右美托咪定在隆胸术中的应用

张博君 王丽芸 杜红印

右美托咪定在隆胸术中的应用

张博君 王丽芸 杜红印

目的 探讨右美托咪定复合丙泊酚、芬太尼联合肿胀麻醉在隆胸手术中的安全性与有效性。方法择期隆胸患者60例，随机等分为两组，D组复合应用右美托咪定、丙泊酚、芬太尼联合肿胀麻醉，C组复合应用丙泊酚、芬太尼联合肿胀麻醉。结果 D组较C组患者丙泊酚和芬太尼用药量分别减少29.2%和28.5%，辅助呼吸次数、芬太尼诱导时呛咳发生率降低，心动过缓发生率高，患者与医生的满意度高(P＜0.05)。结论 右美托咪定复合丙泊酚、芬太尼联合肿胀麻醉用于隆胸手术安全有效。

右美托咪定；丙泊酚；肿胀麻醉；隆胸

隆胸手术是整形美容手术中较常见的一种，属于肌体浅表组织手术，对镇痛要求高、肌松要求低。传统麻醉方式多采用硬膜外麻醉或局麻，由于镇痛效果欠佳，患者术中常出现疼痛、紧张甚至体动，影响手术进程和术后美容效果[1]，不易被患者和整形外科医生接受。而全麻术后恢复慢，并发症较多，因此，较理想的麻醉方式是静脉麻醉复合肿胀麻醉[2]。目前常用的咪达唑仑、异丙酚、芬太尼等镇静、镇痛药均有不同程度的呼吸和循环抑制、定向力障碍等不良反应。右美托咪定(DEX)为新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑作用，且少引起呼吸抑制，同时能够显著减少静脉麻醉剂如丙泊酚、阿片类镇痛药的用量及不良反应[3]。本研究观察了DEX复合丙泊酚、芬太尼，辅以肿胀麻醉在隆胸手术中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获得本单位医学伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。随机抽取ASAⅠ～Ⅱ级行隆胸手术女性患者60例，年龄25～45岁，体质量45～65 kg，既往无精神及神经疾病史，各项化验检查无异常，近期无应用镇静、镇痛药史，采用随机数字表法将患者等分为两组(n=30)，丙泊酚-芬太尼麻醉组(C组)和DEX-丙泊酚-芬太尼麻醉组(D组)。

作者单位：300070 天津医科大学研究生院 (张博君)；300381解放军第464医院麻醉科(王丽芸)；300192 天津市第一中心医院(杜红印)

1.2 麻醉方法 两组患者术前均禁食禁饮8 h，无术前用药。入室后常规监测心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、脑电双频谱指数(BIS)，建立静脉通路，简易面罩吸氧，氧流量2～4 L/min。D组：麻醉诱导前10 min静脉泵注DEX负荷量0.5 μg/kg，随后以0.5 μg/(kg·h)速度静脉输注至手术结束前20 min；C组输注等量0.9%生理盐水注射液。麻醉诱导：静脉输注丙泊酚1 mg/kg，芬太尼1 μg/kg。患者入睡后由同一名经验丰富的整形科医生进行肿胀麻醉[4]，于两侧腋窝切口及假体植入区域处分别注射肿胀液(0.2%利多卡因，含1/20万肾上腺素)80 mL，然后开始手术。麻醉维持：根据BIS监测值(维持在55～65之间)调节丙泊酚输注速度在4～8 mg/(kg·h)，手术刺激至患者有体动反应时单次追加芬太尼1 μg/kg。丙泊酚输注至手术结束前5 min。术中HR低于50次/min、MAP下降幅度大于30%、SpO2低于90%为呼吸、循环抑制有临床意义，必要时给予静脉注射阿托品0.3～0.5 mg或麻黄素5～10 mg，出现呼吸抑制时应用简易呼吸器辅助呼吸。术后待患者生命体征稳定、定向力恢复后送回病房。

