手足口病住院患儿的病原学和临床特征

周喜桃, 肖鹏程, 曾莉怡, 龙云铸, 吕 霞, 肖飞跃

(株洲市中心医院, 湖南 株洲 412007)

2016-11-20

周喜桃(1972-)，女(汉族)，湖南省株洲市人，副主任技师，主要从事医学检验微生物学、临床医院感染监测研究。

周喜桃 E-mail:2976987852@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.11.018

·论著·

手足口病住院患儿的病原学和临床特征

周喜桃, 肖鹏程, 曾莉怡, 龙云铸, 吕 霞, 肖飞跃

(株洲市中心医院, 湖南 株洲 412007)

目的了解手足口病(HFMD)病原体分布情况及流行趋势，为HFMD的防治提供依据。方法调查2015年1—12月某院确诊的HFMD住院患儿，采用实时荧光PCR法对HFMD病例标本进行肠道病毒(EV)通用型、肠道病毒71(EV71)型和柯萨奇A16(CoxA16)型核酸检测。分析不同月份、性别、年龄组、感染类型患儿EV阳性检出率及各型别分布情况。结果2015年共采集837例HFMD患儿咽拭子标本，其中EV阳性标本380份，阳性率为45.40%。病毒分型结果显示：EV71阳性标本110例(28.95%)；CoxA16阳性标本7例(1.84%)；EV71+ CoxA16阳性标本6例(1.58%)；其他EV阳性标本257例(67.63%)。该病从4月份开始进入高发期，5～6月达到最高峰， 7～12月持续高发。不同月份患儿EV阳性检出率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。发病年龄主要集中在3岁以下儿童。不同年龄组患儿EV阳性检出率、EV各型别构成比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。 重症HFMD病例的EV阳性检出率为65.34%，高于普通病例的27.06%(P<0.001)。EV71型感染患儿中重症病例比率为90.00%；由其他EV感染所致的患儿中重症病例比率为60.70%；EV71+CoxA16双重感染的患儿全部为重症病例。不同感染类型患儿EV各型别构成比较，差异有统计学意义(P<0.001)。结论2015年该院收治的HFMD住院患儿的EV感染型别主要以非EV71、非CoxA16的其他EV为主，对高发季节、3岁以下的高发人群及重症病例应高度关注，做好预防和治疗工作。

手足口病; 荧光PCR; 肠道病毒

[Chin J Infect Control，2017，16(11)：1069-1073]

手足口病(hand-foot-and-mouth disease, HFMD)是由肠道病毒(EV)引起的一种儿童常见传染病，常引起发热和手、足、口腔以及臀部等部位的皮疹或疱疹。少数患者出现无菌性脑膜炎、脑炎、急性迟缓性麻痹、神经源性肺水肿和心肌炎等，个别重症患儿病情发展快，可导致死亡[1]。2008年5月，HFMD被正式纳入《中华人民共和国法定传染病防治法》丙类传染病。该病的传染性强，传播速度快，传播途径多，可在短时间内造成大范围流行。因此，及时掌握HFMD的病原体及流行特征对于控制其传播、阻止病情恶化以及减少危重病例有积极作用。本研究对HFMD患儿进行病原学检测和流行病学分析，进而为临床的诊治和防控提供依据和建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2015年1—12月湖南省株洲市中心医院确诊的HFMD住院患儿。

1.2 诊断标准 临床诊断标准遵照我国卫生部发布的《手足口病诊疗指南》(2013年版)和第七版《诸福棠实用儿科学》。重症病例诊断标准：出现神经系统受累、呼吸及循功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常[2]。

1.3 方法

1.3.1 标本的采集 标本采集过程中坚持无菌操作原则，采集的标本均为咽拭子标本，在患者入院后72 h内采集，用专用棉签适度拭抹咽后壁和两侧扁桃体部位，采集后迅速将棉签放于盛有3 mL生理盐水的专用采样管中，盖紧管盖密封，2 h内送检。

1.3.2 标本的处理和检测 标本检测采用荧光PCR法，试剂采用获国家注册证江苏默乐生物科技有限公司生产的EV71、柯萨奇病毒A16型(CoxA16)和通用型肠道病毒核酸检测试剂盒(PCR-荧光法)，试验过程中严格按照试剂盒说明书的要求进行检测、分型，检测仪器为ABI 7500实时荧光定量聚合酶链反应扩增仪(美国ABI公司)。

