TACE联合门静脉支架治疗伴门静脉癌栓原发性肝癌的效果分析

向 斌 向 华

TACE联合门静脉支架治疗伴门静脉癌栓原发性肝癌的效果分析

向 斌 向 华

目的研究肝动脉化疗栓筛(TACE)联合门静脉支架植入术治疗伴门静脉癌栓原发性肝癌的效果。方法

在遵循随机对照原则和入选标准的基础上，选取2012年7月至2015年1月确诊为原发性肝癌伴门静脉癌栓15例患者为观察组，选取2010年1月至2012年6月于我科确诊为原发性肝癌伴门静脉癌栓但仅接受TACE治疗的15例患者为对照组，而观察组则接受肝动脉化疗栓筛(TACE)联合门静脉支架植入术治疗。对比两组患者治疗前后肝功能主要指标和并发症情况，并随访两组患者的生存时间。结果与治疗前比较，两组患者治疗后肝功能主要指标水平差异明显，均具有统计学意义(P<0.05)，且观察组肝功能主要指标改善情况显著优于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较，观察组出现肝性腹腔积液、肝性脑病、严重感染及肺转移患者例数明显减少，且差异均具有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较，观察组总生存时间明显延长，且差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论肝动脉化疗栓筛(TACE)联合门静脉支架植入术不仅可降低患者并发症的发生率，同时还可有效改善中晚期患者的肝功能，其在延长患者生存时间上也有显著的效果，值得临床推广运用。

门静脉支架；TACE；原发性肝癌；门静脉癌栓

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1494～1497)

原发性肝癌是我国最常见的消化系统恶性肿瘤之一，其预后相对较差，生存率也相对较低[1]。与肝癌预后相关的因素较多，而门静脉癌栓是其中最重要的一个因素。根据美国肝脏疾病研究协会或巴塞罗那肝癌分期系统的治疗指南，门静脉癌栓是肝癌晚期的一个标志[2]。肝动脉化疗栓筛(TACE)则是指将导管选择性或超选择性插入到肝癌的肝动脉后，同时以合适的速度注入一定量的普通栓塞剂或带有化疗作用的栓塞剂，在闭塞肝动脉引起肿瘤组织的缺血坏死、缩小的同时也保持其化疗药物的作用，从而达到治疗的目的，是中晚期肝癌的首选治疗方法，但对伴门静脉癌栓的原发性肝癌疗效欠佳[3-4]。近年，随介入医学的发展，肝门静脉支架内植入术(PTPVS)逐渐出现在人们的视野，其可有效降低原发性肝癌伴门静脉癌栓患者门脉压，缓解患者痛苦，其最重要的意义是为肝脏正常组织提供血流供应，对肝功能具有一定的保护作用[5]。基于此，为进一步探讨原发性肝癌伴门静脉癌栓患者治疗方案的可行性及有效性，我科拟采用TACE联合PTPVS治疗伴门静脉癌栓原发性肝癌，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 入选标准 纳入标准：①病理诊断或临床表现及相关辅助诊断符合肝癌诊断标准[6]；②核磁共振(MRI)或CT首次显示累及门静脉一级分支或主干，但门静脉分支未完全被癌细胞闭塞；③肝功能Child-Pug分级为A级或B级；④满足TACE治疗的适应症；⑤KPS评分≥60分。

排除标准：①远处转移；②手术常规禁忌症：如凝血功能障碍、血压血糖控制不好等；③肝功能Child-Pug分级为C级；④入组前曾经TACE或PTPVS治疗；⑤少血供型肝癌、硬化型肝癌、胆管细胞型肝癌；⑥严重肝肾功能障碍；⑦碘过敏。

1.1.2 研究对象 在遵循随机对照原则和入选标准的基础上，选取2012年7月至2015年1月于我科确诊为原发性肝癌伴门静脉癌栓15例患者为观察组，选取2010年1月至2012年6月于我科确诊为原发性肝癌伴门静脉癌栓但仅接受TACE治疗的15例患者为对照组。两组患者性别、年龄、肝功能Child-Pug分级、肝肿瘤大小、门静脉癌栓情况及临床表现等一般资料均无统计学差异(P>0.05)，具有统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般资料比较例]

