46例肺结核并发支气管结核的外科治疗效果分析

汤中文 倪正义

·论著·

46例肺结核并发支气管结核的外科治疗效果分析

汤中文 倪正义

目的探讨外科手术治疗肺结核并发支气管结核的疗效及电视辅助胸腔镜手术(VATS)在治疗中的使用价值。方法回顾性分析2011年5月至2015年12月武汉市医疗救治中心胸外科采取手术治疗的46例肺结核并发支气管结核患者，其中男18例，女28例；年龄17～60岁，平均(34.9±11.2)岁。所有患者术前均采用有效方案进行抗结核药物治疗[敏感患者采用H-R-Z-E(S)方案治疗3个月以上，耐药患者依据药物敏感性试验结果制定敏感方案进行抗结核药物治疗6个月以上]，在介入治疗无效后选择手术治疗。通过常规开胸或VATS途径完成手术，手术方式为肺切除术或支气管袖式成形术；术后所有患者继续进行抗结核药物治疗，观察患者手术治疗效果、并发症发生情况，分析VATS在肺结核并发支气管结核治疗中的价值。结果46例患者中支气管瘢痕狭窄型32例(69.6%)，管壁软化型2例(4.3%)，淋巴结瘘型12 例(26.1%)；采取肺切除术41例(89.1%)，支气管袖式成形术5例(10.9%)；常规开胸29例(63.0%，含VATS术中中转开胸4例)，VATS 17例(37.0%，含辅助小切口8例)。46例患者均完成手术治疗，无围手术期死亡；随访12个月，术前33例有症状的患者术后症状均消失；无支气管胸膜瘘发生；支气管袖式成形术后再发支气管狭窄1例，采取纤维支气管镜下球囊扩张治疗3次，狭窄缓解；本组患者总治愈率为100.0%(46/46)。结论对药物及介入治疗无效的肺结核并发支气管结核需采取外科手术治疗，根据具体情况采取合理的手术治疗方式可取得良好的疗效。

结核，肺； 支气管疾病； 胸外科手术； 胸外科手术, 电视辅助； 治疗结果

支气管结核是指发生在支气管黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，由结核分枝杆菌在支气管内直接种植、浸润邻近纵隔淋巴结、侵蚀淋巴结、血行播散和肺结核淋巴结引流延伸至支气管周围区域所致[1]。肺结核并发支气管结核的发病率为10.0%～38.8%[1-2]，而痰菌阳性患者中这一比率可高达60%～70%[3]。随着支气管镜技术的推广，越来越多的支气管结核患者被发现，其主要的治疗方法为抗结核药物的全身化疗及针对不同类型支气管结核的介入治疗[3-4]。因手术治疗的适应证范围较小，所以该病的手术治疗报道较少[5]，尚无电视辅助胸腔镜手术(VATS)运用于其中的报道。笔者回顾性总结武汉市医疗救治中心采取手术治疗的46例肺结核并发支气管结核患者的临床资料，探讨手术治疗该类疾病的适应证、方法及疗效，以期达到提高治疗水平的目的。

资料和方法

一、基本资料

武汉市医疗救治中心胸外科2011年5月至2015年12月通过手术治疗肺结核并发支气管结核患者共46例。其中，男18例，女28例，年龄17～60岁，平均(34.9±11.2)岁。

术前均通过纤维支气管镜检查及细菌学或病理学检查证实存在支气管结核[3]。术前主要症状为咳嗽、咯痰33例(71.7%)，咯血12例(26.1%)，胸痛及胸部不适3例(6.5%)，消瘦、乏力2例(4.3%)，无明显症状13例(28.3%)。胸部CT检查显示全肺不张1例(2.2%)，肺叶或肺段不张10例(21.7%)，毁损肺18例(39.1%)，明显的支气管狭窄或闭塞6例(13.0%)，胸膜肥厚或钙化9例(19.6%)；并发支气管扩张12例(26.1%)，肺曲菌病8例(17.4%)。

