带涤纶套中心静脉长期导管在MHD患者中的生存情况及其危险因素分析

刘雪彬，刘奕深，林钒，佘伟萍

（潮州市中心医院 肾内科，广东 潮州521000）

带涤纶套中心静脉长期导管在MHD患者中的生存情况及其危险因素分析

刘雪彬，刘奕深，林钒，佘伟萍

（潮州市中心医院 肾内科，广东 潮州521000）

目的探讨使用带涤纶套中心静脉长期导管的维持性血液透析 （MHD）患者的导管生存情况和影响导管生存的相关危险因素。方法选择MHD患者40例，进行为期5年的随访，统计随访期间的导管失效事件。绘制Kaplan－Meier生存曲线，比较糖尿病肾病和非糖尿病肾病患者导管生存的差异。采用多因素Cox回归模型分析影响导管生存的危险因素。结果导管中位生存时间为52（9～70）个月，共发生导管失效事件24例，发生率为60.00%。糖尿病肾病与非糖尿病肾病患者的导管生存率无统计学差异 [HR ＝ 0.649， 95%CI（0.275,1.440）， P＝ 0.189]。 Cox回归模型显示， 血红蛋白水平、 透析前 CVP和导管相关感染是影响导管生存的独立危险因素。结论MHD患者的带涤纶套中心静脉长期导管远期存在较高的失效率，血红蛋白水平、透析前CVP和导管相关感染是影响导管生存的独立危险因素。

血液透析；中心静脉导管；生存分析；危险因素

血管通路是进行维持性血液透析 （MHD）的重要前提条件，带涤纶套中心静脉长期导管是无法建立动静脉瘘或动静脉瘘失效，以及存在严重动脉血管疾病患者进行持续性血液透析最常用的血管通路[1]。然而，带涤纶套中心静脉长期导管存在一定的功能不良和失效风险，严重影响患者的透析效果和生活质量[2]。本研究对我院40例MHD患者进行了为期5年的随访，探讨使用带涤纶套中心静脉长期导管的MHD患者的导管生存情况以及影响导管生存的相关危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年5月至2012年5月期间于我院透析室行长期维持性血液透析的患者，纳入标准：①以带涤纶套中心静脉长期导管为血液通路的维持性血液透析患者；②导管功能良好；③一般情况良好，不存在肿瘤、严重心脑血管疾病和其他系统严重疾病。共纳入患者40例，其中男性22例，女性 18 例， 平均年龄 （56.8 ± 10.2） 岁， 平均透析龄 （28.6 ±12.2）个月，糖尿病肾病患者14例，非糖尿病肾病患者26例。

1.2 置管方案 留置导管为柯惠p36带涤纶套中心静脉导管。根据患者身高选择合适的导管长度 （一般为36～40 cm）。超声引导定位患者右侧颈内静脉，Seldinger技术穿刺，以导丝直接引导导管送入血管。导管尖端位于右心房中上位置 （即第3／4肋间隙水平）；尖端位置确定后，调整导管出口位置，使导管涤纶套距出口2～3 cm。置管成功后分别抽吸静脉端和动脉端，确认导管血流通畅后使用肝素封管。维持性透析使用Fresenius 4008S型血液透析机 （德国费森）及配套管路，透析次数3次／周，每次透析时间4 h，血流量≥300mL／min，透析液流量≥500mL／min。

1.3 随访 透析前对患者导管功能进行检查，对发生导管功能不良者采取相应措施。记录患者的导管失效拔管事件，血常规、肝肾功能、血脂、血流动力学指标和导管功能不良事件。以导管失效拔管为重点事件，随访截止时间为2017年5月1日， 中位随访时间为56.5 （9.5～72） 个月。

1.4 统计学处理 采用Kaplan－Meier法绘制MHD患者的导管生存曲线，多因素Cox回归模型分析影响导管生存的危险因素，并计算回归系数、危险比 （HR）、95%置信区间 （CI）和P值。采用SPSS 23.0和GraphPad Prism 6进行数据处理，所有检验均为双侧假设检验，检验水准α＝0.05。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 MHD患者的导管生存情况 所有MHD患者的导管中位生存时间为52（9～70）个月，共发生失访3例，导管失效拔管事件24例，5年导管失效拔管发生率为60.00%，见图1。

2.2 糖尿病肾病和非糖尿病肾病患者的导管生存率比较 生存分析显示，二者的导管生存率无统计学差异 [HR＝0.649，95%CI （0.275,1.440）， P ＝ 0.189]， 见图 2。