1.2 方法

两组患者均接受术前常规检查，对照组仅接受TACE治疗，观察组则接受肝动脉化疗栓筛(TACE)联合门静脉支架治疗，门静脉支架植入术在前，TACE 在后。门静脉支架植入术在前是为了在TACE肝动脉栓塞后，仍能保证正常肝脏组织的血供。

1.2.1 门静脉支架植入术(PTPVS) 支架均为覆膜支架。在B超的导引下，取经皮经肝穿刺右肝门脉后，引入5 Fr导管鞘。0.035导丝引导5 Fr Cobra导管送至脾静脉行门静脉造影及测压，同时测量门静脉狭窄段长度、直径，根据情况植入合适的支架，放入成功后再次造影明确支架植入位置及扩张情况，确认手术基本成功后封闭穿刺道。

1.2.2 肝动脉化疗栓筛(TACE) 技术：经股动脉Seldinger术超选择至肿瘤供血靶动脉，穿刺点：腹股沟韧带下110～120 cm 股动脉搏动明显处，栓塞剂复合物主要包括超液化碘油10～20 ml，阿霉素40 mg/m2，丝裂霉素6 mg/m2，导管：一般选择5F Yashiro或Cobra导管，必要时3.0F微导管。具体操作：第一，造影，在穿刺点，Seldinger术穿刺股动脉，在电视监视下经导丝引入导管，行腹腔动脉和肠系膜上动脉造影，同时行脾动脉或肠系膜上动脉插管间接门静脉造影，了解肿瘤的所有供血来源及门静脉癌栓的情况；第二，经导管化疗栓塞，根据每个患者的造影结果估计栓塞剂的用量，经导管将栓塞剂复合物灌注，然后再借助超滑导丝引导行超选择插管，最大可能将导管尖端置于肿瘤的供血动脉，若供血动脉分支众多，可选用3.0F同轴微导管。第三，行肝动脉造影，最后常规行肝动脉造影以了解肝动脉阻断情况，若基本成功则即刻拔管，并嘱助手压迫穿刺点5～10 min，不出血后可进行局部加压包扎。

1.3 观察指标及评价标准

对比两组患者治疗前和治疗后(出院时)肝功能主要指标和并发症情况，并随访两组患者的生存时间。肝功能主要指标包括谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转移酶(GGT)、总蛋白(TP)、甲胎蛋白(AFP)。并发症具体包括肝性腹腔积液、肝性脑病、严重感染、肺转移等，其中1个患者可能同时身患多病。生存时间的定义是从患者接受治疗到由疾病引起死亡的时间段，患者死亡，研究终止。

1.4 统计学分析

应用统计学软件SPSS 19.0进行分析，计数资料的比较采用卡方检验；计量资料比较则采用t检验或方差分析，生存时间则采用Kaplan-Meier法进行分析。按α=0.05的检验水准，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后肝功能指标

治疗前两组患者肝功能主要指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，两组患者治疗后肝功能主要指标差异明显，均具有统计学意义(P<0.05)，且观察组肝功能主要指标改善情况显著优于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后肝功能主要指标比较

注：治疗后，观察组与对照组比较，tA=6.658,tB=7.456,tC=5.526,tD=5.326,tE=4.874,tF=7.013,P<0.05。

2.2 两组患者并发症情况比较

与对照组比较，观察组中出现肝性腹腔积液、肝性脑病、严重感染及肺转移的患者明显减少，且差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者并发症情况比较/例

2.3 两组患者生存时间比较

对照组第3个月和第6个月的累积生存率分别为73%和25%，观察组第3个月和第6个月的累积生存率分别为75%和38%，两组第3个月累积生存率比较无明显差异(P>0.05)，但观察组第6个月累积生存率明显高于对照组，且差异均具有统计学意义(P<0.05)；对照组总生存时间为(2～10)个月，平均生存时间为(4.23±0.57)个月；观察组总生存时间为(2.2～18)个月，平均生存时间(7.66±1.35)个月。与对照组比较，观察组总生存时间明显延长，且差异均具有统计学意义(P<0.05)，见图1。