1.3.3 结果的判断 按照说明书，在每一批次标本检测中，阴性质控品Ct值应为阴性；强阳性质控品的EV、CoxA16和EV71三种荧光的Ct值均位于16～23之间；弱阳性质控品的EV、CoxA16和EV71三种荧光的Ct值均位于28～35之间。且三个质控品需在试验中同时满足以上条件，才表明此次试验有效，方可进行各标本检测结果的判断。结果判断：检测Ct值≤35，检测结果为阳性，Ct值>38为阴性，35～38之间为可疑阳性标本。对可疑的阳性标本浓缩纯化处理(可能会增加检测灵敏度，未经过验证)后进行二次检验，二次检验Ct值仍≤38，则判定为阳性标本，否则为阴性标本。试验结果解释：EV通用型和EV71型试剂盒检测阳性标本诊断为EV71阳性；EV通用型和CoxA16型试剂盒检测阳性标本诊断为CoxA16阳性；EV通用型阳性，而EV71 和CoxA16型均阴性的标本诊断为非EV71非CoxA16肠道病毒阳性；EV通用型、EV71和CoxA16型均阳性的标本诊断为双重感染(EV71+/CoxA16+)。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0软件对资料进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原体检出情况 2015年共采集837例HFMD患儿咽拭子标本，380例检出EV阳性，阳性率为45.40%。其中检出EV71型110例，占EV阳性标本的28.95%(110/380)；CoxA16型较少，共7例，仅为EV阳性标本的1.84%(7/380)；检出其他EV阳性的患儿共257例，占EV阳性标本的67.63%(257/380)；其次还有6例双重感染患儿，占EV阳性标本的1.58%(6/380)。2015年4月份HFMD病例开始增多(37例)，进入高发期，5—6月份为全年发病高峰期(共374例)，7月份开始下降(78例)，但7—12月份仍处于高发状态，1—3月份为该病的低发期。EV71型感染主要在4—8月份(共95例)，低发时段主要检出为其他型别EV。不同月份患儿EV阳性检出率比较，差异有统计学意义(χ2=28.927，P=0.002)。见表1。

表1 不同月份患儿EV检出阳性情况及各型别构成[例(%)]

2.2 不同性别患儿EV型别分布 住院的837例HFMD病例中，男性患儿509例，女性患儿328例，男女比例为1.55∶1(509/328)。其中EV检出阳性的380例病例中，男女患儿比例为1.59∶1。不同性别患儿EV阳性检出率、EV各型别构成比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 不同性别患儿EV检出阳性情况及各型别构成[例(%)]

2.3 不同年龄组患儿EV型别分布 在837例HFMD病例中，年龄为0～8岁。其中<3岁患儿共609例，占72.76%；3～5岁患儿178例，占21.27%；≥5岁患儿共50例，占总人数的5.97%。其中EV检出阳性的380例病例中，<3岁患儿共292例(76.84%)，3～5岁患儿72例(18.95%)，≥5岁患儿16例(4.21%)。不同年龄组患儿EV阳性检出率、EV各型别构成比较，差异均有统计学意义(χ2值分别为6.976、18.489，均P<0.05)。见表3。

表3 不同年龄组患儿EV检出阳性情况及各型别构成[例(%)]

2.4 不同病例类型患儿EV型别分布 837例HFMD住院患儿中，重症病例401例，占47.91%，普通病例436例，占52.09%。重症HFMD病例中EV阳性检出率为65.34%，高于普通病例的27.06%，差异有统计学意义(χ2=123.432，P<0.001)。由EV71型肠道病毒感染所致的HFMD患儿中重症病例比率为90.00%(99/110)；由其他EV感染所致的患儿中重症病例比率为60.70%(156/257)；由 EV71+CoxA16双重感染的患儿全部为重症病例。不同感染类型患儿EV各型别构成比较，差异有统计学意义(χ2=43.407，P<0.001)。见表4。

表4重症病例与普通病例患儿EV检出阳性情况及各型别构成[例(%)]

Table4Positive detection result and constituent of types of EV in children with severe and common HFMD (No. of cases[%])

病例类型送检例数EV(+)分型EV71CoxA16EV71+CoxA16其他EV重症病例401262(65．34)99(37．79)1(0．38)6(2．29)156(59．54)普通病例436118(27．06)11(9．32)6(5．08)0(0．00)101(85．59)合计837380(45．40)110(28．95)7(1．84)6(1．58)257(67．63)

3 讨论

引起HFMD的EV有20多种(型)，柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型，B组的2、5型，以及EV71型均为HFMD较为常见的病原体，其中以CoxA16和EV71最为常见。各个地区每年引起HFMD的病原体优势病毒型别一直都在发生变化，而且不同型别在不同时期存在着交替和循环，因此,HFMD病原学的监测中对肠道病毒的分型鉴定尤为重要，以便更全面地了解优势型别的变化和病原谱的构成。虽然目前EV71和CoxA16已被广泛认同是导致HFMD的最主要两种病原体，但近年来由非EV71、非CoxA16的其他EV所致感染明显上升，已具有超过EV71和CoxA16的趋势[3]。本研究发现，该院2015年非EV71、非CoxA16的其他EV感染率最高，已明显超过EV71和CoxA16的感染，与相关文献[4-6]报道一致；其次为EV71型，CoxA16比较少见，还存在EV71和CoxA16混合感染情况。株洲地区由非EV71、非CoxA16的其他EV感染引起的HFMD应引起足够的重视，该院应加强对EV71和CoxA16外的其他EV型别进行进一步鉴定，为HFMD的预防和治疗提供更有效的依据，以便更加有效地控制HFMD的暴发流行。

