不同方式注入等剂量舒芬太尼致产妇瘙痒的比较

侯明时 逯秀英

（山东省临沂市妇女儿童医院滨河院区麻醉科，山东 临沂 276000）

不同方式注入等剂量舒芬太尼致产妇瘙痒的比较

侯明时 逯秀英

（山东省临沂市妇女儿童医院滨河院区麻醉科，山东 临沂 276000）

目的 比较不同方式注入等剂量舒芬太尼致产妇瘙痒的差别。方法 足月妊娠产妇180例，采用随机数字表法，将其分为6组（n=30）静脉组(Ⅵ组)、硬脊膜外腔组(Ⅲ组和V组)、蛛网膜下腔组(I组、Ⅱ组和Ⅳ组)。腰硬联合麻醉，所有注入液均用0.9%生理盐水稀释至2 mL，用2.5 mL注射器以0.2 mL/s的速度推注。记录自舒芬太尼注射完毕至2 h内（T0-2)及在3 h(T3)、6 h(T6)、12 h(T12)、24 h(T24)时各发生瘙痒的例数、瘙痒的起始时间（Ts）、瘙痒的部位、产妇自述瘙痒明显减轻的时间（Te）、瘙痒评分、新生儿出生5 min时Apgar评分。结果 蛛网膜下腔组比静脉组和硬脊膜外腔组瘙痒例数明显增多（P＜0.05）；I组和Ⅱ组产妇瘙痒的起始时间（Ts）明显快于Ⅳ组（P＜0.05）；在T3、T6时，I组和Ⅱ组产妇发生瘙痒的例数明显多于Ⅳ组（P＜0.05）；与T0-2时发生瘙痒例数比较，I组和Ⅱ组在T6、T12、T24时明显减少（P＜0.05），而Ⅳ组中，T3、T6、T12、T24时均明显减少（P＜0.05）；在瘙痒评分中I组和Ⅱ组与Ⅳ组比较，产妇发生瘙痒的例数在0级时减少、2级时增多（P＜0.05）。结论 从蛛网膜下腔注入等剂量的舒芬太尼比从静脉和硬脊膜外腔注入更容易引发产妇瘙痒；罗哌卡因可以明显降低舒芬太尼致瘙痒发生的状况；痒神经与脊神经在体表分布是不一致的。

舒芬太尼；产妇；瘙痒；痒神经

瘙痒是有搔抓欲望的一种不愉快的感觉[1]，对患者的身体、心理、生活造成不良影响。舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，选择性μ-受体激动剂，对μ受体结合力为芬太尼的7.7倍，脂溶性是芬太尼的2倍，具有脂溶性高、起效快、清除迅速、可控性好等特点，广泛应用于临床[2-4]，其不良反应之一是引起瘙痒。为了探讨应用舒芬太尼导致临床瘙痒的差别，本研究拟在足月妊娠产妇中经静脉、硬脊膜外腔和蛛网膜下腔三种途径以不同方式注入等剂量的舒芬太尼，比较其引起瘙痒有何差别，为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究已获本院医学伦理会批准，并与产妇或家属签署知情同意书。选择2015年1月至2016年1月来我院待产的足月妊娠产妇180例，年龄22～32岁，身高155～172 cm，体质量60～90 kg，ASA分级Ⅱ级，无过敏史，无麻醉禁忌证，15 d内有皮肤瘙痒的产妇未列入本研究。采用随机数字表法，将其分为6组（n=30），按照产妇分娩方式分为顺产组（无痛分娩组）3组和剖宫产组3组，无痛分娩组3组：舒芬太尼4 μg蛛网膜下腔注入组（I组）、舒芬太尼4 μg+罗哌卡因3 mg蛛网膜下腔注入组（Ⅱ组）、舒芬太尼4 μg硬脊膜外腔注入+罗哌卡因3 mg蛛网膜下腔注入组（Ⅲ组）；剖宫产组3组：舒芬太尼4 μg+罗哌卡因12 mg蛛网膜下腔注入组（Ⅳ组）、舒芬太尼4 μg硬脊膜外腔注入+罗哌卡因12 mg蛛网膜下腔注入组（V组）、舒芬太尼4 μg静脉注入+罗哌卡因12 mg蛛网膜下腔注入组（Ⅵ组）。Ⅵ组为静脉组，Ⅲ组和V组为硬脊膜外腔组，I组、Ⅱ组和Ⅳ组为蛛网膜下腔组。