术前5例患者就诊时病灶支气管均已完全闭塞并末梢肺组织毁损，仅行纤维支气管镜检查未予介入治疗，其余均通过纤维支气管镜下介入治疗4～18次。术前经痰或纤维支气管镜灌洗、刷片，结核分枝杆菌培养阳性25例(54.3%)，药物敏感性试验证实8例为耐药患者，17例为敏感患者；培养阴性21例(45.7%)。经过抗结核药物治疗后，在手术时仍有3例痰菌阳性。

二、术前准备

术前均采取有效方案进行抗结核药物治疗，敏感患者采用H-R-Z-E(S)方案治疗3个月以上，耐药患者采用敏感药物治疗6个月以上。术前化疗方案的制定依据《肺结核诊断和治疗指南》[6]和《耐药结核病化学治疗指南(2015)》[7]。经过治疗后肺部病灶有吸收好转、痰菌减少、未见新的播散灶及支气管内膜呈瘢痕性改变认为治疗有效，可采取手术治疗。术前对瘢痕狭窄型支气管结核患者采取支气管镜下球囊扩张治疗5次以上，淋巴结瘘型支气管结核患者采取支气管镜下冷冻或热消融治疗5次以上，治疗无效者考虑进行手术治疗。术前对并发肺曲菌病的患者进行抗真菌治疗[8]。

在术前完成支气管镜检查并描述支气管病灶类型，按《气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)》[3]将病灶类型分为Ⅰ型(炎症浸润型)、Ⅱ型(溃疡坏死型)、Ⅲ型(肉芽增殖型)、Ⅳ型(瘢痕狭窄型)、Ⅴ型(管壁软化型)及Ⅵ型(淋巴结瘘型)。

三、手术方法、方式

依据肺部病灶范围、支气管结核病灶特点，手术方式分为肺切除术(包括肺段切除术、肺叶切除术、复合肺叶切除术、全肺切除术)、支气管袖式成形术；手术原则为既能彻底切除结核病灶、消除症状，又能最大限度地保留肺功能[9]。依据肺门淋巴结增大、钙化及胸膜腔粘连程度选择VATS或常规开胸途径完成手术，分离困难的患者选择常规开胸完成手术，其余选择VATS或VATS辅助小切口完成手术。如VATS下难以完成手术，果断行辅助小切口或转为常规开胸完成手术。肺切除术均遵循解剖式的肺叶切除。支气管袖式成形术在切除病灶支气管、肺后行支气管端端吻合。支气管的端端吻合在常规开胸手术中的方法为，采取可吸收缝线先于支气管的膜部采用连续缝合，然后在软骨部分采用间断缝合[10]；在VATS术式中采取单根可吸收缝线连续缝合，打结于支气管管腔外的方法吻合[11]。支气管残端及支气管吻合口均使用纵隔胸膜、带蒂心包片、奇静脉等包埋。手术结束后常规留置胸管引流，标本送病理学检查。

四、术后处理

术后继续采用原方案进行抗结核药物治疗，敏感患者要求继续治疗9个月，耐药患者要求至少继续治疗12个月。积极进行辅助排痰，保持引流通畅，同时进行肺功能锻炼和对症支持治疗。术后第1、3、6、12个月复查纤维支气管镜，了解支气管残端及吻合口愈合情况。随访12个月，对规律抗结核药物治疗满疗程、体内无活动性结核病灶者且术前症状消失者判定为治愈。

结 果

46例患者中，术前纤维支气管镜检查提示支气管病灶为Ⅳ型32例、Ⅴ型2例、Ⅵ型12例，末梢肺组织均并发肺结核，支气管病灶类型与末梢肺组织其他病变表现见表1。

完成肺切除术41例，其中左上叶舌段切除1例，固有段1例，右下叶背段1例，左上叶10例，左下叶2例，右上叶8例，右中叶3例，右下叶2例，右中上叶3例，右中下叶2例，左全肺6例，右全肺2例；支气管袖式成形术5例，其中左上叶袖式切除3例，右上叶袖式切除2例，手术方式选择与支气管病灶类型的关系见表2。典型患者见图1～6。