图1 MHD患者的导管生存曲线

图2糖尿病肾病与非糖尿病肾病患者的导管生存曲线

2.3 影响导管生存的多因素Cox回归分析 Cox回归模型显示，血红蛋白水平、透析前CVP和导管相关感染是影响导管生存的独立危险因素，见表1。

表1影响导管生存的多因素Cox回归分析

3 讨论

慢性肾衰竭是终末期肾病的典型表现，我国慢性肾病患病率约为13.4%，需要进行透析治疗的患者超过200余万人[3]。使带涤纶套中心静脉长期导管的功能维持在良好的状态，有助于提高MHD患者的透析充分性[4]，降低相关代谢产物积聚引起的心肌、脑组织和器官功能障碍[5]，从而提高患者的生活质量与预期寿命。

本研究结果显示，MHD患者的导管中位生存时间为52（9～70）个月，随访期间共发生导管失效拔管事件24例，5年导管失效拔管发生率高达60.00%。糖尿病肾病是引起慢性肾衰竭的常见疾病类型，糖尿病肾病患者与非糖尿病肾病患者相比，远期发生导管失效拔管的风险无明显差异 （P＞0.05）。将患者的一般情况、血液学指标和导管相关指标应用Cox回归模型进行分析，结果显示，高血红蛋白水平、透析前CVP和导管相关感染是影响导管生存的独立危险因素。

导管相关感染是中心静脉长期导管的一种危重情况[6]。由于中心静脉导管直接与右心房相通，导管中出现的各种感染原能够在极短的时间内通过血液循环扩散至全身，引起严重的脓毒血症，不仅严重影响患者的透析治疗，还有引起全身炎性反应综合征 （SIRS）和死亡的风险[7]。导管的栓塞是导致导管失效拔管的最常见原因[8]，在非透析状态下，导管内血流速度极低，当血液黏滞度较高时，导管内血液极易发生凝集，造成栓塞[9]；高血红蛋白水平能够显著增加血液黏滞度，增加导管栓塞的风险[10]。 此外， 有研究[11]显示，CVP较低的患者 （CVP＜5 cmH2O）存在干重下降和脱水状态，在一定程度上增加了血液黏滞度。

综上所述，MHD患者的带涤纶套中心静脉长期导管远期存在较高的失效率，血红蛋白水平、透析前CVP和导管相关感染是影响导管生存的独立危险因素。

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[11]李京,戴晓霞,张宜默,等.血液透析长期中心静脉留置导管功能不良发生率及影响因素分析 [J].中国血液净化,2010,9(4):178-181.

Analysis on the Survival of Long-Term Central Venous Catheter with Polyester Sheath in MHD Patients and Its Risk Factors

LIU Xuebin,LIU Yishen,LIN Fan,SHE Wei ping(Department of Nephrology,Chaozhou Central Hospital,Chaozhou 521000,China)

ObjectiveTo observe the survival of long-term central venous catheter with polyester sheath in MHD patients and its risk factors.Methods40 cases of MHD patients were enrolled and followed up for 5 years.The catheter-failure event during the follow-up period was recorded.Kaplan-Meier survival curve was drawn to compare the survival of catheter between diabetic nephropathy patients and non-diabetic nephropathy patients.Multivariate Cox regression model was used to analyze the associated risk factors for the survival of catheter.ResultsThe median survival time of catheter was 52(9～70)months,and 24 cases had catheter-failure events,with the incidence of 60.00%.There was no significant difference in catheter survival between diabetic nephropathy patients and non-diabetic nephropathy patients[(HR=0.649,95%CI(0.275,1.440),P=0.189].Cox regression model showed that hemoglobin level,pre-dialysis CVP,and catheter-related infection were the independent risk factors for catheter survival.Conclusions Long-term central venous catheter with polyester sheath in MHD patient has a high failure rate in the long-term presence.Hemoglobin levels,pre-dialysis CVP and catheter-related infection are the independent risk factors for the survival of catheter.

Hemodialysis;Central venous catheters;Survival analysis;Risk factor

R459.5

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.10.1465

2017－06-26

潮州市卫生和计划生育局科研项目 （潮卫科研201608）

刘雪彬 （1983-），男，广东潮州人，大学本科学历，主治医师，研究方向：肾内科临床。

（责任编辑：张普）