天津市MTB与HIV双重感染患者防治效果分析

齐威 高丽

·短篇论著·

天津市MTB与HIV双重感染患者防治效果分析

齐威 高丽

为评估天津市MTB与HIV双重感染项目防治效果，完善我市双重感染患者的治疗和管理机制，笔者选取2011年6月1日至2016年12月31日全国结核病专报系统中登记的天津市19 564例结核病患者作为调查对象进行分析。其中16 821例接受了HIV检测，发现并确诊42例为MTB与HIV双重感染患者。对双重感染者给予抗结核(42例)和抗HIV病毒(32例)药物治疗，观察患者治疗、转归情况并跟踪随访1年。结果显示，结核病患者中HIV筛查率为86.0%(16 821/19 564)，HIV阳性检出率为0.25%(42/16 821)。对双重感染患者抗结核药物治疗的成功率为78.6% (33/42)；有32 例接受了抗HIV病毒治疗，占76.2%(32/42)。1年后对33例结核病治疗成功的患者随访，有4例死亡，2例结核病复发。

结核； HIV感染； 重叠感染； 组织和管理； 治疗结果

结核病、艾滋病均是全球公共卫生问题，严重影响了人类的健康并制约着经济发展，特别是在发展中国家。中国是结核病高负担国家之一，根据WHO全球结核病年报显示，2015年中国结核病发病患者约为91.8万例，有3.7万例死于结核病[1]。中国艾滋病的疫情也不容忽视，研究显示截至2015年，我国现存活的HIV感染者共计57.7万例，即每1万人中有6例感染HIV，仍有约32.1%的感染者未被发现[2]。结核病与艾滋病作为两种疾病，虽然感染途径不同，但是有其共同的特点——侵袭人类的免疫系统。一旦同时感染上MTB和HIV，其发展成为活动性结核病较非HIV感染者高29倍[3]。

我国从2006年开始启动结核病和艾滋病双向筛查工作。为了进一步加强MTB与HIV双重感染的防治工作，2010年原国家卫生部下发了《全国结核菌/艾滋病病毒双重感染防治工作实施方案(试行)》[4]，明确了双重感染防治工作的目标、策略、工作内容，以及各部门的分工。为了落实国家对MTB与HIV双重感染防治工作的要求，天津市于2011年6月全面启动结核病和艾滋病双向筛查工作，并将工作覆盖到全市16个区。本研究以2011—2016年全市发现的42例MTB与HIV双重感染患者作为研究对象，探讨我市对MTB与HIV双重感染患者的治疗和管理效果，为进一步完善MTB与HIV双重感染的治疗管理及随访工作提供科学依据。

资料和方法

一、研究对象

数据来源于全国结核病信息管理系统(即结核病专报系统)和艾滋病信息系统，以及相关工作记录。选取2011年6月 1日至2016年12月31日结核病专报系统中登记的19 564 例天津市结核病患者，其中16 821例接受了HIV检测，其中42例为MTB与HIV双重感染患者，所有发现的双重感染患者均由天津市海河医院发现并提供临床治疗。患者管理和随访工作由患者居住的所在区结核病防治机构(简称“结防机构”)患者管理医生负责定期随访管理，艾滋病随访由所在区艾滋病防治机构(简称“艾防机构”)负责。

二、研究方法

1.结核病患者HIV抗体检测：结防机构医务人员动员所有新登记结核病患者19 564例进行HIV抗体检测，并充分告知患者HIV检测的重要性和意义。按照国际通用的知情不拒绝原则，对未明确拒绝进行HIV检测的患者进行HIV抗体检测，对明确拒绝做HIV检测的患者，在患者下次随访时再次动员进行检测，将患者基本信息及HIV检测结果录入到全国结核病信息管理系统并进行统计学分析。

2. 诊断和治疗标准：结核病的诊断及治疗符合中华医学会结核病学分会颁布的《肺结核诊断和治疗指南》[5]中的标准；患者登记及治疗效果的评价按照《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[6]执行。HIV感染的诊断按照1987年WHO的标准进行判定；HIV抗体检测初筛试验使用HIV酶联免疫吸附法(ELISA)；确证试验使用免疫印迹法(WB)，由天津市疾病预防控制中心艾滋病确证实验室进行确认。判断标准按照《全国艾滋病检测技术规范(2004年版》[7]施行。当地结核病与艾滋病治疗专家组负责双重感染患者的抗结核和抗病毒治疗，并负责疑难患者的诊断与治疗。

