甘露消毒丹治疗儿科疾病运用举隅

陶 洪，舒 兰

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

林湘东 1，向 茗 2*,黄惠勇 2*

(1.湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208)

甘露消毒丹治疗儿科疾病运用举隅

陶 洪，舒 兰*

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

甘露消毒丹是祛湿剂中的代表方、常用方，主要功效是利湿化浊，清热解毒。舒兰教授认为湿热之邪致病广泛，湿热侵犯上焦，则咽喉肿痛、口渴；湿热交争中焦，则胸闷腹胀；湿热下注，则见小便短赤、泄泻、淋浊。甘露消毒丹适用的疾病临床表现虽不同，但基本病机为湿热并重。本文旨在通过验案举隅总结舒教授运用甘露消毒丹治疗儿科疾病的经验。

甘露消毒丹；小儿感冒；手足口病；传染性单核细胞增多症；湿热并重；舒兰

甘露消毒丹源自《医效秘传》，叶桂言其主治湿热并重、湿温时疫之症，如原书云：“时毒疠气，……邪从口鼻皮毛而入，病从湿化者，发热目黄，胸满，丹疹，泄泻，其舌或淡白，或舌心干焦，湿邪犹在气分者，用甘露消毒丹治之。”方由白豆蔻、藿香、绵茵陈、飞滑石、木通、石菖蒲、黄芩、连翘、浙贝母、射干、薄荷组成，具有利湿化浊，清热解毒之功。导师舒兰教授从事中医儿科临床、教学、科研30余年，临床上精于名方运用，每奏良效。舒老师认为，甘露消毒丹临床使用面较宽，遇小儿疾病若见湿热证候，紧扣甘露消毒丹的证候病机特点，可治疗多种常见儿科疾病，且疗效显著。笔者有幸受舒老师指导已达七年余，现将舒兰教授运用甘露消毒丹治疗常见儿科疾病经验总结如下，与同道分享。

1 小儿感冒

李某，男，5岁，2014年8月初诊。病史：5d前因受凉发热，口服阿莫西林后热势降低。现低热2d，无恶寒，咽痛，偶咳，脘腹不适，口气重，大便偏稀味臭，小便短黄。查体：咽充血明显，心肺(-)，舌红苔黄腻。诊断：感冒。辨证：湿温袭表，湿热并重证。治以清热利湿。处方：白豆蔻5g，藿香5g，茵陈5g，厚朴 5g，小通草 5g，石菖蒲 5g，射干 5g，浙贝母 5g，连翘 5g，黄芩 5g，薄荷 3g，佩兰 5g，滑石10g，神曲5g，麦芽10g。3剂后热退，咳减，少痰，口气消，咽微红，舌淡红苔微黄厚，上方去佩兰，继服3剂，诸症消，舌淡红、苔薄白，大便调。

按：小儿感冒病因常见于感受风、寒、热、湿、燥等邪气[1]，小儿脾常不足，饮食不节，乳食停滞中焦，易致脾失运化，湿热内生。湿热交争于体表，则发热；咽喉为肺胃之门户，热毒上攻咽喉，见咽红，咽痛；湿热阻滞中焦，则脘腹胀满不适，故诸症乃湿热困阻三焦。结合患儿发病时令，治则上宜遵循《内经》："必先岁气，毋伐天和"，不宜单用寒凉之品或辛温发汗，治宜三焦分消，邪在上焦宜清热解毒，邪困中焦则芳香化湿，湿热下注则清热利湿，方用甘露消毒丹[2]。方中黄芩、连翘、薄荷、射干、贝母清热解毒治邪在上焦；滑石、茵陈、小通草(原方中为木通，考虑木通的肾毒性，改为小通草)、清热利水，使邪气从小便而出；石菖蒲、藿香、白豆蔻芳香化湿，治中焦湿邪；加苦杏仁降利肺气止咳，加厚朴、佩兰加强化湿，神曲、麦芽分消食积，故全方清热解毒、利湿化浊相结合，三焦邪气得以分消，故热退病愈。

