急性脑梗死患者炎症因子、血凝状态的变化

李舟文 许云耀 申梅 钟锋 谢彦鹏

梅州市医研类科技计划项目(2015B045)

514031 广东梅州嘉应学院医学院(李舟文 申梅 钟锋 谢彦鹏)；中山大学附属第三医院粤东医院(许云耀)

急性脑梗死患者炎症因子、血凝状态的变化

李舟文 许云耀 申梅 钟锋 谢彦鹏

目的探讨急性脑梗死患者血小板功能、凝血与纤溶功能及炎症因子的变化情况。方法采用血凝仪和全自动生化分析仪测定106例急性脑梗死患者APTT、FIB、D-二聚体、hs-CRP、IL-6、TNF-α、PAgT等指标水平，并与100名健康者进行对照。结果急性脑梗死组患者凝血功能中APTT值明显缩短，FIB值和D-二聚体值明显增大，炎症因子中IL-6值、hs-CRP和TNF-α值明显升高，PAgT值增大，与对照组比较均有明显差异(P<0.01)。重度脑梗死组与中度和轻度脑梗死组比较，中度脑梗死组与轻度脑梗死组比较，各项检查值均明显改变(P<0.05)。采用多联指标分析，四项检测指标联合和五联项检测指标联合进行急性脑梗死预测与诊断，其灵敏性(100%，97%)、特异性(98%，100%)、阳性预测值(98%，100%)和阴性预测值(100%，97%)较理想。结论检测APTT值、FIB值、D-二聚体值、IL-6值、hs-CRP、TNF-α值和PAgT值对急性脑梗死的诊断和预后判断有一定的临床意义。

脑梗死 炎症因子 血凝状态

急性脑梗死是心脑血管疾病中发病率、致残率和死亡率较高的疾病，其在临床治疗中引起高度关注[1]。近年来的研究表明，急性脑梗死的发生与血管内皮功能障碍、血小板活化、高凝状态及纤溶系统功能失衡有密切关系[2-4]。本研究通过对急性脑梗死患者进行血小板聚集率(platelet aggregation rate，PAgT)、血浆活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、血浆纤维蛋白原(plasma fibrinogen，FIB)、D-二聚体、白细胞介素6(interleukin，IL-6)、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)和超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平进行检测，以了解急性脑梗死患者的血小板功能、凝血与纤溶功能及炎症因子的变化情况，分析其在急性脑梗死患者中的临床意义，为预测急性脑梗死的发生和诊断提供实验依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年6月～2016年6月嘉应学院医学院附属医院和中山大学附属第三医院粤东医院收治的急性脑梗死患者106例，其中男55例，女51例，年龄42～89岁，平均年龄(65.1±8.3)岁，其中伴高血压病52例，糖尿病43例。所有患者均为首次发病、急性期48 h内入院。急性脑梗死诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的诊断标准[5]，包括①急性起病；②局灶神经功能缺损或全面神经功能缺损；③经头颅 CT 或磁共振成像检查显示有责任缺血性病灶。剔除标准：①非血管性病因；②短暂性脑缺血发作患者；③头部 CT或磁共振成像检查证实有脑出血者；④患有急重感染、免疫系统疾病、肿瘤、肝、肾疾病、急性心肌梗死。对照组100例为同期在嘉应学院医学院附属医院体检中心体检、排除心脑血管疾病的健康成年人，其中男53例，女47例，年龄44～92岁，平均年龄(66.0±8.7)岁。2组研究对象的年龄、性别等一般资料比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。所有研究对象在血液检测前2周均无服用抗血小板聚集或抗凝药物。