3 讨论

肝癌的发生发展较隐匿，且生长速度极快，大部分人群发现时已至中晚期，其中肝癌伴门静脉癌栓占据大部分，一般不建议这部分人群手术治疗，巴塞罗那肝癌临床诊疗指南建议采用介入治疗。介入治疗包括TACE、球囊闭塞介入治疗、药物洗脱珠栓塞、射频消融等。近年介入治疗不断发展，为改善患者的预后作出重要贡献[7-8]。对于伴门静脉癌栓原发性肝癌的治疗方式争论不休，以前学者认为门静脉癌栓是TACE的相对禁忌症，TACE严重影响伴门静脉癌栓原发性肝癌患者的肝功能[9]。近年，随着学者对原发性肝癌伴门静脉癌栓的不断研究，认为原发性肝癌和门静脉癌栓主要血液供应均来源于肝动脉供血，TACE不仅可以阻断原发肿瘤和癌栓的血供，同时也对它们起到栓塞化疗作用，从而达到控制肝肿瘤、消除癌栓的目的[10]。此外，近年门静脉支架植入术(PTPVS)在门静脉癌栓中的运用研究也相对较多，对原发性肝癌伴门静脉癌栓大部分学者主张首先采取PTPVS术，缓解门静脉高压，使门静脉可为肝脏正常组织供血，减轻减轻肝脏双重供血均被阻断给肝功能本身造成的伤害[11]。

本研究对原发性肝癌伴门静脉癌栓患者先行PTPVS术，再行TACE治疗，手术成功率100%。观察组在对照组治疗方式的基础上先行PTPVS术，观察组出院时ALT和ALP等肝功能主要指标改善十分明显，说明TACE联合PTPVS比单纯TACE更能有效改善肝脏组织的血液供应，在护肝方面具有明显优异性。此外，与对照组比较，观察组并发症发生率显著降低，说明TACE联合PTPVS比单纯TACE更能有效减低患者痛苦的程度，在一定程度上提高其生存质量。在采用Kaplan-Meier法进行生存时间的分析时发现两组患者第3个月累积生存率无明显差异，而观察组第6个月累积生存率明显高于对照组，且差异均具有统计学意义，主要考虑第3个月时患者正处于正常肿瘤慢进展阶段，治疗方式的差异暂未显现出来，而第6个月时患者处于肿瘤的快速进展期，大部分患者开始进入死亡倒计时阶段，但观察组第6个月累积生存率明显高于对照组，说明TACE联合PTPVS比单纯TACE对肿瘤原发灶和远处转移等情况方面控制相对较好，可明显延长生存时间。这与张磊[12]和陈大朝[13]部分研究结果一致，但TACE联合PTPVS治疗伴门静脉癌栓原发性肝癌的治疗效果待继续研究。

综上，肝动脉化疗栓筛(TACE)联合门静脉支架植入术不仅可降低患者并发症的发生率，同时还可有效改善中晚期患者的肝功能，其在延长患者生存时间上也有显著的效果，值得临床推广运用。

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(编辑：吴小红)

EffectAnalysisofTACECombinedwithPortalVeinStentImplantationTreatingPrimaryLiverCancerwithPortalVeinTumorThrombus

XIANGBin,XIANGHua.

HunanPeople'sHospital,Changsha,410005

ObjectiveTo explore the effect analysis of TACE combined with portal vein stent implantation treating the patients who were primary liver cancer with portal vein tumor thrombus.MethodsBased on the principle of random control and inclusion criteria,we selected 15 patients who were were diagnosed as primary hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombosis in our department as observation group,15 patients who were were diagnosed as primary hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombosis and were not given TACE in our department was the control group,the observation group were given TACE combined with portal vein stent implantation.Compared the complications and the liver function indexes in the 2 groups,in addition, the survival time was followed in the 2 groups.ResultsIn comparison with before treatment,the changes in main indexes of liver function were significant in the 2 groups after treatment,the differences were statistical significant(P<0.05),and the main indexes of liver function in the observation group were much better than the control group,the differences were statistically significant(P<0.05).Compared with the control group,the patients who were with hepatic ascites,hepatic encephalopathy,severe infection and pulmonary metastasis were significantly reduced in the observation group,and the difference was statistically significant(P<0.05).Compared with the control group,the total survival time of the observation group was significantly prolonged,and the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionTACE combined with portal vein stent implantation treating can reduce the incidence rate of complication,and improve liver function of patients with advanced effectively,it also can prolong the survival time of patients,it is worthy of clinical application.

Portal vein stent;TACE;Primary liver cancer;Portal vein tumor thrombus

410005 湖南省人民医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.09.029

R735.7

A

1001-5930(2017)09-1494-04

2016-09-12

2017-05-23)