HFMD多见于5岁以下儿童。从年龄分布上分析，主要集中于0～5岁年龄组(94.03%)，占EV阳性检出率为95.79%。其中0～3岁患儿最多，占到76.84%，这与相关报道一致[7-9]。主要原因可能为该年龄段幼儿自身免疫力尚差，对EV感染抵抗力低，且儿童间接触易引起交叉感染所致。<5岁患儿中，非EV71、非CoxA16其他EV感染所占比例高于EV71和CoxA16；5岁以上儿童未见CoxA16和EV71+CoxA16 双重感染。从患儿性别与病例分析，男女比例为1.55:1，但不同性别患儿EV阳性检出率、EV各型别构成比较，差异均无统计学意义，这与相关文献报道结果不一致[10-11]。

从时间分布来看，HFMD全年均有发病，好发于夏秋季节。从4月份开始逐渐增加，5～6月份达到全年发病高峰，而后有所下降。至12月份处于持续平缓高发期，表明HFMD的发病虽有季节性变化，但高发时段长，这与相关报道存在差异[12]。这可能与2015年湖南株洲地区的天气有关：1～3月是此地区气温最低时段，随着气温升高、空气潮湿，易引起HFMD的流行；秋冬季节气候一直温暖，有利于EV的生长繁殖和传播。非EV71、非CoxA16其他EV感染全年均存在，EV71型感染主要为4～7月。

众多研究表明，EV的类型决定了疾病严重程度。EV71较其他病毒更易导致重症甚至死亡病例[13]。本次调查结果显示，引起重症病例主要为EV阳性的病例，占65.34%。其中90%的EV71型感染可致重症；EV71+CoxA16混合感染虽然不多，但均致重症；非EV71、非CoxA16其他EV感染也不可忽视，大约三分之二可致重症。此结果提示，虽然EV71仍然是重症病例感染的主要病原体，但非EV71、非CoxA16的其他EV感染所致重症病例已远远超过EV71的感染，且导致重症病例的比例偏高，EV71和其他EV混合感染后致病性更强，这与本地区前几年的相关报道存在明显变化[14]。有关文献[15-17]表明，EV71和CoxA16感染病例由于特征性临床症状易被确诊为HFMD，而其他型别的EV感染病例由于临床表现不典型，例如疱疹或皮疹的位置、形态和大小等，一般在发病初期难以确诊，但是HFMD的病情发展往往迅速，极易恶化，导致严重后果。HFMD病原体种类多，且常轮流交替流行，流行态势较为复杂。由非EV71、非CoxA16的其他EV成为HFMD的主要病原体在各地越来越常见，由于其所致患儿的临床表现不典型、重症病例日渐增多，因此，在HFMD病原学监测上应注重病原谱的变化，在关注EV71和CoxA16感染的同时应加强对非EV71、非CoxA16的其他EV的监测和研究，警惕未来其他型别EV导致HFMD暴发可能。

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Pathogenicandclinicalcharacteristicsofhospitalizedchildrenwithhand-foot-and-mouthdisease

ZHOUXi-tao,XIAOPeng-cheng,ZENGLi-yi,LONGYun-zhu,LVXia,XIAOFei-yue
(ZhuzhouCentralHospital,Zhuzhou412007,China)

ObjectiveTo understand the pathogenic distribution and epidemiological trend of hand-foot-and-mouth disease (HFMD), and provide evidence for the prevention and control of HFMD.MethodsChildren who were diagnosed with HFMD in a hospital between January and December 2015 were investigated, real-time fluorescence PCR was used to detect enterovirus universal type EV, enterovirus 71 (EV71), and Coxsackievirus A16 (CoxA16) in specimens from children with HFMD. Positive rates and distribution of various types of EV among children of different months, genders, age groups, and infection types were analyzed.ResultsA total of 837 throat swab specimens from HFMD children were collected in 2015, 380 (45.40%) of which were EV positive specimens. Virus typing showed that 110 (28.95%), 7 (1.84%), 6(1.58%), and 257(67.63%) were positive specimens for EV71, CoxA16, EV71+CoxA16, and other types of EV. HFMD had a high prevalence since April, reached a peak in May-June, and remained high incidence in July-December. Positive rates of EV in children of different months were statistically different (P<0.05). The age of onset was mainly in children under 3 years. Positive rates of EV and constitute ratios of different types of EV in children of different age groups were all statistically different (allP<0.05). The positive rate of EV in severe HFMD cases was higher than common cases (65.34% vs 27.06%,P<0.001). The proportion of severe cases in children with EV71 infection and other types of EV infection were 90.00% and 60.70% respectively; children with EV71+CoxA16 double infection were all severe cases. Constitute of EV types in children with different infection types was statistically different(P<0.001).ConclusionIn 2015, EV infection in hospitalized children with HFMD in this hospital was mainly caused by other types of EV (non-EV71 and non-CoxA16), the high prevalence season, high-risk population under 3 years of age, and severe cases should be paid high attention, prevention and treatment should be performed well.

hand-foot-and-mouth disease; fluorescence PCR; enterovirus

R512.5

A

1671-9638(2017)11-1069-05

(本文编辑：陈玉华)