1.2 指标检测

所有入选患者与健康对照者均早晨空腹采集静脉血，其中3 mL置于109 mmol/L枸橼酸钠抗凝硅化管中用于PAgT的检测；3 mL置于109 mmol/L枸橼酸钠抗凝管(抗凝剂与血液的比例严格按1∶9混匀)真空采血管中，立即轻轻颠倒混匀，充分抗凝后于2 h内3000 r/min离心10 min，取血浆用于APTT、FIB水平的检测；最后3 mL置于普通真空采血管中，混匀并37 ℃温浴15 min,3000 r/min离心15 min，取上清液置于试管用于hs-CRP、D-二聚体、IL-6、TNF-α水平的检测。PAgT采用光比浊法检测，血小板诱导剂为10 μmol/L二磷酸腺苷和0.5 mg/L花生四烯酸，PAgT检测仪和试剂购自Chronolog公司； 检测APTT、FIB的ACLTOP70全自动血凝仪购自贝克曼库尔特公司； D-二聚体、hs-CRP的检测运用贝克曼AU5811自动生化分析仪采用胶乳增强免疫比浊法；IL-6、TNF-α采用酶联免疫吸附法，试剂盒为北京方程生物公司产品。定量试剂盒也购自美国贝克曼公司，严格按照操作规程，所有标本均在2 h内完成检测。

1.3 临床神经功能缺损评分量表

采用美国国立卫生研究所脑卒中评分(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)，于发病48 h内对患者神经功能缺损进行识别和评定，轻型(0～15分)51例，中型(16～30分)35例，重型(31～45分)20例。根据急性脑梗死组神经功能缺损评分情况，评估血小板功能、凝血与纤溶功能及炎症因子与急性脑梗死的相关性。

1.4 联动指标灵敏性与特异性分析

根据每位患者APTT、FIB、D-二聚体、hs-CRP、IL-6、TNF-α、PAgT等7个检测项目中异常项目数设置联合分析指标，异常项目数≥2为二联指标(简称二联，以下类同)，≥3为三联，直至7个项目均异常为七联，计算各多联指标在急性脑梗死患者病情评估中的灵敏性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 急性脑梗死组与对照组各项指标水平比较 急性脑梗死组患者凝血功能各项中APTT值明显缩短，FIB值和D-二聚体值明显增大，炎症因子项目中IL-6值、hs-CRP和TNF-α值明显升高，PAgT值增大，与对照组比较均有明显差异(P<0.01)(表1)。

2.2 急性脑梗死各亚组各项指标水平比较 重度脑梗死组患者凝血功能各项中APTT值、FIB值、D-二聚体值，炎症因子项目中IL-6值、hs-CRP和TNF-α值及PAgT值均明显改变(P<0.05)。与轻度脑梗死组比较，中度脑梗死组凝血功能各项中APTT值、FIB值、D-二聚体值，炎症因子项目中IL-6值、hs-CRP和TNF-α值及PAgT值均明显改变(P<0.05)(表2)。

表1 急性脑梗死组与对照组凝血功能、炎症因子和PAgT水平比较)

注：与对照组比较，*P<0.01

表2 急性脑梗死各组凝血功能、炎症因子和PAgT比较)

注：与轻度脑梗死组比较，△P<0.05；与中度脑梗死组比较，▲P<0.05

2.3 多联指标在急性脑梗死治疗中灵敏性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分析 四项检测指标联合和五联项检测指标联合进行脑梗死诊断，其灵敏性(100%，97%)和阴性预测值(98%，100%)与六联、七联指标对比，均有明显差异(P<0.05)；四项检测指标联合和五联项检测指标联合进行脑梗死诊断，其特异性(98%，100%)和阳性预测值(100%，97%)与二联、三联指标比较，也均有明显差异(P<0.05)(表3)。

3 讨 论

急性脑梗死约占脑血管疾病的60%～80%[5]，并会随老龄化社会进一步提高。脑梗死一旦发生，因神经元的损伤致肢体残疾，影响生活质量。脑梗死的病理生理基础主要是血管内炎症反应、血管内皮功能不全及凝血异常[6-9]。影响血管内皮功能的炎症因子和介质通过受体或非受体依赖的途径作用于血管内皮细胞，改变内皮结构和功能，破坏血管内皮屏障，加剧血管的炎症反应以及暴露内皮细胞下凝血物质，促进动脉粥样硬化斑块的进展及形成血液高凝状态。