2 手足口病

谢某，男，2岁。2015年7月12日初诊。病史：2d前开始发热，伴见轻咳、流涎。现：患儿发热，体温38.8℃，轻咳，流涎，纳差，口臭，大便3日一行，质干，小便黄。查体：咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，咽后壁及硬腭可见数个红色小疱疹，颌下淋巴结肿大，双肺呼吸音粗，心率108次／min，手足心及肛周亦可见疱疹，舌质红、苔黄厚腻，指纹淡紫于风关。血常规：白细胞 7.1×109g／L、中性粒细胞比例 27.40%、淋巴细胞比例53.60%。诊断：手足口病(湿热蕴结证)。治以清热利湿、解毒消肿。处方：滑石10g，浙贝母5g，茵陈 5g，黄芩 3g，藿香 3g，石菖蒲 5g，连翘5g，射干 5g，薄荷 3g，白豆蔻 3g，甘草 3g，淡竹叶5g，虎杖5g，夏枯草5g。3剂。每日1剂，水煎服。7月15日二诊：服药后热退，无咳，偶流涎，小便可，手足心见少许疹痕，咽部见少许红色疹痕，仍守原法加减治疗，原方去藿香、黄芩、浙贝母，继服5剂而愈。

按：手足口病是儿童夏秋常见病，主要由柯萨奇病毒、肠道病毒引起，传染性强，较易在幼托机构中流行，临床表现为发热、流涎、咽峡部及手足部疱疹等[3]。本病属于中医学“湿温”范畴，病因多为外感风热时毒或内有积热，侵犯肺卫，循经上逆，上攻咽喉；邪毒蕴结肺脾，湿热蒸盛，外透肌表，继而手足部出现疱疹[4]。夏秋之季，暑湿交蒸，小儿脾常不足，乳食内滞化热，结合本例患儿，辨证为湿热蕴结证，选用甘露消毒丹加减治疗。方中滑石甘寒利水渗湿、清热解暑，擅长使湿热之邪从小便而出，茵陈清利中焦湿热，黄芩苦寒善于清上焦湿热；《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，石菖蒲、藿香、白豆蔻芳香行气化湿，使脾胃气畅湿行；通草、淡竹叶给湿热之邪以出路、助滑石清热利湿之力；连翘、射干、浙贝母、薄荷、夏枯草，清热解毒、散结消肿而利咽止痛；虎杖利湿化浊、清热解毒两擅其功[5]。二诊时，患儿湿热之邪减轻，无咳，但查咽部有疹痕，小儿纯阳之体，易寒易热，浙贝母、夏枯草，藿香辛温香燥，耗气伤阴宜去，余药同前，守方3剂而愈。

3 传染性单核细胞增多症

黄某，女，6岁。2015年8月8日初诊。病史：咳嗽10余天，发热1周。现：低热有汗，晨咳有痰，咳甚欲呕，口中秽气，纳食减少，夜寐尚安，大便偏干，小便黄。查体:咽充血，双侧扁桃体I度肿大，可见伪白色分泌物，双侧颈部及颌下可触及多个蚕豆大小的淋巴结，双肺呼吸音粗，未闻啰音，心率98次/min，心音有力，无杂音，肝脏肋下2cm，质韧，无触痛，舌质红，苔黄腻，指纹紫于风关。血常规：白细胞计数18.3×109/L，淋巴细胞比率65.5%，中性粒细胞比率23.6%，血红蛋白 115g/L，血小板计数 320×109/L；异型淋巴细胞：20%；EB病毒抗体IgM：38.53ug/L。诊断：温病。辨证：温毒犯肺。治法：清热解毒，化痰止咳。处方：白豆蔻 5g，藿香 5g，茵陈 6g，滑石10g，石菖蒲 5g，黄芩 5g，连翘 5g，浙贝母 5g，射干 3g，瓜蒌皮 6g，竹茹 5g，山楂 5g，车前子10g，甘草3g。5剂，水煎服。二诊：患儿发热已退，咳嗽减轻，有痰，纳食稍增，大便正常，小便偏黄。舌质偏红，苔薄黄稍腻。继以上方去石菖蒲、竹茹、加前胡、桑白皮5剂加减。