3.管理及随访工作：按照《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》和《艾滋病综合防治工作手册》[8]进行实施和随访管理工作。结防机构每月需对患者提供至少1次访视，内容包括健康教育、核对服药情况、核查剩余药量，以及督促患者按期至门诊接受督导和复查等。艾防机构的随访工作包括每6个月提供1次CD4+T淋巴细胞和HIV病毒载量的检测。对结核病治疗成功的患者随访1年，并根据以下标准判定：(1)复发：痰菌复阳；(2)死亡：分为结核死亡和非结核死亡。

三、统计学分析

采用Excel 2007软件录入临床资料，应用描述性分析方法对收录的结果进行分析。

结 果

一、结核病患者HIV抗体检测

2011年6月1日至2016年12月31日共对16 821例登记的结核病患者进行了HIV抗体检测，HIV抗体检测率为86.0%(16 821/19 564)。全市共检测出HIV阳性感染者42例，阳性检出率为0.25%(42/16 821)。

二、MTB与HIV双重感染患者的治疗情况

42例双重感染患者中，男38例(90.5%)，女4例(9.5%)；年龄20～83岁，平均年龄为(44±14)岁，20～49岁者占64.3%；患者职业主要以无业居多(64.3%)。见表1。

三、MTB与HIV双重感染患者的治疗情况

42例MTB与HIV双重感染患者是通过对结核病患者筛查HIV抗体中发现， 42例MTB与HIV双重感染患者均接受了抗结核药物治疗；其中32例开展了抗逆转录病毒治疗(ART)，治疗率为76.2%(32/42)；有4例患者接受了复方新诺明治疗，治疗率为9.5%(4/42)。

表1 不同人口学特征在42例MTB与HIV双重感染患者中的分布

注“其他”代表商业服务和离退人员；“不详”代表无统计结果

截至2016年底，42例MTB与HIV双重感染患者中，有33例完成规定的抗结核药物治疗疗程或符合治愈标准，抗结核治疗成功率(治愈+完成疗程)为78.6% (33/42)。治疗过程中有4例患者死亡，病死率为9.5%(4/42)(表2)。

对33例抗结核治疗成功的MTB与HIV双重感染患者进行了为期1年的随访，有4例患者死亡，均为男性，年龄32～70岁，平均年龄(50±14)岁；有2例患者结核病复发；有3例为肺外结核一直坚持进行抗结核药物治疗。随访结果表明，MTB与HIV双重感染患者的病死率为12.1%(4/33)，结核病复发率为6.1%(2/33)。

讨 论

近年来，艾滋病的广泛流行及MTB与HIV双重感染所致的生物学和流行病学的交互作用，对全球结核病的控制产生了巨大的影响。以往研究显示，HIV感染者中，每年发展成为活动性结核病的风险率达2%～15%，而一般人群的风险率<0.1%[9]。因此，开展MTB与HIV感染双向筛查是发现MTB与HIV双重感染患者的最主要途径。本次调查结果显示，HIV抗体检测率为86.0%，明显高于2012年全国结核病患者HIV筛查率(28.26%)[10]。表明我市结核病患者接受HIV筛查的依从性较好，提高结核病患者HIV筛查率的措施已初见成效[11]。另外，结核病患者中HIV阳性检出率为0.25%，低于湖南省(0.51%)[12]、广西壮族自治区(1.35%)[13]和新疆维吾尔自治区(2.8%)[14]，与我国结核病患者中HIV感染率(0.28%)基本相似[10]，分析原因主要是天津市HIV感染和艾滋病疫情和结核病患病率相对较低。