hs-CRP是由IL-6诱导、由肝脏合成的一种炎症急性期反应蛋白，直接参与了动脉粥样硬化形成，是动脉粥样硬化性心血管疾病的预示因子与危险因子之一[10]。肿瘤坏死因子(TNF-α)释放可以激活凝血和补体系统的共同途径，减少控制凝血系统的血栓调节蛋白(TM)在内皮的表达，促使组织因子的释放，组织因子启动外源性凝血途径形成血液高凝状态，以促使动脉粥样硬化和血栓形成。多项研究表明炎症因子与急性脑梗死关系密切，郑建琼等[11]的研究发现急性脑梗死患者血清hs-CRP水平明显高于健康对照组，其hs-CRP与神经系统损伤评分呈高度正相关，可以独立反映脑梗死的发生发展。林久座等[12]的研究也显示急性脑梗死患者早期血清TNF-α和IL-6水平明显升高，并与病情密切相关，进展型脑梗死早期血清TNF-α和IL-6水平明显高于稳定性脑梗死患者，TNF-α和IL-6水平对进展型脑梗死风险评估有一定预测价值。本研究结果与上述结论一致，也显示炎症因子项目中IL-6值、hs-CRP和TNF-α值明显升高，与对照组比较均有明显差异(P<0.01)，重度脑梗死组与中度和轻度脑梗死组比较，IL-6值、hs-CRP和TNF-α值均明显改变(P<0.05)，中度脑梗死组与轻度脑梗死组比较，IL-6值、hs-CRP和TNF-α值也均明显改变(P<0.05)。

FIB增高能使内皮细胞迁移、变性，促进血小板聚集、增大血液黏稠度[13]，导致血栓形成。APTT是内源凝血系统较为敏感和最常用的筛选试验。D-二聚体是特异性交联纤维蛋白降解产物，升高是继发纤溶亢进和体内新鲜血栓形成的标志之一[14-16]。有文献报道急性脑梗死患者FIB和D-二聚体水平明显增高，且随着急性脑梗死患者病情严重程度的增加，FIB和D-二聚体水平逐渐增高(P<0.05)，表明血浆FIB和D-二聚体水平变化对判断急性脑梗死的发生及病情轻重具有重要的意义[17]。常玉荣等[18]的研究指出急性脑梗死患者血栓前状态存在着明显的高凝状态，FIB可作为血栓前状态的筛选指标，血浆D-二聚体可作为急性脑梗死血栓前状态特异而敏感的诊断指标，为临床早期诊断、早期治疗提供可靠依据。也有文献报道急性脑梗死患者血栓形成过程中血小板之间形成血小板突触(类似神经突触或免疫突触的突触性结构)，其在此微环境中进行着血小板间的信号传递，对动脉血栓的形成和稳定起重要作用，表明血小板的活化与血栓形成存在着密切的关系，血小板聚集是血小板活化后导致血栓形成过程中的一个关键环节[19]。本研究结果也提示急性脑梗死患者存在明显的凝血功能与纤溶系统失衡，血小板聚集增强的现象，并且与病情轻重程度呈正相关，其分析显示急性脑梗死组患者凝血功能各项中APTT值明显缩短，FIB值和D-二聚体值及PAgT值明显增大，与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.01)，重度脑梗死组与中度和轻度脑梗死组比较，APTT值、FIB值、D-二聚体值及PAgT值均明显改变(P<0.05)，中度脑梗死组与轻度脑梗死组比较，APTT值、FIB值、D-二聚体值及PAgT值均明显改变(P<0.05)。

