呼吸机集束化护理升级对促进重症监护病房护士依从性及减少患者呼吸机相关性肺炎的效果

刘秀萍

（山东省巨野县人民医院 内科，山东 菏泽 274900）

.临床研究.

呼吸机集束化护理升级对促进重症监护病房护士依从性及减少患者呼吸机相关性肺炎的效果

刘秀萍

（山东省巨野县人民医院 内科，山东 菏泽 274900）

目的 探讨在重症监护病房（ICU）护理中运用呼吸机集束化护理升级方案对ICU护士依从性的影响，同时观察其对呼吸机相关性肺炎发生情况的作用效果。方法 纳入该院ICU病房进行机械通气的患者100例，将其随机分为观察组和对照组，每组各50例，观察组在机械通气的基础上实行呼吸机集束化护理升级护理措施，对照组在机械通气基础上进行ICU的常规护理，待患者撤机后，对比两组护理人员双手清洁、口腔护理、体位护理、呼吸机管路护理和冷凝水更换的频次以评价其依从性，同时观察两组患者机械通气时间、住院总天数的差异及呼吸机相关性肺炎的发生情况。结果 经过呼吸机集束化升级护理干预后，观察组ICU护士的依从性明显高于对照组，比较差异有统计学意义（P ＜0.05）；观察组患者的机械通气时间及住院总天数短于对照组，比较差异有统计学意义（P ＜0.05）；呼吸机相关性肺炎发生率显著低于对照组，比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。结论 对ICU进行机械通气的患者施以呼吸机集束化护理升级，能够增强病区护理人员的依从性，减少呼吸机相关性肺炎的发生，有利于综合地提升护理质量，改善临床的疗效。

呼吸机集束化护理；ICU；护士依从性；呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）是呼吸功能衰竭的重症患者运用呼吸机机械通气后常出现的一种医院内感染性肺炎，指机械通气48 h后和停用或拔除人工气道48 h内出现的肺部感染。VAP的产生将不断增加患者的痛苦，使患者机械通气及住院时间不断延长，随之而来医疗费用的增加将加重患者家庭经济负担及社会卫生经济的压力。病程的延长伴随着病原菌的不断增殖，其多为多药耐药或泛耐药菌，治疗难度不断增加，同时也会提高患者的病死率。在临床过程中，重症监护病房（intensive care unit, ICU）的护理干预对于规范病区护理，维护病区设施，改善VAP的情况，提高医护人员的积极性等方面均具有重要的作用。研究显示，国外医疗机构在重症患者中运用集束化的治疗及护理措施得到了较好的疗效[1]，因此本研究将呼吸机集束化护理升级方案运用于ICU病房的护理工作中，纳入100例患者进行对比观察，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2014年10月‐2016年3月期间本院ICU病房收治的进行机械通气的患者100例，按照1∶1的随机分组原则将其分为观察组与对照组，每组各50例，所有患者均在本病房行经口气管插管并进行呼吸机的机械通气，通气时间均＞48 h。排除标准：外院行气管插管，入院时已进行机械通气的患者；于入院前已出现肺部感染的患者；机械通气48 h以内出现肺部感染、撤机或死亡的患者。观察组患者男34例，女16例；年龄38～81岁，平均（57.6±11.4）岁；其中慢性阻塞性肺疾病的患者18例，脑血管意外患者14例，多功能脏器衰竭患者9例，中毒患者6例，其他患者3例。对照组患者男32例，女18例；年龄37～79岁，平均（55.9±12.5）岁；慢性阻塞性肺疾病的患者16例，脑血管意外患者15例，多功能脏器衰竭患者10例，中毒患者4例，其他患者5例。经比较，两组患者性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有临床可比性。

1.2 方法

将100例患者按照1∶1的随机分组原则分为观察组与对照组，每组各50例，其中观察组在机械通气的基础上实行呼吸机集束化护理升级的干预措施，对照组在机械通气的基础上实施ICU的常规护理措施，两组的观察终点均为患者的撤机时间。