按：本病西医学病因主要是由EB病毒感染所致，呈散发性的一种自限性疾病，但部分患儿若不及时治疗，可并发心肌炎、肝肾损伤等。中医学认为本病属于温病范畴，病因多为外感温热病邪，热、毒、痰、瘀等病因贯穿始终。患儿咳嗽，发热，口中秽气，大便干，小便黄，舌质红，苔黄腻，乃温毒犯肺，肺失宣肃所致，以甘露消毒丹清热解毒，化痰止咳[6]。《医学正传》云：“治湿不利小便非其治也”。加车前子清热利湿，加强湿热之邪从小便而出，瓜蒌皮清热降气，竹茹清热化痰止呕。温毒已减，痰热未去，去石菖蒲，加前胡、桑白皮加强化痰之力。热去痰减，诸症自除。

4 病毒性心肌炎

曾某，男，5岁。2016年10月11日初诊。病史：患儿于1周前感冒后出现喜叹气，稍感乏力，尤以活动后较甚，家属未予以特殊治疗。现：低热，喜叹气，精神不佳，咽痛，肢体稍酸痛，鼻塞流黄涕，口渴喜饮水，小便短赤，大便酸臭，舌质红，苔厚腻，脉滑数。查血清肌酸激酶同工酶(CKMB)：45U/L，心电图检查未见明显异常。诊断：湿温（病毒性心肌炎,其中心肌酶异常诊断参照《实用儿科学》诊断标准[7]））。辨证：湿热侵心。治法：清热利湿、解毒护心。处方：滑石10g，石菖蒲 5g，黄芩 3g，白豆蔻 5g，藿香 5g，茵陈 5g，连翘 5g，浙贝母 5g，射干 3g，小通草5g，淡竹叶 5g，瓜蒌皮 5g，薤白 5g，甘草 3g。5剂。10月16日复诊，热退、叹气减轻，肢体偶酸痛，无乏力，无咽痛，大便可，小便稍黄，守上方去射干、藿香,5剂后复查CKMB：15U/L，诸症自消。

按：中医学无病毒性心肌炎病名，根据本病的主要临床症状，归属于湿温、心悸、胸痹等范畴。本病多由感受风温、湿热之邪引起。小儿脏腑娇嫩，感邪之后传变迅速，故湿热之邪容易内舍于心，临床心悸、胸闷等症状往往不典型，而叹气、乏力等心失所养等症状较多见[8-9]。湿热邪毒束表，则见发热；湿热邪毒侵袭肌肉关节，则肌肉肢体酸痛；湿热内侵心脉，则喜叹气，甚或心悸胸闷。结合舌脉象辨证为湿热侵心证，方用甘露消毒丹，清热利湿、解毒护心[10]。方中白蔻仁、藿香、石菖蒲芳香化浊、宣畅中焦气机，复脾胃纳运功能；茵陈、滑石、通草清热利湿，导湿热之邪从小便出；黄芩、连翘清热解毒；射干、浙贝、薄荷清热利咽，加用瓜蒌皮理气宽胸、薤白温通滑利，鱼腥草清热解毒、利尿且善排浊，诸药合用，使湿热之邪从上焦得散，从中焦而化，从下焦而利，因湿浊去而血脉通、心神宁。复诊时，患儿湿热之邪已大减，肢体酸痛，去辛温之藿香，苦寒之射干。