1.2 麻醉方法：所有产妇入室后开放上肢静脉，常规检测心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）、无创血压（NIBP）、心率（HR）等，嘱咐产妇右侧卧位，用Ⅱ型硬膜外和腰椎联合麻醉穿刺包（江苏省华星医疗器械实业有限公司，生产批号：201400819 A），于L2-3间隙行腰硬联合麻醉穿刺，腰麻针开口向上注射腰麻液，在硬脊膜外腔向头端留置硬脊膜外导管3 cm，所有注入液均用0.9%生理盐水稀释至2 mL，用2.5 mL注射器以0.2 mL/s的速度推注，腰麻液注射完毕，产妇平躺即刻推注静脉液或硬脊膜外腔液2 mL，舒芬太尼（批号：1140908，湖北宜昌人福药业有限公司）注射完毕，开始计时。

1.3 观察指标：记录自舒芬太尼注射完毕至2 h内（T0-2）及在3 h（T3）、6 h（T6）、12 h（T12）、24 h（T24）时各发生瘙痒的例数、瘙痒的起始时间（Ts）、瘙痒的部位和特点（有无红斑）、产妇自述瘙痒明显减轻的时间（Te）、新生儿出生5 min时Apgar评分。根据产妇主诉瘙痒程度及伴皮损症状将瘙痒分级为0～5级。0：无瘙痒；1级：有瘙痒感，但很容易被忽略，睡眠正常，皮肤无抓痕；2级：轻度瘙痒，可以忍受，轻度干扰睡眠，皮肤可有或无抓痕；3级：中等瘙痒，瘙痒明显，但能忍受，干扰睡眠，皮肤有明显抓痕；4级：重度瘙痒，不能忍受，不能睡眠，皮肤有较深抓痕或血性抓痕，可伴发其他症状，可用止痒药物；5级：剧烈瘙痒，无法忍受，不能入睡，皮肤出现血性抓痕，皮损加重，并伴发其他症状，需用止痒药物。

1.4 统计方法：采用SPSS20.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用单因素方差分析或独立t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 6组产妇年龄、身高、体质量及新生儿出生5 min时Apgar评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），蛛网膜下腔组比静脉组和硬脊膜外腔组瘙痒例数明显增多（P＜0.05），其中蛛网膜下腔组3组中I组和Ⅱ组比Ⅳ组瘙痒例数明显增多（P＜0.05）。见表1。

表1 六组产妇一般资料、瘙痒例数、新生儿出生5 min时Apgar评分的比较

2.2 在蛛网膜下腔组3组中，I组和Ⅱ组产妇瘙痒的起始时间（Ts）明显快于Ⅳ组（P＜0.05）；在T3、T6时，I组和Ⅱ组产妇发生瘙痒的例数明显多于Ⅳ组（P＜0.05），而T12时，I组产妇发生瘙痒的例数明显多于Ⅱ组和Ⅳ组（P＜0.05）；与T0-2时发生瘙痒例数比较，I组和Ⅱ组在T6、T12、T24时明显减少（P＜0.05），而Ⅳ组在T3、T6、T12、T24时均明显减少（P＜0.05），表明I组和Ⅱ组比Ⅳ组瘙痒持续时间明显延长。见表2。

表2 三组产妇Ts、T0-2、T3、T6、T12、T24的比较

2.3 在蛛网膜下腔组3组瘙痒评分中，I组和Ⅱ组与Ⅳ组比较，产妇发生瘙痒的例数在0级时减少、2级时增多（P＜0.05），在3级时I组比Ⅳ组明显增多（P＜0.05）；3组产妇瘙痒部位均无红斑，I组和Ⅱ组为多处瘙痒或全身性瘙痒，Ⅳ组为局限性瘙痒；产妇自述瘙痒明显减轻的时间（Te）I组明显长于Ⅱ组（P＜0.05）。见表3。