1.2.1 观察组 ①病区环境管理及无菌护理：严格实行病区的管理工作，限制和规定探视时间，加强无菌化的管理，进入病房的外来人员必须更换隔离衣、帽子和鞋套、佩戴口罩，医务人员由普通病房进入时亦须更换消毒隔离服装。保持病区的定时通风，室温及湿度需达到一定的标准，每日进行地面与床单消毒3次。监测医护人员的手卫生情况，严格执行手卫生工作，在接触患者、污染的物品或使用手套后，按照六步洗手法进行手部清洗，于病床尾端放置免洗手消毒凝胶，尽量保持病区的无菌情况和无菌护理。

②口腔及气道护理：根据患者的口腔酸碱度和细菌的培养结果选择适合的漱口溶液，每天均进行2次口腔护理，及时清除口腔及其周围的分泌物，保持患者口腔清洁。插管球囊内充气后进行消毒气管导管，同时密切观察气道内壁是否存在损伤及坏死情况。对机械通气的人工气道加强湿化、温化处理，根据患者气道分泌物的黏稠度对湿化量进行调节，湿化液每日0.5～1 L，调节气道温度为37℃，气体湿度保持在60%～70%，并且湿化器内的灭菌用水需每日更换。

③吸痰护理：把握吸痰时机，根据患者情况进行适当的吸痰，尽量减少不必要的吸痰操作以减轻对气道黏膜的损害，吸痰时间应避免在进食半小时以内，吸痰时使用一次性吸痰管，采用先吸、后叩再吸的方式，遇痰液黏稠者应先将痰液进行适当湿化并及时向主管医师汇报。

④体位护理：取患者体位为半卧位，将患者病床床头抬高30°～45°，以降低胃内容物及上呼吸道分泌物误吸及返流的风险。并且定期对患者进行翻身、叩背，每次约20 min，辅助痰液引流和降低尾骶部的压疮风险。

⑤呼吸机管路护理：使用一次性的呼吸机管路，根据患者情况24～48 h内更换1次，若遇分泌物过多及污染时适当增加更换频率。同时避免呼吸机管里或湿化罐中的冷凝水返流入肺气道内，定期对集水瓶装置进行排空和消毒，24 h更换1 次灭菌水，每周更换湿化罐，更换后进行严格的低温等离子消毒措施。

⑥鼻饲护理：进行鼻饲前首先需要进行吸痰操作，排除胃潴留情况。需保证鼻饲管位置的正确性，确认插入深度，鼻饲是将鼻饲物匀速注入胃中，控制鼻饲物温度为40℃左右，每次注入量控制在200 ml以内。若鼻饲过程中出现明显呛咳及呼吸急促情况应立即停止鼻饲。鼻饲后0.5 h内禁不必要的拍背、翻身及吸痰以防误吸发生。

⑦程序化镇静：根据患者的镇静程度和意识状态，在每人设定的时间，如每日清晨将患者镇静用药停止并尝试进行拔管和脱机操作。根据患者的自主呼吸情况以评价患者是否能够拔管脱机。若患者心肺功能保持稳定且呼吸试验顺利，可进行拔管脱机，若心肺功能不稳定且试验不顺利则次日继续进行程序化的镇静试验。程序化镇静期间应严密监测与评估患者情况，避免意外发生。

⑧深静脉护理：每日密切观察患者深静脉穿刺部位的肿胀及渗血情况，检查穿刺导管的稳定性，注重穿刺处及外露导管的消毒护理，定期更换敷料以防止发生深静脉血栓。对于长期卧床下肢制动的患者应运用弹性袜子或下肢加压泵以增加下肢静脉血液的回流。

1.3 观察指标

在患者脱机后对比两组护理人员双手清洁、口腔护理、体位护理、呼吸机管路护理、冷凝水更换的频次，同时观察两组患者机械通气时间、住院总天数的差异及呼吸机相关性肺炎的发生情 况。

VAP的诊断标准参照2013年发布的呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南进行诊断[2]。

1.4 统计学方法

运用SPSS 18.0软件对数据材料进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示；数据资料符合正态性及方差齐性者采用t检验，不符合者则采用非参数检验；计数资料统计描述以频数及百分比（%）表示；比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理人员依从性情况比较

观察组护理人员的双手清洁、进行口腔护理、体位护理、呼吸机管路护理以及冷凝水更换的次数均大于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者机械通气时间及住院总天数比较

观察组患者的机械通气持续时间和住院总天数均低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

2.3 两组患者VAP发生情况比较

观察组共发生7例VAP，对照组发生16 例VAP，两组VAP的发生率分别为14.00%和32.00%，观察组显著低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组护理人员依从性情况的比较 次

