眼、睑缘炎等其他眼部疾病者；（3）怀疑或明确合并其他病原菌感染病例；（4）伴有活动性眼内炎、角膜穿孔等症状患者；（5）合并肝肾功能不全、对本研究用药过敏者；（6）妊娠期、哺乳期女性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组予以5%纳他霉素滴眼剂滴眼，第1d每30min滴眼1次；1%伏立康唑滴眼液滴眼，每30min滴眼1次，两药交替使用。第2d调整为每隔1h滴眼1次，第2周改为2h滴眼1次，连续治疗1周，此后根据患者的病情调整用药频率，总疗程4周。

1.3.2 观察组予以伏立康唑冻干粉加入400mL林格氏液稀释至0.5mg/mL，充分摇匀后，采用1mL注射器准确吸取0.1mL混合液，连接30G针头。应用0.5%受尔凯因患眼表面麻醉，常规消毒铺巾，采用0.5%聚维酮碘进行结膜囊冲洗，将病灶表面坏死物充分清除。在离病灶1.5mm的健康透明角膜区域，沿角膜基质层斜向下穿刺至角膜厚度1/2处，维持针尖斜面朝上。对于病灶较深、较大者，在病灶周围进行多点圆周穿刺注药；对于病灶面积较表浅且较小者，则选择病灶中央区进针单点注射。完成注射后，针尖在角膜基质内停留10s左右，以确保药液充分弥散角膜基质，缓慢退针并轻压针孔1min，以预防药液外渗。每3d注射1次，复查溃疡直径＜2mm后停止注射药物。术后继续予以1%伏立康唑滴眼液滴眼，每30min滴眼1次；同时予以5%纳他霉素滴眼剂滴眼，每2h滴眼1次。

1.4 观察指标

观察记录患者的眼部异物感、前房积脓、角膜溃疡、畏光流泪消退时间；治疗前、治疗后第3d、7d、14d及28d，采用裂隙灯检查并测量患者的角膜溃疡面积；根据对角膜炎严重程度进行半定量评分，包括病灶大小、病变深度以及前房反应，按照无、轻、中、重度以0、1、2、3分计，各项总分即为总评分，得分越高则病情越严重；检查患者的视力水平，分为无光感、手动光感～眼前指数、0.02～0.09、0.1～0.3、≥0.3。

1.5 疗效标准［4］

痊愈：治疗后角膜溃疡及前房积脓等症状完全消失，荧光素染色检查及真菌镜检结果呈阴性；有效：治疗后角膜溃疡面积缩小50%以上，前房积脓等症状显著改善，荧光素染色检查及真菌镜检结果呈阴性；无效：溃疡面积缩小不足50%，临床症状无改善甚至加重，荧光素染色检查及真菌镜检结果呈阳性。

1.6 统计学分析

采用SPSS19.0版统计学软件进行数据分析，以均数±标准误差（±s）描述计量资料，采用K-S检验数据是否符合正态分布，符合正态分布且方差齐性数据采用t检验，符合正态分布但方差不齐数据比较经t’检验；以率（%）描述计数资料，经χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组的治疗总有效率均显著高于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组症状消退时间比较

观察组眼部异物感、前房积脓、角膜溃疡、畏光流泪消退时间均较对照组明显缩短（P＜0.05），见表2。

表1 两组临床疗效比较［n（%）］

表2 两组临床症状消退时间比较（d）

2.3 两组治疗前后角膜严重度评分比较

治疗前两组的角膜严重度评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后第3d、7d、14d及28d，两组均较治疗前显著降低（P＜0.05），且观察组显著低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后角膜严重度评分比较（分）

2.4 两组治疗前后角膜溃疡面积比较

治疗前两组的角膜溃疡面积比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后第3d、7d、14d及28d，两组均较治疗前显著降低（P＜0.05），且观察组显著低于对照组（P＜0.05），见表4。

2.5 两组治疗前后视力变化比较

治疗前两组的视力水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后均较治疗前显著改善，且观察组显著优于对照组（P＜0.05），见表5。

表4 两组治疗前后角膜溃疡面积比较（mm2）

表5 两组治疗前后视力变化比较［n（%）］

2.6 两组不良反应比较

观察组1例患者在第4次注射伏立康唑后出现轻度眼睑肿胀及球结膜充血症状，予以双氯芬酸钠滴眼后2d消失；观察组与对照组分别2例、1例初始用药时出现轻度眼红及眼部刺痛感，随着用药时间的延长而自行缓解。观察组与对照组不良反应率分别为7.14%（3/42）、2.38%（1/42），组间比较差异无统计学意义（P＜0.05）。

