内镜下或内镜联合下的鼻腔鼻窦恶性肿瘤手术的体会

马静 方平 王琴 汪东

内镜下或内镜联合下的鼻腔鼻窦恶性肿瘤手术的体会

马静1方平1王琴1汪东1

目的探讨内镜下或内镜联合鼻腔鼻窦恶性肿瘤的可行性和临床价值。方法对我院耳鼻喉科收治的经内镜下或内镜联合手术治疗鼻腔鼻窦恶性肿瘤60例患者进行回顾性分析，随访57例，失访3例，失访人员作死亡病例，按UICC6版标准分期，T1-2期25例、T3期11例、T4a期12例、T4b期12例，病理类型为上皮源性、间叶组织，黑色素细胞及涎腺组织等，所有患者均接受内镜下或内镜联合手术，46例术后采用放化疗,60例患者随访数据采用SPSS18.0的Kaplan—Meier法生存分析。结果所有病例随访2～8年，16例随访5年以上，2年、3年和5年总体生存率分别为63.3%、38.3%和13.3%，2年、3年和5年无瘤生存率为48.3%、35.0%和13.3%。3例术中发生脑脊液鼻漏，分别采用鼻中隔粘膜瓣和鼻甲粘膜瓣给予修补，均成功。随访期内28例死亡，局部复发15例，8例选择再次手术，1例因为自身情况选择放化疗，目前4例带瘤生存。2例颈部淋巴结转移，10例远处扩散，2例颅内转移。结论内镜下或内镜联合可以彻底切除经过选择的鼻腔-鼻窦恶性肿瘤，优点是创伤小，避免或减轻颜面部瘢痕，术后并发症少，结合术后放化疗，提高了患者的生存质量，临床应用价值较高。

鼻内镜；鼻腔鼻窦恶性肿瘤；临床价值

鼻腔鼻窦恶性肿瘤发病率较低，鳞癌为最常见的病理类型，占头颈部恶性肿瘤的3%～5%和全身恶性肿瘤1%[1]。内镜经鼻切除良性肿瘤的治疗效果已达到共识，其应用价值较传统手术明显提高[2]。除低分化鳞癌或腺癌以及恶性淋巴瘤外，其他恶性肿瘤均可采用外科治疗，手术入路的选择仍是争论重点，对于鼻内镜的临床价值各执所辞。本文对我院耳鼻咽喉科收治的经内镜下或内镜联合手术治疗鼻腔鼻窦恶性肿瘤60例患者，根据T分级、手术入路及术后随访情况进行回顾性分析，探讨其可行性及应用价值，总结如下。

资料与方法

1 一般资料

选取2008年3月～2015年3月我科收治的60例原发性鼻腔鼻窦恶性肿瘤的患者为观察对象，全部病例皆接受内镜手术或内镜联合手术。肿瘤部位不同，临床症状不同，常表现为涕中或痰中带血、面部不适、视力障碍等，鼻塞最为常见，多为单侧，部分患者伴有头晕、低烧等其他全身症状。全部病例术前皆行CT或者MRI等影像学检查，结合术中具体情况按UICC6版标准分期，T1～2期25例、T3期11例、T4a期12例、T4b期12例。男性33例，女性27例，平均年龄（54.80±14.23）岁。切除的肿瘤组织及可疑病变全部送病理确诊，其病理类型为上皮源性肿瘤、间叶组织，黑色素细胞及涎腺组织等。具体情况，见表1。

2 手术方法

根据肿瘤的部位及范围采用不同手术方法[3]，具体为依据术前CT、MRI等影像学的检查判断分期，以及术中经0.1%肾上腺素收缩鼻腔后的检查结果初步判定是单独内镜手术还是内镜联合手术，手术原则是彻底切除肿瘤。T2病变以上的病例皆行术后放疗，放疗剂量为55～60GY。手术入路情况见表1。