表2 两组患者机械通气时间及住院总天数的比较 （±s, d）

表2 两组患者机械通气时间及住院总天数的比较 （±s, d）

组别 例数 机械通气时间 住院总天数观察组 50 12.78±5.37 21.26±7.34对照组 50 19.03±8.36 30.22±9.48 t值 16.520 24.565 P值 0.000 0.000

表3 两组患者VAP发生情况的比较

3 讨论

在ICU病房中针对呼吸功能衰竭的重症患者运用呼吸机进行机械通气的方法是临床中一种常用的治疗手段，随着长期使用机械通气，加之患者病情较重，多脏器功能的衰竭及长期卧床状态，将会导致重症患者中医源性的VAP发生率不断提高。国内相关资料显示，在ICU病房中呼吸机的平均使用率为27.1%，呼吸机相关性肺炎的发病率为16.3%[3]，国内运用呼吸机进行机械通气治疗后48 h内有15%的患者发生VAP以致病情加重导致死亡[4]，由此说明VAP的发生将严重影响患者的治疗与预后，对VAP进行全面的预防护理对患者的整体治疗具有重要的作用。在日常ICU常规护理实施工作中发现，由于护理措施囊括面较窄，管理制度不够完善往往导致护理人员护理依从性下降，导致护理效果欠佳，在一定程度上增加VAP的发生。结合近年来国内外普遍采用集束化护理干预取得较好的效果[5-6]，笔者认为，进行更具有针对性和全面性的护理措施，运用呼吸机集束化护理升级的干预方法对于提高病区内护理人员的依从性，改善护理质量，提高治疗效果具有至关重要的意 义。

集束化护理是医护人员在患者处于难以避免的风险的治疗过程中，为其提供安全、有效的护理措施的综合集合。呼吸机集束化护理是一种针对ICU机械通气患者的，具有多样性及针对性的综合护理方案，2010年美国医疗改进学院（Institute for Healthcare Improvement, IHI）推荐呼吸机集束化护理主要包括口腔护理、体位护理、鼻饲护理、深静脉护理及程序化镇静5个方面，其包含范围全面，有利于机械通气重症患者的综合护理[7]。研究结果显示，实施呼吸机集束化护理的干预措施能够将VAP的发生率降低45%[8]。

本研究对国际上常运用的呼吸机集束化护理措施进行升级，从病区的无菌管理、口腔及气道的护理、吸痰护理、体位护理、呼吸机管路护理、鼻饲护理、程序化镇静及深静脉护理7个层面入手，对ICU实施机械通气的患者进行全方位的集束化护理干预。完善病区的管理制度，优化并保持病区环境的无菌性是实施ICU呼吸机集束化护理升级方案的基础，仅手卫生这一项就能够使院感的发生率降低50%[9]，且保持双手卫生是降低院感的最直接及最简单的方法，同时在一定程度上也能够降低医护人员自身的院感风险。在日常护理中发现，患者口腔中存在着牙菌斑及附着在口腔上皮细胞上的定植菌，当这些病菌进入下呼吸道将容易产生VAP，相关研究认为，保持口腔清洁，不仅能够提高患者的生理舒适度，在一定程度上能够减少VAP的发生并且促进患者疾病的转归[10]。在体位护理中，半卧位的体位被认为是预防VAP的重要措施，将患者病床床头抬高30°～45°，有利于胃内容物依靠重力作用进入消化道，从而防止患者平躺时由于位置较低，出现食管返流或误吸的情况[11]。研究发现，胃食管返流是导致肺部感染的重要胃源性因素，并且进行机械通气的患者存在着更多的返流因素，气管插管长期的气囊压迫亦会导致食管上端的括约肌功能减退，从而加剧返流的发生。同时当患者位置抬高后，增加肺的参与容量，有利于肺通气功能。据国外一项Meta分析研究结果显示，相较于仰卧位，45°半卧位的VAP发生率较低[12]。护理计划中的程序化镇静又称“每日唤醒计划”，它通过暂停使用镇静药物及进行脱机相关的自主呼吸试验来评估患者是否能够进行拔管和脱机，研究发现机械通气的时间与VAP的发生率成正比，因此通过对不同患者实施程序化镇静在一定程度上有利于减少呼吸机的平均使用时间，从而减少VAP的发生[13]。ICU患者多为长期卧床的危重患者，多数已进行深静脉穿刺置管术，由于肢体长期缺乏活动，患者血流速度减缓，容易导致血粘度增加，对于年老的患者更容易出现深静脉血栓，因此本研究中加入了深静脉进行护理方案，意在对患者深静脉穿刺部位进行护理以减少创面感染的可能，同时注意患者下肢静脉血液的状态，这些均有利于防止深静脉栓塞的发生。