2.7 随访结果

疗程结束后对痊愈病例随访3个月，观察组与对照组分别有4例、3例失访。观察组复发率为3.45%（1/29），对照组为26.32%（5/19）。观察组的复发率显著低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

FK是一种由致病真菌感染引起的严重致盲性眼病，发病率较高、起病缓慢、病程长，发病数天内即可出现角膜溃疡，如诊治不及时或病情控制不佳，可引起眼内炎及角膜穿孔等严重并发症，引起严重视功能损伤及眼球结构破坏［4］。眼部局部用药是当前临床治疗FK的首选方法，但要求药物具有抗菌谱广、稳定性好、耐药菌少、生物利用度高、局部穿透性好及低毒的特点。目前，临床常规治疗FK的药物多溶解性不好，药效低下、毒性作用明显且容易产生耐药菌株，临床治疗较为棘手。寻找一种高效、低毒、安全的FK治疗方法或方案已成为眼科研究的重点。

既往多采用两性霉素B治疗FK，但由于生物利用度较低而药物毒性较大，目前已经逐渐被纳他霉素所取代，成为FK的一线眼部抗真菌药物。纳他霉素具有内酯环结构，能够与真菌细胞膜中的甾醇化合物产生作用而生成抗生素-甾醇化合物，从而使真菌的细胞质膜受损，提高细胞膜穿透性，最终使菌体损伤、凋亡而发挥作用［1］。同时，真菌细胞膜中的甾醇化合物不足时，纳他霉素不再产生杀菌作用，仅具有抑菌作用［2］。因此，应用纳他霉素局部用药治疗FK能够维持较长的药物作用时间，降低稀释结膜囊泪液的作用，从而提高局部药物抑菌浓度。纳他霉素滴眼剂难溶于水，以50g/ L混悬液滴眼时具有较好的耐受性，对镰刀菌、丝状真菌的敏感性分别达93.4%、80%，且几乎无毒性作用［5］。但纳他霉素仅对轻、中度FK的疗效较好，对重度FK疗效有限。Pradhan等［6］研究显示，虽然纳他霉素对于支顶孢菌以及镰孢菌均较为敏感，但仍有57.1%、46.6%的患者需要进行角膜移植控制感染，可能是由于其角膜组织穿透性有限所致。

伏立康唑是一种新型抗真菌药物，较氟康唑而言丙基骨架上新增了1个甲基，且原有的1个三唑环被1个氟嘧啶环所取代，分子量为349.32，较氟康唑具有更高的抗菌作用、角膜穿透性以及眼部生物利用度［3］。伏立康唑对于伊曲康唑、氟康唑及两性霉素B等耐药念珠菌、曲霉菌具有较低的MIC，而对于镰孢菌具有较强的抗菌活性，经口服给药的生物利用度可达到96%［7］。但全身用药具有发热、视觉障碍及肝功能损害等副作用，且用量较大，价格相对昂贵，故仍以局部用药为主。伏立康唑的眼部局部用药方式主要有前房内注药、局部滴眼及角膜基质内注射等。前房内注药对于眼球的损伤较大，容易出现前房炎症等，仅适用于抢救具有严重眼内炎及大量前房积脓等重症角膜炎患者。角膜基质内注药可避免损伤眼球，且避免了角膜上皮以及变性坏死组织对于药物的屏障作用，从而提高角膜组织内药物浓度，更好地发挥治疗作用［8］。同时，局部给药使得药物均集中于眼部，避免了全身副反应，且操作简便、治疗经济。Siatiri等［9］研究表明，伏立康唑角膜基质内注射治疗顽固镰刀菌素感染性FK的疗效优于局部滴眼。本研究中，观察组在纳他霉素滴眼的同时配合伏立康唑角膜基质内注射，而对照组仅予以滴眼治疗，结果显示，观察组的治疗总有效率显著高于对照组（92.86% vs 76.19），眼部异物感、前房积脓、角膜溃疡、畏光流泪消退时间均较对照组明显缩短，治疗后视力水平显著高于对照组，而角膜病变严重程度评分、角膜溃疡面积显著低于对照组。证实伏立康唑角膜基质内注射联合纳他霉素滴眼治疗FK的疗效显著优于局部滴眼治疗，能够促进病情缓解并改善临床症状。停药后随访3个月，观察组的复发率显著低于对照组，进一步证实伏立康唑角膜基质内注射联合纳他霉素滴眼的效果较局部滴眼更为理想，能够降低复发率。可能是由于角膜基质内注射给药能够提高病变局部药物有效浓度，更好地杀伤或杀灭致病真菌，降低复发风险。