5 结语

甘露消毒丹最早载于《医效秘传》，主要治疗湿热在气分的发热，泄泻，发黄等症。王士雄《温热经纬》卷5云：“此治湿温时疫之主方也……温湿蒸腾，更加烈日之暑，烁石流金，人在气交之中，口鼻吸受其气，留而不去，乃成湿温疫疠之病。”舒老师认为甘露消毒丹涉及的湿热熏蒸由里达外，从上到下，病症范围较广，如小儿湿热型感冒、手足口病、流行性腮腺炎、病毒性肝炎等。其用药规律为上焦方面，清热解毒突出；下焦清利湿热显著；中焦芳香化湿药力强，故该方可三焦分消[11]。儿科临床加减运用时还需灵活运用，如上部热毒重，则加强清热解毒，加山豆根、板蓝根之类；中焦熏蒸较甚，出现黄疸，加栀子、大黄。此外需注意，甘露消毒丹主治是邪在气分，若是邪入营血分，产生心神病变，此方不宜[12]。故临证上只要审证正确，紧扣湿热并重这一核心病机，皆可获良效。

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Experience of Ganlu Xiaodu Dan in Treatment of Pediatric Diseases

TAO Hong,SHU Lan*
(The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China)

Ganlu Xiaodu Dan is a representative and common clearing-damp prescription.Its main function is dehumidification and detoxification.Professor SHU Lan argues that the dampnss-heat cause widespread diseases.The dampness-heat invading upperjiao causes thirst and sore throat;dampness-heat conflicting in middle-jiao causes the suppression in the chest and stomachache;dampness-heat diffused downward,then leading the short red,diarrhea,cloudy urine.Although the clinical manifestation of diseases treated with Ganlu Xiaodu Dan is diverse,the basic pathogenesis is dampness and heat.This paper aims to summarize the experience of Professor SHU in treating diseases with Ganlu Xiaodu Dan.

Ganlu Xiaodu Dan;pediatric cold;hand-foot-mouth disease;infectious mononucleosis;dampness and heat;SHU Lan

Relationship Between TCM syndromes with APN and hs-CRP Levels in Diabetes Mellitus Patients with Coronary Heart Disease

LIN Xiangdong1,XIANG Ming2*,HUANG Huiyong2*
（1.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha，Hunan 410000,China；2.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China）

本文引用：陶 洪，舒 兰.甘露消毒丹治疗儿科疾病运用举隅[J].湖南中医药大学学报，2017，37（10）：1103-1105.

R272

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.010.014

2017-05-05

陶 洪，男，硕士，研究方向：小儿呼吸系统疾病。

*舒 兰，女，教授，硕士研究生导师，E-mail:shulan63@163.com。

（本文编辑 贺慧娥）

·临床研究·

糖尿病合并冠心病不同中医证型与血清脂联素、超敏C反应蛋白水平相关性研究

林湘东1，向 茗2*,黄惠勇2*

(1.湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208)

本文引用：林湘东，向 茗，黄惠勇.糖尿病合并冠心病不同中医证型与血清脂联素、超敏C反应蛋白水平相关性研究[J].湖南中医药大学学报，2017，37（10）：1106-1109.