常规开胸29例(含VATS术中中转开胸4例)；VATS 17例(含辅助小切口8例)，VATS完成肺段切除术2例，袖式肺叶切除术2例。Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型支气管结核患者采取开胸手术的例数分别为22、2、5例，采取VATS的例数分别为9、0、8例。无围手术期死亡患者。术后病灶支气管及切除肺组织病理检查均再次证实为结核病。随访12个月，术前有症状的33例患者症状均消失；无支气管胸膜瘘(BPF)发生；支气管袖式成形术后再发支气管狭窄1例，采取支气管镜下球囊扩张治疗3次，狭窄缓解；总治愈率为100.0%(46/46)。

讨 论

早期诊断及合理的综合治疗对治愈肺结核并发支气管结核患者至关重要。未能积极控制的病灶可导致支气管软骨的破坏、气道塌陷或软化、肉芽组织的生成[4]，随着病程进展，黏膜固有层纤维化、伴或不伴有鳞状上皮化生的黏膜溃疡或侵蚀灶的愈合，最终造成瘢痕化管腔狭窄或闭塞及末梢肺毁损、功能丧失[12-13]，并发肺结核时末梢肺组织因引流不畅，结核分枝杆菌广泛破坏肺组织更容易形成毁损肺。故并发肺结核的支气管结核是造成结核性毁损肺的一种主要原因[14]。

表1 46例患者不同支气管结核类型中末梢肺组织病变分布情况

注括号外数值为“患者例数”，括号的数值为“构成比(%)或发生率(%)”

图1～6 患者，女，31岁。图1，2分别为起病时及采用H-R-Z-E方案治疗3个月后的胸部CT扫描结果，显示起病时及治疗后右主支气管狭窄闭塞，右肺不张、纵隔右移；图3为术前纤维支气管镜检查，可见右主支气管闭塞；图4为术后胸部X线摄影正位片，显示右上肺叶切除及支气管袖式成形术后右中下叶复张；图5，6为术后3个月时胸部CT及纤维支气管镜检查，显示右中下叶复张后纵隔向左回位，右侧支气管吻合口通畅

手术方式Ⅳ型Ⅴ型Ⅵ型合计肺切除术29(630)2(43)10(218)41(891)支气管袖式成形术3(66)0(00)2(43)5(109)合计32(696)2(43)12(261)46(1000)

注表中括号外数值为“患者例数”，括号内数值为“构成比(%)”

一些文献报道，支气管结核患者在支气管镜下表现为Ⅳ型的比率为6.9%～16.8%，而Ⅴ型及Ⅵ型相对少见[15-17]。金发光[4]认为其手术治疗的适应证为：支气管结核造成气道狭窄、闭塞及末梢肺不张、阻塞性感染，介入治疗不能取得满意疗效者；气道狭窄、闭塞造成末梢肺毁损，反复阻塞性感染，并发支气管扩张并反复咯血者。该适应证主要是对Ⅳ型做了总结，对Ⅴ型、Ⅵ型及无症状的支气管结核患者是否需要手术治疗未提及。为尽早治愈结核病，避免反复的介入治疗给患者带来的身心、经济上的负担，笔者总结其外科手术的适应证为：对介入治疗无效的Ⅳ型、Ⅴ型及Ⅵ型支气管结核出现末梢肺功能丧失或末梢肺组织病灶不可逆，均应积极进行手术治疗，对末梢肺组织无明显病灶的在介入治疗无效的情况下，为挽救肺功能也应积极进行手术治疗；对支气管病灶局限且持续排菌者也应考虑手术治疗，促使痰菌阴转；对支气管狭窄、闭塞且无症状的患者，为缩短抗结核药物治疗时间、避免丧失功能的器官影响正常组织结构及预防出现严重并发症，笔者认为也需要尽早进行手术治疗。需要指出的是，术前抗结核药物治疗时间应视病情而定，原则上要求支气管及肺内结核病灶稳定、局限方考虑手术，建议至少3～6个月，并发耐药者至少6个月以上[18]。而对Ⅵ型术前需要介入治疗的次数，目前没有指南进行说明，王晓平等[19]报道的43例Ⅵ型患者中位介入次数为5(3～18)次，虽然显效率达到100.0%，但治疗后能使狭窄的管腔重新开放超过50%的患者仅23例(占53.5%)；方琼等[20]报道的中位介入次数也为5次，有效率为98.7%，但31例患者76个瘘口中仍有14个(占18.4%)未能闭合；苏铎华等[21]报道显示，介入治疗4次总体显效率可达到62%以上。结合以上各文献的数据可以看出，经过5次的介入治疗仍有瘘口或气道明显狭窄的Ⅵ型支气管结核仍需要进行手术治疗。