角膜基质内注射治疗FK无需特殊器械与材料，是一种较为简便、安全的治疗手段。Tu等［10］研究亦显示，伏立康唑经角膜基质内重复注射治疗角膜炎具有较好的耐受性，且长期应用无眼部毒性。动物研究表明，角膜基质内注射伏立康唑治疗眼部疾病的毒性反应具有剂量依赖性，用药浓度≤0.05%时无眼部毒性反应，而浓度＞0.1%时可出现明显毒性反应［11］。由于伏立康唑基质内注射对于不同菌株的MIC不同，目前尚未确定最优注射浓度，但研究表明伏立康唑注射后在角膜基质中的滞留时间并不长，在0.1%浓度内重复注射是安全可行的［12］。本研究采用0.5mg/mL伏立康唑角膜基质内注射治疗，不良反应率仅为7.14%，与对照组的2.38%比较差异并无统计学意义，且均未影响疗程，用药安全性及耐受性较好。值得注意的是，角膜基质内注射时进针部位宜选择距离病灶边缘1.5mm部位，避免太远而增加注射难度或太近增加针孔感染风险。穿刺深度宜控制为角膜厚度的1/2，可避免穿刺过浅而难以发挥药效，或穿刺过深而损伤前房。本组1例患者在第4次注射伏立康唑后出现轻度眼睑肿胀及球结膜充血症状，可能是由于穿刺过深导致，予以双氯酚酸钠滴眼液点后消失，但仍建议在显微镜下进行角膜基质内注射治疗，以精确掌控进针深度，确保治疗效果及穿刺安全。此外，注药时速度宜缓慢，以免过快注射导致压力过大，短时间内局部药物聚集过多而渗入前房内。

综上所述，角膜基质内注射伏立康唑联合纳他霉素滴眼治疗FK安全可行，疗效确切，关于其对于不同致病真菌的最佳注射浓度，还有待进一步深入研究。但就本研究结果能够证实，该方案能够延缓患者病情进展，改善临床症状、体征及患者的视力，降低复发率，且操作简便、成本-效益较高，值得推广应用。

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Clinical efficacy of voriconazole trastromal injection combined with natamycineye drops in the treatment of fungal keratitis

Lu Jiang1，Liu Yun2，He Jing1
（1. Department of Ophthalmology, Affiliated Hospital of Yan'an University, Yan'an 716000, China; 2. Department of Ophthalmology, Yichuan People's Hospital of Yan'an, Yan'an 716200, China）

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of voriconazole trastromal injection combined with natamycin eye drops in the treatment of fungal keratitis（FK）.MethodsA total of 84 patients（84 eyes）with FK who admitted in department of ophthalmology in our hospital from March to September 2016 were enrolled in the study，and divided into control group and observation groupaccording to the random number table，each group with 42 cases（42 eyes）.The patients in the control groupwere givenvoriconazole and natamycineye drops，while the patients in the observation groupwere givenvoriconazole trastromal injection on the basis of control group，the clinical effects of the two groups were compared.ResultsThe total effective rate was 92.86% in the observation group，which was significantly higher than 76.19%in the control group；The relief time of foreignbody feeling in the eye，anterior chamber empyema，corneal ulcer and photophobia tears in the observation groupwas significantly shoter than that in the control group；After treatment in 3d，7d，14d，28d，the severity score of keratitis and area of corneal ulcerin observation group was significantly higher than that in the control group，while the visual acuity was significantly lower；The adverse reaction rate was 7.14% in the observation group，showed no significant difference with 2.38% in the control group；The recurrence rate after treatment in 3 monthswas 3.45% in the observation group，which was significantlylower than 26.32%in the control group.ConclusionVoriconazole trastromal injection combined with natamycin eye drops is an effective，safe and reliable way to treat FK，which can promote the regression of clinical symptoms and signs，improve thevisual acuity and reduce the recurrence rate so can be applied widely.

fungal keratitis；trastromal injection；voriconazole；natamycin；efficacy；visual acuity

R771

B

1673-016X（2017）05-0073-04

2017-04-11

贺经，E-mail：1131861068@qq.com