〔摘要〕目的观察糖尿病合并冠心病患者不同中医证型血清脂联素（adiponectin，APN）和超敏C反应蛋白（hypersensitive3 C-reactive protein，hs-CRP）的水平，了解APN和hs-CRP在糖尿病合并冠心病不同证型患者中的变化规律。方法收集符合糖尿病合并冠心病西医诊断标准和中医诊断标准的气阴两虚组、痰浊闭阻组患者各30例，正常对照组30例，检测患者和正常人群血清APN、hs-CRP水平和FPG、TC、TG、LDL、HDL、HbA1c水平，运用统计学方法分析组间差异及指标之间的相关性。结果对照组 APN 和 hs-CRP 值分别为（10.73±1.44） μg/mL 和（1.14±0.31） mg/L，气阴两虚组 APN 和 hs-CRP 值分别为（6.72±1.22） μg/mL 和（3.91±2.75） mg/L，痰浊闭阻组 APN 和 hs-CRP 值分别为（7.41±1.26） μg/mL 和（6.92±3.38） mg/L。气阴两虚组和痰浊闭阻组APN较对照组明显降低，差异有显著统计学意义（P＜0.01），气阴两虚组和痰浊闭阻组hs-CRP较对照组明显升高，差异有显著统计学意义（P＜0.01），气阴两虚组APN、hs-CRP水平低于痰浊闭阻组，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。结论APN和hs-CRP与糖尿病合并冠心病气阴两虚证关系密切。APN和hs-CRP血清水平对糖尿病合并冠心病中医治疗有参考意义，应特别注意益气养阴。APN和hs-CRP对糖尿病合并冠心病辨证分型具有一定参考价值。

〔关键词〕糖尿病合并冠心病；气阴两虚；痰浊闭阻；APN；hs-CRP；相关性

B〔文章编号〕doi:10.3969/j.issn.1674-070X.2017.010.015

〔收稿日期〕2017-06-19

国家自然科学基金面上项目（81373551）。

〔作者简介〕林湘东，男，医师，硕士，研究方向：中医药防治糖尿病。

〔通讯作者〕* 黄惠勇，男，教授，博士生导师，E-mail：tony427000@aliyun.com；向 茗，女，医学硕士，E-mail:75764562@qq.com。

〔Abstract〕 ObjectiveTo observe the levels of blood serum adiponectin (APN)and high-sensitive C-reactive protein(hs-CRP),illuminate the relationship between TCM syndromes with APN and hs-CRP Levels in diabetes mellitus (DM)patients with coronary heart disease (CHD).Methods60patients (deficiency of Qi-Yin group and blockade of phlegm-turbidity group)and 30normal people (normal control group)were collected according to the diagnostic criteria of DM with CHD Western medicine and TCM.The levels of blood serum APN,hs-CRP,FPG,TC,TG,LDL,HDL and HbA1c were tested in all groups,and the relationship between indicators and all groups were analyzed by the statistical method.ResultsThe levels of APN and hs-CRP in control group were (10.73±1.44) μg/mL and (1.14±0.31)mg/L,respectively.The levels of APN and hs-CRP in deficiency of Qi and Yin group were(6.72±1.22) μg/mL and (3.91±2.75)mg/L,respectively.The levels APN and hs-CRP in blockade of phlegm-turbidity group were(7.41±1.26) μg/mL and(6.92±3.38)mg/L,respectively.The APN an d hs-CRP in deficiency of Qi-Yin group and blockade of phlegm-turbidity group were significantly lower than the control group,there was significant difference(allP＜0.01),and the levels of APN and hs-CRP in deficiency of Qi and Yin group were significantly lower than those in the control group (P＜0.01).ConclusionThe deficiency of Qi and Yin syndrome was closed related with APN,hs-CRP in DM patients with CHD.Therefore,APN and hs-CRP have some reference value for syndrome differentiation and treatment of DM with CHD.

〔Keywords〕diabetes mellitus with coronary heart disease;deficiency of Qi-Yin;blockade of phlegm-turbidity;APN;hs-CRP;correlation