手术方式的选择应建立在熟知病情经过、详细的影像学检查及谨慎的术中探查。切除的范围应根据支气管病灶的范围及其对末梢肺组织影响、末梢肺组织状况综合决定。一些文献认为，手术的原则是切除病灶、缓解症状并尽可能多地保留肺功能[5，9,22]。值得一提的是：因极少数患者支气管病灶仅局限于段支气管开口及病灶局限于1个段内，肺段切除术较少被采用，但是对于部分患者如病灶位于下叶背段、左侧舌段及上叶后段等仍可考虑尝试。

需要特别注意的是，因该类疾病患者往往较年轻，全肺切除术风险高且对患者今后心肺功能影响巨大[23]，除非已证实末梢肺组织出现不可逆病变并丧失功能，否则不应草率行全肺切除。一部分患者由于就诊时已出现肺不张，无法判断患者末梢肺组织病变情况，建议术中在离断支气管后对末梢肺进行探查。笔者的经验是：(1)术前进行支气管镜和CT薄层扫描气管重建检查了解支气管病灶的范围及性质，必要时术中切除病灶支气管后对切缘进行冰冻切片检查，保证切缘无结核病灶[22]；(2)术中通过观察及触摸方式探查肺组织内有无病灶及病灶范围；(3)离断支气管后观察远端支气管内分泌物性状，如为黏液分泌物则可考虑保留肺组织，如为脓性分泌物需慎重；(4)可通过无菌管道接麻醉机对末梢肺组织通气，观察肺组织能否复张。条件允许的可行支气管袖式成形术治疗(图1～6)。

并发肺结核的支气管结核患者采取支气管袖式成形术是一种复杂且难度大的手术，并发症多[24]，主要是因为慢性炎症的刺激及淋巴结肿大钙化导致支气管、肺动脉解剖困难，叶裂不易分离及支气管吻合后出现BPF的比率高[22]，既往认为其对VATS是禁忌[25]。随着VATS在结核病领域的开展[26]及VATS袖式肺叶切除术在肺癌患者中的广泛开展[27-28]，为该类疾病的微创治疗积累了一定的经验。笔者尝试在该类患者中采取VATS治疗，发现其在肺切除术甚至支气管袖式成形术中能够得到一定的运用。进行VATS下肺切除术或支气管袖式成形术时需要掌握一定的技巧：肺门解剖时按先易后难的顺序进行；淋巴结粘连、钙化等可于包膜内清除病灶淋巴结，无需完整切除；血管的游离无需“骨骼化”，以能够安全处理为原则；操作过程中应及时止血，避免影响视野，同时需保持足够的耐心；袖式切除后吻合支气管时需保持吻合口无张力，连续吻合操作相对简单；对操作困难者不必强求，可尽早辅助小切口或转开胸手术。总之，VATS在该类疾病中的推广仍有一定空间，随着逐步探索及技术的进一步成熟，相信能使越来越多的患者受益。

该类手术最主要的并发症为BPF及支气管吻合后再发狭窄，龚昌帆等[22]报道BPF出现的比率为1.5%。本组资料无BPF出现，主要原因为：所有的患者均为高选择性患者，经有效的抗结核药物治疗，支气管病灶较稳定，3例痰菌阳性患者排菌来源于需切除的末端肺内空洞；术中对支气管残端或吻合口采取周围健康的纵隔胸膜、带蒂心包片、奇静脉等包埋[29-30]；术后再进行有效的抗结核药物治疗及气道雾化、及早肺复张、引流通畅、营养支持治疗等。对于再发吻合口狭窄有时难以避免，需要术中预估好吻合口内径，同时注意保护支气管血供，吻合时调整针距为2～3 mm，能够有效地避免术后狭窄；术后定期完成支气管镜检查，轻度狭窄无症状可持续观察，中、重度狭窄可通过球囊扩张减轻狭窄程度，本组仅1例需球囊扩张，扩张后狭窄明显好转。