表3 急性脑梗死各联指标灵敏性、特异性、阳性预测值和阴性预测值

注：与前一联比较，△P<0.05

目前临床上对急性脑梗死的诊断主要依靠头颅 CT 或磁共振成像检查，但因具有从发生梗死病理变化到影像学检查特征图像出现的这一不可消除的时间窗，即使弥散加权磁共振的出现可以发现脑梗死后数分钟的影像学变化，但也存在无法观察急性脑梗死前期病变和预测急性脑梗死的不足，寻找预测急性脑梗死发生的检测项目，以寻求更有效地预测急性脑梗死发生和诊断极早期急性脑梗死的检测手段，及时干预以降低急性脑梗死的发生率，是临床医生研究的热点。目前大量的研究表明急性脑梗死患者凝血状态、炎症因子有明显变化，基于此，本研究以急性脑梗死相关检测项目为基础设计多联指标对急性脑梗死灵敏性、特异性、阳性预测值和阴性预测值的分析应用，对预测高危人群发展为急性脑梗死有一定参考价值。根据多联指标在急性脑梗死中灵敏性、特异性、阳性预测值和阴性预测值的分析，APTT、FIB、D-二聚体、hs-CRP、IL-6、TNF-α、PAgT等7个检测项目中患者阳性指标越多，诊断急性脑梗死的灵敏性越高，但特异性越低，其中四项指标和五项指标均阳性的联合分析诊断急性脑梗死的灵敏性(100%，97%)、特异性(98%，100%)、阳性预测值(98%，100%)和阴性预测值(100%，97%)均较理想，其灵敏性(100%，97%)和阴性预测值(98%，100%)与六联、七联指标对比(P<0.05)，有统计学意义，其特异性(98%，100%)和阳性预测值(100%，97%)与二联、三联指标对比(P<0.05)，有统计学意义。观察三联指标灵敏性(100%)、特异性(66%)、阳性预测值(76%)和阴性预测值(100%)在临床上也具有一定的应用价值。但因本研究标本数量较少，还需要大样本及增加短暂性脑缺血发作相关数据作更进一步的研究分析形成联合指标应用体系以指导临床。

综上所述，本研究结果表明APTT值、FIB值、D-二聚体值、IL-6值、hs-CRP、TNF-α值和PAgT值对急性脑梗死的早期诊断有一定的临床意义。临床医生可以根据其变化水平早期发现潜在风险，并及时干预，提前采取诊疗措施，以降低发病率和降低急性脑梗死患者的致残率与病死率，提高患者的生活质量。

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Thechangesofplateletfunction,coagulationandfibrinolysis,andinflammatoryfactorsinacutecerebralinfarction

LiZhouwen*，XuYunyao，ShenMei*，etal.

*ClinicalSkillsCenterDiagnosticsTeachingGroup，MedicalCollegeofJiayingUniversity，Guangdong,Meizhou514031

ObjectiveTo investigate the changes of platelet function,coagulation and fibrinolysis,and inflammatory factors in acute cerebral infarction.Methods106 cases of acute cerebral infarction were measured by blood coagulation analyzer and automatic biochemical analyzer to find the Determination of acute cerebral infarction,APTT,FIB,D-dimer,hs-CRP,IL-6,TNF alpha,PAgT,etc.At the same time,the correlation analysis was carried with 100 healthy subjects.ResultsThe APTT value of coagulation function in acute cerebral infarction group was shortened obviously,and the results of FIB and D-two were obviously increased,in inflammatory factors,the IL-6,hs-CRP and TNF- alpha values increased significantly,and the PAgT value increased.Compared with the control group,the differences were statistically significant(P<0.01).The values were considerably changed,and the difference was statistically significant between mild to moderate and severe cerebral infarction group,moderate and mild cerebral infarction group (P<0.05).Analysis values of APTT,FIB values,D - dimer,IL - 6 values,hs CRP,TNF alpha and PAgT were used to Predict and diagnose acute cerebral infarction，their sensitivities were 100%,100%,specificities were 98%,98%,positive predictive values were 98%,98% and negative predictive values were 100%,97%.ConclusionIt had certain clinical significance for the diagnosis and prognosis of cerebral infarction to detect the values of APTT,FIB,D-two,IL-6,hs-CRP,TNF alpha and PAgT,and the results could be referred by clinicians.

Cerebral infarction Inflammation factors Blood coagulation state

R743.32

A

1007-0478(2017)05-0427-05

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.05.011

(2016-12-29收稿)