冠心病（coronary heart disease，CHD）是糖尿病的主要大血管并发症，约有55%的成人糖尿病患者并发了冠心病。研究表明与非糖尿病人群相比，糖尿病患者CHD的死亡风险升高3～5倍，和非糖尿病的心肌梗死者相差无几[1]。许多研究表明，脂联素（adiponectin，APN）[2]、超敏 C 反应蛋白（hypersensitive3 C-reactive protein，hs-CRP）[3]与糖尿病、冠心病高度相关，APN、hs-CRP与糖尿病合并冠心病的相关性研究已经取得了不错的成果[2-8]，提示APN、hs-CRP可以考虑作为糖尿病合并冠心病辨证分型的客观指标及疗效、预后参考依据。本研究采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清APN、hs-CRP水平，探讨其与糖尿病合并冠心病中医证型可能存在的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2013年3月至2014年3月在湖南中医药大学第一附属医院内分泌科门诊及住院部所有符合纳入标准的患者60例，体检科体检结果为健康的人群30例。按病例收集来源分为痰浊闭阻组、气阴两虚组和正常对照组，每组30例。其中痰浊闭阻组男 17 例，女 13 例，平均年龄（55.56±9.81）岁；气阴两虚组男15例，女15例，平均年龄 （64.21±11.58）岁。对照组男 16例，女14例，平均年龄（53.53±8.04）岁。

1.2 病例选择标准

1.2.1 糖尿病诊断标准 符合1999年WHO糖尿病的诊断及分类标准[9]：（1）空腹血糖≥7.0mmol/L；（2）75g口服葡萄糖耐量试验2h血糖≥11.1mmol/L；（3）有典型高血糖症状或高血糖危象的患者，随机血糖≥11.1mmol/L。冠心病诊断标准[10]：胸痛患者应结合年龄、性别和存在冠心病危险因素，根据疼痛发作的特点来推测冠心病的可能性，并进一步在综合病史和相关检查结果的基础上作出诊断和危险分级。诊断无症状性冠心病是依据静息、动态心电图或平板试验提示患者存在心肌缺血，排除其他原因，而又伴有冠心病危险因素。冠脉造影或加做血管超声显像可明确诊断，亦可参考无创性的冠脉CT造影。

1.2.2 中医诊断标准[11-12]参照2002年卫生部药政司《中药新药临床研究指导原则》和2007年中华中医药学会糖尿病分会 《糖尿病中医防治指南》的有关标准:（1）口渴多饮,消谷善饥,尿多而甜,形态渐见消瘦。（2）胸部闷痛,甚则胸痛彻背;轻者仅感胸闷憋气,呼吸欠畅。（3）心电图检查有缺血性改变或运动试验阳性。中医辨证分型：具备2个主症以上，或1个主症和2个次症结合舌脉象即可判定相应证型。（1）气阴两虚[11-12]主症：倦怠乏力、心悸怔忡、胸闷胸痛、口渴喜饮。次症：自汗盗汗、腰膝酸软、五心烦热，失眠多梦，溲赤便秘。舌象：舌红少津，舌体胖大，苔薄或花剥。脉象：脉弦细或细数。（2）痰浊闭阻[11-12]主症：心悸怔忡、胸闷胸痛，气短，头晕。次症：肢体重着，形体肥胖，痰多。舌象：舌淡胖，苔白腻。脉象：脉弦滑。

1.2.3 排除标准 严重心律失常，心肌梗死，猝死病因不明，脑卒中急性期，糖尿病急性并发症的患者；入院前两周内服用降脂药者。

1.3 检测方法

（1）血糖检测:对于未明确糖代谢状况患者，进行OGTT，记录空腹及餐后2小时血糖结果；已诊断糖尿病患者，记录入院后随机、空腹血糖各1次。（2）血清 APN、hs-CRP。（3）血脂检测:血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。脂联素测定方法：采用酶联免疫法（ELISA法），按试剂盒说明进行操作检测。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件包建立数据库；计量资料以“±s”表示；均数比较，先进行方差齐性检验，方差齐时，两组间均数比较采用Independent-samples T检验；多组均数比较，方差分析两两比较采用q检验，均数比较采用One-Way ANOVA的LSD法；方差不齐时，采取 Tamhane’s T2、Dunnet’s T3 法。指标之间的相关性分析采用线性相关分析。