本研究通过对100例ICU病区进行机械通气的患者分别进行不同的护理干预方式后发现，运用呼吸机集束化护理升级的观察组患者经过护理干预后，其所在的护理人员的双手清洁、进行口腔护理、体位护理、呼吸机管路护理以及冷凝水更换的次数均大于对照组，同时观察组患者的机械通气时间及住院总天数明显短于对照组，呼吸机相关性肺炎发生率显著低于对照组，比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。由此说明，本研究与其他相关研究的结果存在着一致性[14-16]，呼吸机集束化护理升级方案能够显著提高ICU病区护理人员的护理依从性从而进一步提高护理的效果与质量。同时，集束化护理升级的方案地实施还能够减少患者的机械通气时间，当气管置管的时间缩短，VAP的发生风险也将相应降低，同时也能够减少患者的住院天数，达到了预期的研究效果，有利于患者康复。

综上所述，对机械通气患者实施相应的呼吸机集束化护理升级方案能够提高整体的治疗效果以及护理质量，并且减少患者使用呼吸机的时间，降低VAP的发生。在临床中，若是能够持续且全面地实施每一项干预措施，坚持集束化的护理观念，首先对于医护人员以及整个病区的水平提高都具有至关重要的意义。其次，每项措施看似平常及繁琐，但若将其集合，将在患者中发挥全面的巨大的综合效益值得广泛推广，临床护理工作主要能够使护理人员能够主动地发现问题并且将问题扼杀于萌芽状态，避免产生严重后果。因此，护理人员若均能以日常出现的问题作为出发点，将所有问题进行最全面地集中考虑和处理，采用集束化的护理升级方案，特别是对于ICU的机械通气患者，能够通过主动预防来防范可能出现的问题，通过全面有效的护理措施，增强护士的依从性，尽最大努力为重症患者提供优质的医疗护理服务，同时减少VAP的发生率，值得在临床中广泛推广。

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（胥洪娟 编辑）

Effect of nursing care of ventilator bundle on promoting compliance of ICU nurses and reducing ventilator-associated pneumonia in patients

LIU Xiuping
(Department of Internal Medicine, Juye County People's Hospital in Shandong Province,Heze, Shandong 274900, China)

【Objective】To explore the influence of nursing care of ventilator bundle on the compliance of intensive care unit (ICU) nurses in ICU nursing, and to observe its effect on the occurrence of ventilator-associated pneumonia.【Methods】One hundred patients treated with mechanical ventilation in the ICU ward of our hospital were included, and were randomly divided into observation group and control group, with 50 cases in each group. Observation group carried on ventilator bundle nursing measures on the basis of mechanical ventilation, and the routine nursing care of ICU was performed on the basis of mechanical ventilation in the control group. After the weaning of patients, personnel hand cleanliness of nurses in the two groups, the frequency of oral care,body care, ventilator tube nursing, condensed water replace of the two groups were compared to evaluate its compliance, and the differences in mechanical ventilation time, total hospital days and the occurrence of ventilator-associated pneumonia were observed in the two groups.【Results】After ventilator bundle nursing, ICU nurses compliance of the observation group was signi fi cantly higher than that of the control group (P＜0.05), mechanical ventilation time and hospitalized days of patients in the observation group were shorter than the control group (P＜0.05), and the incidence of ventilator-associated pneumonia of the observation group was signi fi cantly lower than that of the control group (P＜0.05).【Conclusion】The application of ventilator bundle care in ICU patients with mechanical ventilation, can enhance the compliance of nursing staff in the wards and reduce the incidence of ventilatorassociated pneumonia, comprehensively promote the nursing quality and improve clinical curative effect.

ventilator bundle nursing; intensive care unit; nurse compliance; ventilator-associated pneumonia

R473.6

B

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.08.016

2016-12-19