3 讨 论

本研究根据舒芬太尼的药理特点，并参照文献[5-9]，选择舒芬太尼4 μg以不同方式经静脉、硬脊膜外腔和蛛网膜下腔三种途径注入是安全的，又罗哌卡因（海南斯达制药有限公司，生产批号：1408010）的终末半衰期为1.8 h，将舒芬太尼注射完毕至2 h内发生瘙痒情况纳入本研究，超过2 h发生的瘙痒不归因是由注入舒芬太尼所引起的。本研究结果显示注入等剂量的舒芬太尼，静脉组（Ⅵ组）和硬脊膜外腔组（Ⅲ组和V组）无1例发生瘙痒，可能与注入舒芬太尼的剂量偏低有关，而蛛网膜下腔组（I组、Ⅱ组和Ⅳ组）瘙痒例数明显增多，提示注入等剂量的舒芬太尼，蛛网膜下腔比静脉和硬脊膜外腔更容易引发产妇瘙痒。

表3 三组产妇瘙痒程度评分（分）、Te、瘙痒部位及特点

有研究表明[10]，在脊髓背侧角富含阿片肽受体，在此处应用μ-阿片样肽，可引起瘙痒。舒芬太尼是芬太尼N-4位取代的衍生物，是特异性μ-阿片受体激动剂，对μ-受体有高度选择性。鞘内注射舒芬太尼与此处的μ-阿片受体结合，通过脊髓丘脑束传至大脑皮层的躯体感觉区，经特异性C纤维痒神经元表达瘙痒。本研究结果表明在蛛网膜下腔组3组中，与Ⅳ组比较，I组和Ⅱ组瘙痒发生的例数增多、起始时间（Ts）缩短、瘙痒程度评分升高，提示罗哌卡因可以减少舒芬太尼导致瘙痒发生的例数、延缓舒芬太尼导致瘙痒发生的时间、降低舒芬太尼导致瘙痒的程度；通过T0-2、T3、T6、T12、T24及Te比较，提示罗哌卡因能明显缩短产妇瘙痒的持续时间，随着罗哌卡因剂量的增加，瘙痒部位由全身多处（腹、会阴、胸、下肢、面颈、背、上肢）逐渐局限于一处（面颈、胸、腹），且瘙痒部位均无红斑，与杨慧敏等[11]研究报道内源性阿片样肽致痒特点为瘙痒部位无红斑或风疹块是一致的，这是由于罗哌卡因阻滞脊神经同时也阻滞了部分经特异性C纤维骚痒的传导，抑制瘙痒，降低瘙痒发生状况。

在人体中存在传导速度慢（0.5 m/s）、分支广泛、非常细小的特异性C纤维，皮肤细胞中不同的痒觉感受器与来源不同的配体特异结合后，传递冲动导致瘙痒[12]。痒神经元突出于丘脑的特殊部位，对机械和热刺激不敏感[13]。瘙痒能引起搔抓反射，而搔抓又可以增加炎性介质释放，刺激特异性C纤维，进而导致更多的瘙痒和搔抓，引发痒抓循环[14-15]，增加患者的痛苦。本研究结果中静脉组和硬脊膜外腔组均无瘙痒，而蛛网膜下腔组瘙痒例数明显增多，提示瘙痒并非是机体通过吸收舒芬太尼所致，而是舒芬太尼作用于局限区域的致敏部位引发神经源性瘙痒。通过蛛网膜下腔组3组（I组、Ⅱ组和Ⅳ组）瘙痒的比较，瘙痒部位可局限一处或遍及全身，与罗哌卡因阻滞脊神经平面不符，提示特异性C纤维痒神经与脊神经在体表分布是不一致的。

舒芬太尼的不良反应还包括呼吸抑制、骨骼肌强直、低血压、心动过缓、恶心呕吐、尿潴留等，因本研究是经不同途径以不同方式注入舒芬太尼，而且选择舒芬太尼4μg剂量极低，又受局麻药罗哌卡因麻醉的影响，故本研究未对舒芬太尼的其他不良反应及镇痛效果做出比较。静脉组和硬脊膜外腔组无一例发生瘙痒，可能与本研究注入舒芬太尼的剂量偏低有关，在静脉或硬脊膜外腔增加多少舒芬太尼的剂量会引起瘙痒，有待进一步临床研究。

综上所述，蛛网膜下腔注入等剂量的舒芬太尼比静脉和硬脊膜外腔注入更容易引发产妇瘙痒；罗哌卡因可以明显降低舒芬太尼致瘙痒发生的状况；痒神经与脊神经在体表分布是不一致的。

[1] 丁媛,普雄明.瘙痒的发生机制、相关疾病和治疗[J].中国麻风皮肤病杂志,2006,22(6):492-495.