2 结果

2.1 各组生化指标比较

与对照组比较，气阴两虚组和痰浊闭阻组TC、LDL、FPG、HbA1c升高，差异有显著统计学意义（P＜0.01），痰浊闭阻组 TG 亦升高，差异有统计学意义（P＜0.05），气阴两虚组和痰浊闭阻组HDL 降低，差异有显著统计学意义 （P＜0.01）；痰浊闭阻组TG水平高于气阴两虚组，痰浊闭阻组HbA1c低于气阴两虚组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 各组生化指标比较 （n=30，±s）

表1 各组生化指标比较 （n=30，±s）

注：与对照组比较 *P＜0.05，**P＜0.01；与气阴两虚组比较☆P＜0.05。

组别对照组气阴两虚组痰浊闭阻组TC/mmol·L-1 4.35±1.26 5.61±1.42**5.38±1.12**TG/mmol·L-1 2.18±0.62 2.35±1.16 3.09±1.52*☆HDL/mmol·L-1 1.39±0.21 1.22±0.33**1.26±0.22**LDL/mmol·L-1 2.39±0.58 2.86±0.73**2.67±0.72**FPG/mmol·L-1 4.56±1.3 10.08±3.81**10.82±3.56**HbA1c/%5.49±0.3 9.48±2.5**8.47±1.3**☆

2.2 APN和hs-CRP水平比较

气阴两虚组和痰浊闭阻组APN较对照组明显降低，差异有显著统计学意义（P＜0.01）；气阴两虚组和痰浊闭阻组hs-CRP较对照组明显升高，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。气阴两虚组APN 水平低于痰浊闭阻组，差异有统计学意义 （P＜0.05），hs-CRP水平低于痰浊闭阻组，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 各组血清APN、hs-CRP水平比较 （±s）

表2 各组血清APN、hs-CRP水平比较 （±s）

注：与对照组比较 **P＜0.01；与气阴两虚组比较▲P＜0.05，▲▲P＜0.01。

组别对照组气阴两虚组痰浊闭阻组n 30 30 30APN/μg·mL-1 10.73±1.44 6.72±1.22**7.41±1.26**▲hs-CRP/mg·L-1 1.14±0.31 3.91±2.75**6.92±3.38**▲▲

2.3 相关性分析

APN与HbA1c呈负相关，差异有显著统计学意义（P＜0.01）,与 HDL 呈正相关，有统计学意义（P＜0.05），与 FPG、TC、TG、LDL 呈负相关，无统计学意义（P＞0.05）；hs-CRP 与 HbA1c、FPG、TC、TG 呈正相关，无统计学意义 （P＞0.05），与 LDL呈正相关，与HDL 呈负相关，有统计学意义 （P＜0.05）；APN、hs-CRP 两者之间呈负相关性，无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 APN、hs-CRP与实验室指标的相关性分析

3 讨论

APN由Arita等[13]命名,是一种细胞因子，主要由脂肪组织分泌，具有多种生物作用，如改善胰岛素敏感性、调控糖类和脂肪代谢、抗炎和延缓动脉粥样硬化等[14]。研究表明，脂联素能结合特异性受体，依靠腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）通路增加脂肪酸氧化,降低游离脂肪酸水平而改善胰岛素抵抗[15]。另外，APN还可经过cAMP-PKA通路使TNF-α刺激的NF-kB途径受到特异性抑制，减少血管VCAM-1、E-选择素及ICAM-1的mRNA，从而降低血管疾病的发生率[16]。hs-CRP是一种最有价值的急性时相蛋白，是人体感染的一个重要炎症标志物。作为主要炎症因子，hs-CRP虽然没有特异性，但其与感染性疾病、心脑血管疾病的发生及发展密切相关[17-18]。hs-CRP有以下明确的生理作用：（1）利用经典通路激活补体，继而炎性介质被释放，黏附和吞噬细胞反应加强，靶细胞被溶解；（2）对淋巴细胞和单核细胞产生作用，使淋巴细胞坏死、增生，促使淋巴因子生成，促进抑制性T淋巴细胞增生，也加强了吞噬细胞的吞噬作用；（3）与RAF结合，抑制血小板释放反应，抑制血小板聚集，妨碍血小板收缩血块，减少炎症；（4）结合染色体，清除坏死组织里的细胞DNA，与细胞凋亡相关[19-20]。