虽然大部分支气管结核患者通过药物及介入治疗能取得较好的疗效，需手术治疗者相对较少，但无效者仍需采取外科手术治疗，且手术治疗能切除病灶、缓解症状并尽早治愈结核病。掌握手术治疗的适应证并采取合理的手术方式能使患者获益；胸腔镜技术的使用在部分患者中是合适的，术中需注意手术技巧。

[1] Lee P. Endobronchial tuberculosis.Indian J Tuberc,2015,62(1):7-12．

[2] Kashyap S, Solanki A．Challenges in endobronchial tuberculosis: from diagnosis to management. Pulm Med,2014,2014: 594806．

[3] 中华医学会结核病学分会，《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会. 气管支气管结核诊断和治疗指南(试行).中华结核和呼吸杂志, 2012,35(8):581-587.

[4] 金发光.支气管结核介入的诊治方案.中华肺部疾病杂志(电子版),2016,9(1):1-4.

[5] 刘福升,徐建华,宫理达,等.支气管结核78例外科治疗分析.心肺血管病杂志,2015,34(4):285-286,304.

[6] 中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2001,24(2): 70-74.

[7] 中国防痨协会.耐药结核病化学治疗指南(2015).中国防痨杂志,2015,37(5):421-469.

[8] Cucchetto G, Cazzadori A, Conti M, et al. Treatment of chronic pulmonary aspergillosis with voriconazole: review of a case series. Infection, 2015,43(3):277-286.

[9] 窦学军,龚昌帆,闫东杰,等. 手术联合化疗治疗耐多药肺结核结果分析.中国防痨杂志,2007,29(4):336-338.

[10] Li Y,Wang J. Video-assisted thoracoscopic surgery sleeve lobectomy with bronchoplasty: an improved operative technique. Eur J Cardiothorac Surg, 2013,44(6):1108-1112.

[11] 梅建东,蒲强,马林,等. 全胸腔镜支气管袖式成形肺癌切除的流程设计与优化.四川大学学报(医学版),2013,44(1):114-118.

[12] Wong CF,Lau KK,Fung SL. Response: endobronchial tuberculosis: always a diagnostic challenge.QJM,2015,108(3):265-266.

[13] Samardzic＇N, Jovanovic＇D, Markovic＇-Denic＇ L, et al. Clinical features of endobronchial tuberculosis. Vojnosanit Pregl,2014,71(2):156-160.

[14] 《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.支气管结核的几点专家共识.中华结核和呼吸杂志,2009,32(8):568-571．

[15] 李彩萍,靖秋生,王卫华. 1271例支气管结核临床特征和纤支镜检查结果的分析.中国内镜杂志,2013,19(4):354-358.

[16] 岑文昌,陈品儒,廖春信,等.气管支气管结核320例临床特征及治疗分析.广东医学,2013,34(16):2508-2510.

[17] 潘蕾,李王平,刘伟,等.125例支气管结核临床及支气管镜下特征分析.中华肺部疾病杂志(电子版),2016,9(1):66-68.

[18] 宋言峥,王旭,卢水华，等.“LTB-S”分类法与耐多药肺结核手术适应证探讨.中国防痨杂志,2012,34(4):245-247.

[19] 王晓平,郭新美,徐栗,等. 经支气管镜治疗淋巴结瘘型支气管结核. 中国内镜杂志,2015,21(6):561-566.

[20] 方琼,李映文,谢艺开,等. 淋巴结瘘型支气管结核的支气管镜下特征及介入治疗效果分析. 实用医学杂志,2015,31(9):1482-1485.

[21] 苏铎华,汤春梅,张言斌,等. 气管-支气管淋巴结瘘型结核的临床特征及经支气管镜介入治疗的研究. 实用医学杂志,2014,30(13):2111-2114.

[22] 龚昌帆,白连启,阎东杰,等.205例肺结核合并支气管结核的外科治疗回顾分析.中国防痨杂志,2009,31(12):706-708.