2.1 单独内镜手术

适用于原发病灶在内镜下有安全切缘或大体肿瘤切除后其蒂部有安全切缘，本组44例采用此入路。选择原发肿瘤局限于鼻中隔、鼻甲、鼻道、筛窦或上颌窦，对于晚期肿瘤，如果没有侵犯到鼻腔鼻窦前壁皮下，也为适应证。1例T4a鳞癌患者，肿瘤侵犯眶尖、眶内侧壁及视神经管，鼻内镜经鼻在眶内容物后方处理病灶，避免了眼球剜除，随访5年余，生活质量较高。

2.2 内镜联合手术

本组10例采用内镜联合唇龈沟入路，主要适用于原发肿瘤体积大不能暴露安全切缘的晚期，尤其侵犯牙槽骨，上颌骨前壁及底壁。对于侵犯鼻腔鼻窦前壁皮下、颞下窝、颅底的晚期肿瘤选用内镜联合鼻侧切手术，本组6例采用此手术，先鼻侧切开暴露肿瘤并清除，然后鼻内镜下观察原发病灶，切除位于颅底、硬脑膜、圆孔及颞下窝的肿瘤，达到全切或近全切除。

2.3 术后相关缺损的修复

眶底骨膜缺损以及颅底缺损皆可用健康的鼻中隔黏膜瓣修复；若鼻中隔受肿瘤侵犯，颅底缺损也可用游离的鼻腔黏膜瓣、鼻甲黏膜瓣、颞肌皮瓣或自体阔筋膜及捣碎的肌肉或脂肪修补缺损。

结果

所有病例随访截止到2017年2月，16例随访5年以上，3例失访，2年、3年和5年总体生存率分别为63.3%、38.3%和13.3%，2年、3年和5年无瘤生存率为48.3%、35.0%和13.3%。在本组病例中，8例侵及前颅底、3例侵及前中颅底、3例破坏眶内侧壁、8例侵及翼腭窝、3例侵及视神经管、1例侵及颈内动脉，手术皆成功。3例术中处理硬脑膜、颅底、眶纸板时，发生脑脊液鼻漏，分别采用带蒂或游离的黏膜瓣给予修补，术后4～5天取出填塞物，鼻腔均未发现清亮液体流出，均成功修复。随访期内28例死亡，其中恶性黑色素瘤占32.1%，原发部位复发导致手术失败，共15例占25%，其中8例选择再次手术，1例因为自身情况选择放化疗，目前4例带瘤生存。2例颈部淋巴结转移，10例远处肿瘤细胞扩散种植，2例颅内转移。

表1 60例鼻腔鼻窦恶性肿瘤分型、T分级、手术方式、放疗及死亡情况（例，%）

讨论

1 内镜下或内镜联合手术的优势

鼻腔鼻窦恶性肿瘤首选外科切除，术后结合放化疗及生物免疫治疗。对于恶性程度较高的肿瘤如：各类肉瘤、恶性外周神经鞘瘤、神经内分泌癌等对放疗和化疗皆不敏感，针对上述，选择最佳的手术入路、达到彻底完整切除是有效治疗各类肿瘤的关键步骤。传统手术由于受光源及手术视野的影响，病变位于隐蔽部位如筛顶、筛窦、翼腭窝不易彻底切除，在一定程度上增加了复发率[4]及眶内容物剜除术的几率，给患者造成身心影响，因此单纯传统手术已经逐渐减少，伴随鼻腔鼻窦内镜技术的普遍开展和病例的积累，其发展在治疗鼻腔恶性肿瘤中起到十分重要的作用[5]。

上世纪末就出现了经鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦恶性肿瘤、经蝶颅底相关疾病的报告[6]。总结鼻内镜具有以下优势：①鼻内镜手术角度广、视野清晰、操作精细，局部放大，可发现微小病灶；②冷光源镜头及高清显示器设备的配置，可深入鼻腔鼻窦内部，直视下进行相关手术操作，定位准确，有利于达到病变较深及隐蔽之处，理论上减少肿瘤种植的概率[7，8]；③单纯内镜不能切除的肿瘤，联合传统手术切除，与单纯开放性手术相比其面容损伤及创面范围均降低[9]；④术后随访定期观察鼻腔鼻窦局部病情变化，复诊时若发现遗漏病灶或者复发灶及时给予清除并送检化验，降低术后复发率[10]。所以严格的选择适应证，鼻内镜或者内镜联合手术更有益于患者本人。