在本研究中，与正常对照组相比，气阴两虚组和痰浊闭阻组患者血清APN水平显著降低，hs-CRP水平显著升高，这与刘洪书等[2]的研究结论是一致的。APN显著降低和hs-CRP显著升高强烈提示着糖尿病合并冠心病患者的胰岛β细胞功能严重衰退，机体内存在着糖脂代谢紊乱、胰岛素抵抗和慢性炎症等病理状态。因此，提高APN和降低hs-CRP水平，对于延缓糖尿病合并冠心病患者的病情发展，纠正糖脂代谢紊乱、胰岛素抵抗和慢性炎症等病理状态有着重要意义。当前，脂联素的研究多集中在机体内源性水平的检测上，有关于外源性脂联素的研究则较为少见。马彦卓[21]等人发现外源性APN如果在再灌注前使用，并不能保护1型糖尿病小鼠早期MI/R心肌的受损，但可减少其晚期MI/R的心肌损伤。临床上尚没有常规开展人血清脂联素的测定，其正常范围亦没有得到确定，APN作为外源性补充药物的应用还比较遥远。hs-CRP已经广泛应用于临床检验，本研究所测定的正常范围为0～5mg/L，但是临床上尚没有一个绝对的固定值用来预测心血管病的风险，且没有针对降低hs-CRP水平的药物。基于此种情况，广泛开展人血清脂联素的测定，研发人可用的外源性APN和有明确降低hs-CRP水平作用的药物，具有积极的临床意义。

本研究亦对APN、hs-CRP与相关实验室指标的相关性进行了分析，结果显示：APN与HbA1c呈负相关，与HDL呈正相关，有统计学意义（P＜0.05），与FP G、TC、TG、LDL呈负相关，无统计学意义 （P＞0.05）；hs-CRP 与 HbA1c、FPG、TC、TG 呈正相关，无统计学意义（P＞0.05），与 LDL 呈正相关，与 HDL 呈负相关，有统计学意义（P＜0.05）；APN、hs-CRP 两者之间呈负相关性，无统计学意义（P＞0.05）。表明在糖尿病合并冠心病患者中，HbA1c水平越高，APN越低；HDL水平越低，APN越低；Hs-CRP越高，APN越低。同时，LDL水平越高，hs-CRP越高，HDL水平越低，hs-CRP越高。此结果证实了APN的调控糖类和脂肪代谢、抗炎和延缓动脉粥样硬化作用，而Hs-CRP与LDL、HDL的相关关系可能受到糖尿病引起的血脂紊乱和慢性炎症等因素影响，需进一步扩大样本数量和排除干扰因素验证。此结果亦提示血清低APN水平和高hs-CRP水平与糖尿病合并冠心病病情严重程度相关。

本研究结果还发现，气阴两虚型的APN水平低于痰浊闭阻型，hs-CRP水平亦低于痰浊闭阻型。叶子等[22]的研究表明APN水平在气阴两虚组较低，与本研究结果较为一致。hs-CRP水平与病情属实者，特别是以痰浊为主者密切相关。由此推测糖尿病合并冠心病患者经历了因实致虚的过程，气阴两虚型患者糖脂代谢紊乱和胰岛素抵抗较痰浊闭阻型严重，慢性炎症反应较痰浊闭阻型轻。结果提示APN、hs-CRP与糖尿病合并冠心病气阴两虚证关系密切，糖尿病合并冠心病中医治疗应特别注意益气养阴。但是，由于本研究收集的病例较少，类似的研究不多，可参考的文献资料欠缺，此统计结果是否与实际情况真正一致还有待大样本的临床研究加以检验。

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（本文编辑 贺慧娥）