表2 2011—2016年天津市42例MTB和HIV双重感染患者中不同患者类型的抗结核化疗结果分析

注治疗成功率=(治愈例数+完成疗程例数)/登记治疗例数×100%

此次研究发现，天津市MTB与HIV双重感染患者的分布特点：一是以20～49岁青壮年为主，占双重感染患者的1/2以上；二是以无业人员居多，占64.3%；三是以同性传播居多。除传播途径以外，其他特点均与湖南省和广西壮族自治区的患者分布特点相一致[12-13]，提示加强青年人群的健康教育工作仍是防控工作的重点。此外，在校大学生因其人群密集的特点，易造成结核病疫情快速传播，加之其年龄段属于性活跃期，对性的认知尚不成熟，易发生高危性行为；因此，对学生及教职工MTB与HIV双重感染防治知识的宣传教育不容忽视。另外，还要增加对老年人的关注，正视老年人的性需求，提高老年人对艾滋病的认知及相关保护措施，也将成为未来MTB与HIV双重感染防治工作的一个重点。

本组42例MTB与HIV双重感染患者的结核病治疗成功率为78.6%，高于湖南省(62.1%)[12]、广西壮族自治区(41.0%)[13]和新疆维吾尔自治区(72.2%)[14]；但其病死率(9.8%)，低于湖南省(21.2%)[12]、广西壮族自治区(17.9%)[13]、新疆维吾尔自治区(21.2%)[14]，以及全国6个HIV高流行地区(26.0%)[15]。对研究对象进行为期1年的随访，发现有4例患者死亡，病死率为12.1%；而泰国的一家传染病定点医院报道，56.0%的HIV感染者与艾滋病患者在诊断为结核病后1年内死亡[16]。分析原因，一方面与本研究中双重感染患者开展ART治疗的比率较高(76.2%)有关，另一方面是市卫生管理部门将天津市海河医院指定为本市MTB与HIV双重感染治疗定点医院，能够对双重感染患者同时提供抗结核和抗病毒药物治疗，解决了其他地区存在的两种疾病治疗分离的问题，提高了患者治疗的依从性和临床疗效，有效地降低了患者的病死率。

自2011年6月开始，天津市在全市范围内启动结核病与艾滋病双向筛查工作。经过5年的努力，天津市建立了结防机构和艾防机构互相配合、双向筛查、相互转诊、信息互通的合作平台。结防机构将HIV筛查工作纳入到新确诊结核病患者的常规检查项目之一，建立了长期的HIV感染监测机制；艾防机构开展结核病症状筛查和结核病检查相结合的定期筛查工作机制。双重感染患者的管理由结防机构和艾防机构共同承担，既有分工，又有合作，确保每一例患者的治疗依从性。因此，本研究一定程度上可以反映天津市结核病患者HIV感染情况和MTB与HIV双重感染患者的治疗转归情况。但由于结核病患者的病案中缺少ART治疗记录，因此无法对其进行统计分析，这是本研究的一个局限性。

综上所述，完善结防机构、艾防机构及其他相关部门的合作机制，探索新的协作方式，对MTB与HIV双重感染患者进行有效的治疗管理具有重要的意义。

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EffectevaluationofpreventionandtreatmentofpatientswithTB/HIVco-infectioninTianjin

QIWei,GAOLi.

OutpatientDepartment,TianjinCenterforTBControlandPrevention,Tianjin300041,China

Correspondingauthor:QIWei,Email:592229711@qq.com

To assess the effect of TB/HIV co-infection control program in Tianjin and to provide scientific evidence for the improvement of treatment and management mechanism of TB/HIV co-infection. A total of 19 654 tuberculosis patients registered in the Tuberculosis Information Management System from June 2011 to December 2016 were enrolled, of which 16 821

HIV test and 42 patients with TB and HIV co-infection were confirmed. We provided anti-TB treatment (42 cases) and anti-retroviral-therapy (ART) (32 cases) for patients with TB/HIV co-infection and observed their treatment outcomes and followed up for one year. HIV screening rate among TB patients was 86.0% (16 821/19 564) and HIV positive rate was 0.25% (42/16 821). TB treatment success rate was 78.6% (33/42), 32 (76.2%) received ART. Among 33 patients of TB treatment success, 4 was died and 2 relapsed within one-year follow-up.

Tuberculosis; HIV infection; Superinfection; Organization and management; Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.11.019

300041 天津市结核病控制中心门诊部

齐威，Email：592229711@qq.com

2017-05-10)

(本文编辑：王然 李敬文)