2 原发灶切除的体会

黑色素瘤恶性程度最高、术后易局部复发和经淋巴结及血液远处传播种植，为造成患者死亡率高的主导因素。分析本组数据，体会如下：黑色素瘤有随黏膜形成卫星灶生长或跳跃生长的特性，需彻底切除所有病灶[11]。位于鼻腔、鼻甲、上颌窦内侧，眶纸板，蝶窦、筛窦、颅底的原发病灶有安全切缘的黑色素瘤采用鼻内镜手术切除。对于原发病灶体积庞大、安全切缘不易暴露，累及鼻腔前壁或上颌窦前壁皮下的晚期病变，采用内镜技术与传统手术有机结合，相互取长补短，共同切除肿瘤，同时择区颈淋巴结清扫2例。手术及放疗只能对局部病灶发挥作用，对远处扩散的肿瘤细胞束手无策。黑色素瘤易发生全身扩散，复发率及死亡率较高。2年、3年、5年总生存率分别为38.5%、23.1%、7.7%，在所有肿瘤中预后最差，仍需更多的临床实践及经验探索其发病机制和治疗方法，提高总体生存率。

腺样囊性癌在头颈部恶性肿瘤中所占比例较低，来源于腺上皮细胞[12]。生长缓慢，好发于鼻腔，其次上颌窦及鼻咽，淋巴结及远处转移较少见，有研究报道仅有3.3%的比例[13]，但是容易侵犯临近组织,并沿着神经浸润生长。手术加术后联合放疗成为目前治疗腺样囊性癌最普遍的治疗形式[14]。肿瘤局限于鼻腔和筛窦，无纸样板、筛顶和筛板受侵时，少数上颌窦及蝶窦采用鼻内镜手术，肿瘤侵犯到上颌骨前壁及外侧壁、颞下窝、颅底采用内镜联合传统手术治疗。一例患者视神经受侵，为确保切除范围，切除该神经周围恶性组织，不可避免损伤该视神经，患者术后该侧出现永久性失明。3例患者带瘤生存，但远期预后仍较差，3年、5年生存分别为28.6%和14.3%,这与Sung等[15]的报道相似，其局部复发率为远期预后的重要因素，我们仍需加强术后随访、定期鼻内镜换药，提高生存率。

鼻腔鼻窦各类肉瘤中，瘤体内血管旺盛，易血液传播，并沿原发灶向周围组织扩散，在所有软组织肉瘤中横纹肌肉瘤预后最差，易局部复发和淋巴结转移，其发病以儿童和青少年多见，成人少见[16]，本组一例年龄最小为2岁。对于病灶局限于位于鼻腔、筛窦及累及前颅底、眶尖采用鼻内镜手术，本组一例患者术中出血较多，采用2人4手助手协助操作，效果满意。如侵犯到上颌骨前壁、底壁，牙槽骨、眶纸板、圆枕、前中颅底，视神经管等，采用鼻内镜联合传统手术治疗，同时择区颈淋巴结清扫1例。畸胎癌肉瘤相对横纹肌肉瘤预后较好，前组病例术后均未见复发及转移，与Smith等[17]采取外科切除加术后放疗预后良好一致。3例横纹肌肉瘤均在术后半年、一年、两年出现局部复发及远处转移死亡，预后较差。本组数据样本量较少，仍需进一步研究和探索各肉瘤临床及生物学特性，寻找各肉瘤最佳治疗方案。