[2] 裴皓,罗爱林.舒芬太尼药理作用与临床应用[J].医学导报,2009, 28(11):1482-1485.

[3] 肖彬,张兴安,施冲.舒芬太尼临床药动学研究及应用[J].中国现代应用药学,2008,25(3):298-300.

[4] Maciejewski D.Sufentanil in anaesthesiology and intensive therapy[J].Anaesth Intensive Ther,2012,44(1):35-41.

[5] 刘继云,李荣胜,吴为玲,等.舒芬太尼用于分娩镇痛的临床研究[J].中华妇产科杂志,2004,39(10):700-701.

[6] 张宁,徐铭军.舒芬太尼连续蛛网膜下腔阻滞用于分娩镇痛的可行性[J].临床麻醉学杂志,2013,29(3):222-225.

[7] 蒋焕伟,徐世元,方曼菁.硬膜外罗哌卡因复合舒芬太尼或芬太尼用于潜伏期分娩镇痛[J].临床麻醉学杂志,2015,31(3):221-223.

[8] Ko MC,Song MS,Edwards T.The role of cenTeal muopioid receptors in opioid-induced itch in primates [J].J Pharmacol Exp Ther,2004,310(1):169-176.

[9] Ganesh A,Maxwell LG.Pathophysiology and management of opioid-induced pruritus [J].Drugs,2007,67(16):2323-2333.

[10] 李垣君,邓列华.瘙痒发生机制的研究进展[J].国外医学皮肤性病学分册,2004,30(6):372-374.

[11] 杨慧敏,徐佳,杨岚,等.皮肤瘙痒的发生机制与中医辨证施治相关性探讨[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2006,5(3):175-181.

[12] Stander S,Steinhoff M,Schmelz M,et al.Neurophysiology of pruritus:Cutaneous elicitation of itch[J].Arch Dermatol,2003,13 9(11):1463-1470.

[13] Andrew D,Craig AD.Spinothalamic lamina I neurons selectively sensitive to histamine: A central neural pathway for itch[J].Nat Neurosci,2001,4(1):72-77.

[14] Yosipovitch G,Greaves MW,Schmelz M.Itch[J].Lancet,2003,361 (9358):690-695.

[15] Yosipovitch G,Hundley J.Practical guideline for relief of itch[J]. Dermatol Nursing,2004,16(4):325-328.

Comparison about Maternity Pruritus Induced by Sufentanil Injected by Different Ways

HOU Ming-shi, LU Xiu-ying
(Department of Anesthesiology, Binhe Branch, Linyi Women and Children’s Hospital, Linyi 276000, China)

Objective To compare the disparity of maternity pruritus induced by sufentanil injected by different ways. Methods 180 puerpera were randomly divided into 6 groups (n=30 each): vein group(group Ⅵ), epidural group (groups Ⅲand V), spinal group (groups I and Ⅱ and Ⅳ). Combined spinal-epidural anesthesia, all injection was diluted to 2 mL with 0.9% saline and pushed at a rate of 0.2 mL/s. These numbers of pruritμs were recorded at 2 h(T0-2), at 3 h(T3), at 6 h(T6), at 12 h(T12), at 24 h(T24) after sufentanil injection, the starting time, parts and ease time of pruritus and pruritus scores and Apgar scores at 5 min after birth were also recorded. Results The number of pruritus in group spinal was much more than that in groups vein and epidural (P＜0.05), pruritus starting time was faster in groups Iand Ⅱ than that in group Ⅳ (P＜0.05); Compared with group Ⅳ, the number of pruritus were significantly increased in groups Iand Ⅱ at T3and T6(P＜0.05); Compared with T0-2, the number of pruritus in groups I and Ⅱ were significantly decreased at T6and T12and T24, while that in group Ⅳ were significantly decreased at T3and T6and T12and T24(P＜0.05); Compared with group Ⅳ in pruritus scores, the numbers in groups I and Ⅱ were significantly decreased at 0 score and increased at 2 score (P＜0.05). Conclusion Injecting the isodose sufentanil, spinal was much easier to make maternity itching than vein and epidural; Ropivacaine could significantly decrease pruritus conditions; Itch nerve distribution in body surface was not consistent with spinal nerve.

Sufentanil; Maternity; Pruritus; Itch nerve

R714

B

1671-8194（2017）18-0017-03