[23] 汪志海,孙晓雁,郭明. 全肺切除术后并发症的防治进展.中国胸心血管外科临床杂志,2015,22(4):380-384.

[24] Bai L,Hong Z,Gong C,et al. Surgical treatment efficacy in 172 cases of tuberculosis-destroyed lungs. Eur J Cardiothorac Surg, 2012,41(2):335-340.

[25] 刘伦旭,刘成武,杨俊杰.胸腔镜肺叶切除术:技术优化与应用拓展. 四川大学学报(医学版),2013,44(1):104-108.

[26] 汤中文,倪正义,周密,等. 胸腔镜肺切除术治疗耐药肺结核的疗效分析.中国防痨杂志,2017,39(5):464-467.

[27] Huang J,Li J,Qiu Y,et al. Thoracoscopic double sleeve lobectomy in 13 patients: a series report from multi-centers.J Thorac Dis,2015,7(5):834-842.

[28] 廖虎,梅建东,刘成武,等.胸腔镜袖式肺叶切除研究进展.中华胸部外科电子杂志,2016,3(2):113-116.

[29] Anderson TM, Miller JI Jr. Use of pleura, azygos vein, pericardium, and muscle flaps in tracheobronchial surgery. Ann Thorac Surg,1995，60(3):729-733．

[30] 姜友定,陈穗,江涛,等. 183例结核性肺病的微创手术治疗.中华肺部疾病杂志(电子版),2016,9(4):400-404.

Analysisonefficacyofsurgicaltreatmentin46patientswithpulmonarytuberculosiscomplicatedwithendobronchialtuberculosis

TANGZhong-wen,NIZheng-yi.

DepartmentofThoracicSurgery,WuhanMedicalTreatmentCenter,Wuhan430023,China

Correspondingauthor:NIZheng-yi,Email:nizhengyinzy@163.com

ObjectiveTo investigate the efficacy of surgical treatment in patients with pulmonary tuberculosis (PTB) complicated with endobronchial tuberculosis (EBTB) and the value of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) in this disease.MethodsWe analyzed retrospectively the data from 46 patients with PTB complicated with EBTB admitted in Wuhan Medical Treatment Center during May. 2011 to Dec. 2015.There were 18 males and 28 females with average age 34.9±11.2 (arranged from 17 to 60) years old. All patients were

regular antituberculosis treatment with H-R-Z-E(S) regimen in drug susceptible cases for three months and individual regimen in drug resistant cases for at least six months. Surgical treatment was chosen after failure with interventional treatment. The procedure was performed either by conventional thoracotomy or by VATS approach, and the operation method was performed either by pneumonectomy or by sleeve bronchoplasty. All patients were received antituberculosis treatment after operation. The efficacy of surgical treatment and complication were observed and the value of VATS was evaluated in the treatment of EBTB.ResultsOf 46 cases with EBTB, bronchial stenosis type were in 32 cases (69.6%), bronchomalacia type in 2 cases (4.3%), lymphatic fistula in 12 cases (26.1%), lung resection in 41 cases (89.1%), sleeve bronchoplasty in 5 cases (10.9%), conventional thoracotomy in 29 cases (63.0%, including VATS operation in 4 cases were converted to thoracotomy) and VATS in 17 cases (37.0%, including assisted small incision in 8 cases). All 46 patients completed the surgery without perioperative death. The preoperative symptoms were disappeared in 33 cases in follow-up of 12 months. There were no cases with bronchopleural fistula. One case presented with bronchial stenosis after bronchial sleeve angioplasty was relieved using bronchoscopic balloon dilatation for three times. The total cure rate was 100.0% (46/46).ConclusionSurgical treatment is necessary to be performed in cases with failure treated by drugs and interventional therapy. Reasonable surgical treatment is recommended according to the specific conditions and good curative effect could be achieved.

Tuberculosis, pulmonary; Bronchial diseases; Thoracic surgical procedures; Thoracic surgery, video-assisted; Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.11.014

430023 武汉市医疗救治中心胸外科

倪正义，Email：nizhengyinzy@163.com

2017-06-06)

(本文编辑：郭萌)