3 颅底缺损修复的体会

内镜下或者内镜联合手术，当肿瘤累及筛窦、颅底、眶纸板、圆枕、视神经管等重要组织时，为了达到全切或近全切肿瘤及病变的骨质，造成颅底及眶骨膜缺损，脑脊液鼻漏。小心谨慎轻柔操作，禁用暴力牵拉，密切观察，及时发现并处理。如硬脑膜受侵犯导致较大范围颅底组织缺失、漏液量较多给予修补及重建，术中可选用健康的鼻中隔黏膜瓣修补，若鼻中隔受肿瘤侵犯破坏，则用游离的鼻腔黏膜瓣、额肌、阔筋膜或自身脂肪修补，也可采用“三明治法”修补[18]，对于颅底缺损小，无漏液，可先保守治疗，采用头高脚低体位，甘露醇降颅压，抗生素预防感染等。本组术中发生该并发症3例，术中采用自身组织黏膜瓣给予修补，术后4～5天取出填塞物，鼻腔均未发现清亮液体溢出。总结大量参考文献，术者临床经验不等，修补材料和手术方式各异，但效果满意，基本一期成功，二次修补率较低[19]。

综上所述，鼻内镜技术能弥补传统手术对颅底及隐蔽部位不能清楚观察的弊端，给患者带来更好的治疗效果，是良好的一种选择。依据术前CT、MRI等影像学的检查以及术中收缩鼻腔后的观察情况对肿瘤进行分期，严格掌握手术适应证，选择恰当的手术入路，提高术者的手术经验与患者的预后密切相关。本组内镜或内镜联合患者的2年、3年与大量文献报告传统开放手术效果相比结果相似，但5年生存率偏低，考虑为随访时间不足，截尾数据较多，扩大各肿瘤样本量，不同肿瘤类型单独比较，增加术后随访时间，不断总结经验，为更全面的评估鼻内镜手术的疗效、应用价值和临床意义提供条件和依据。

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Experience of Endoscopic Surgery and Endoscopic-combined Surgery for Sinonasal Malignacy

MA Jing,FANG Ping,WANG Qin,WANG Dong
Department of Otolary-Head and Neck Surgery,the First Afficated Hospital,Anhui Medical University Hefei,230002,China

Objective To investigate the feasibility and clinical value of endoscopic surgery or endoscopic-combined surgery for sinonasal malignacy.Methods Sixty cases of patients with sinonasal malignacy treated by endoscopic surgery or endoscopiccombined surgery in our hospital ENT were retrospectively analyzed.Among them,fifty-seven cases were followed up while three cases were lost,and regarding them as death.T1～2：T3：T4a：T4b were 25：11：12：12（T stage was assessed with the sixth editions of the UICC staging systems）.The main pathological types included the epithelial and mesenchymal tissues,melanin cell and salivary gland tissue,etc.All patients were operated either by an exclusive endoscopic endonasal approach or endoscopic surgery complementary external approach.Forty-six patients received radiotherapy and/or chemotherapy.The date was analyzed by SPSS18 Kaplan-Meier method.Results All the patients were followed up for a period two to eight years after operation while sixteen cases survived for more than five years.The ovreall survival rates of 2 year,3 year and 5 year were 63.3%,38.3%and 13.3%while the disease-free survival rates were 48.3%,35.0%and 13.3%.Cerebrospinal fluid(CSF)rhinorrhea occurred in three cases in the operation,using the nasal septum mucosa flap and turbinate mucosa flap respectively to repair the fistulae which were successful.Twenty-eight cases died during the follow-up period,fifteen cases occured local recurrence.Among them,eight cases received revision twice endoscopic sinus surgery,one accepted radiotherapy and chemotherapy because of her poor body.Four cases were survival with tumor at present.Two cases occured cervical lymph node metastases,ten cases of distant spread,and two cases of intracranial metastases.Conclusion Sinonasal malignacy after filtrated could be removed completely through endoscopic surgery with or without endoscopic-combined surgery.The advantages are little trauma,avoiding or reducing facial scar,few side effects.Combined with postoperative radiotherapy and chemotherapy,the survival quality and clinical application value have improved.

endoscopic surgery;sinonasal malignacy;clinical value

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.05.014

1安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科(合肥，230022)

方平，主任医师.Email：qiong_@sina.com

（收稿:2017-03-19）