1.3 观察指标 监测并记录注药前基础状态(T0)、预注DEX后(T1)、肿胀麻醉后(T2)、手术开始时(T3)、剥离胸大肌时(T4)、手术结束时(T5)各时间点MAP、HR、SpO2、BIS的变化。记录两组手术时间和苏醒时间(手术结束至睁眼能正确回答自己姓名和年龄的时间)、丙泊酚和芬太尼用量，心血管不良反应事件、呼吸抑制、芬太尼诱导时呛咳反应、苏醒期寒战、恶心呕吐及术中知晓不良反应的发生例数。手术完成后60 min，患者和手术医生使用李克特量表(Likert scale)[5]对整个手术过程的满意度进行主观评分(5分为“非常满意”，4分为“满意”，3分为“一般”，2分为“不满意”，1分为“非常不满意”)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差 (±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用配对t检验，计数资料用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项手术指标对比(表1) 两组患者手术时间、苏醒时间差异无统计学意义(P＞0.05)，D组较C组术中丙泊酚和芬太尼用药量分别减少29.2%和28.5%(P＜0.05)。

表1 两组患者各项手术指标比较(±s)

表1 两组患者各项手术指标比较(±s)

组别 例数 手术时间/min 苏醒时间/min 丙泊酚用量/(mg·kg-1)芬太尼用量/(μg·kg-1)C组 30 61.1±4.8 21.0±2.0 8.9±0.4* 6.3±0.4*D组 30 59.2±5.4 21.1±2.4 6.3±0.4 4.5±0.3

2.2 两组患者各时间MAP、HR、SpO2、BIS比较(表2) D组较C组患者：T1～T5时HR慢，T1、T2时MAP低，T1时BIS值低(P＜0.05)。两组患者T3～T5时MAP及各时间点SpO2差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 两组患者各时间MAP、HR、SpO2、BIS比较(±s)

表2 两组患者各时间MAP、HR、SpO2、BIS比较(±s)

注：与同组T0时比较，aP＜0.05；与同组T1时比较，bP＜0.05；与C组同时间点比较，cP＜0.05，1 mmHg=0.133 kPa。

MAP/mmHg 30 HR/(次·min-1) 30 SpO2/% 30 BIS 30项目 例数 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 C组 91.1±3.9 90.7±3.0 78.5±2.7ab 78.4±3.0a 70.5±2.3a 76.4±5.1a D组 91.0±4.4 72.5±3.7ac 74.6±4.1abc 80.2±4.0a 71.1±4.1a 75.0±3.6a C组 85.0±8.3 83.5±4.4 88.7±3.8ab 84.8±3.3 79.9±4.3a 74.4±4.3a D组 85.8±6.2 64.9±3.6ac 69.2±3.8abc 72.3±5.4ac 66.4±6.3ac 69.9±6.7ac C组 98.2±1.5 98.4±1.3 98.8±1.1 98.7±1.0 98.4±1.5 98.9±1.5 D组 98.5±1.2 98.7±1.1 98.6±1.1 98.9±0.9 99.1±1.1 98.8±1.1 C组 92.2±4.4 91.7±2.3 50.4±1.9 50.4±1.8 50.5±2.1 81.0±2.4 D组 92.4±4.5 71.4±2.8c 50.1±2.4 50.6±1.9 50.7±3.8 80.6±3.9

2.3 两组患者术中不良情况比较(表3)

表3 两组患者术中不良情况比较[n(%)]

2.4 两组患者与医生满意度比较(表4)

表4 两组患者与医生满意度比较(±s)

表4 两组患者与医生满意度比较(±s)

注：与C组比较，*P＜0.05。

组别 例数 患者满意度 医生满意度C组 30 3.8±0.8* 3.7±0.8*D组 30 4.4±0.6 4.6±0.6

3 讨论

隆胸手术患者需要承受巨大的心理压力并负担昂贵的医疗费用，她们期望的是绝对安全和高质量的医疗服务[6]，这对麻醉医生提出了更高的要求，手术全程安全、舒适、无不良回忆是评价手术成功的重要方面。

局部浸润联合肿胀麻醉是隆胸术中常采用的麻醉方法，具有减轻术后疼痛、抗炎、止血和减轻局部组织反应的作用[7]，被美容整形医生广泛认可和使用。为减轻术中焦虑、疼痛常辅以静脉镇静、镇痛麻醉。丙泊酚具有作用迅速、麻醉平稳、无蓄积、苏醒快等特点，与芬太尼有协同作用，两者合用可减少丙泊酚用量，改善镇静、镇痛效果，已广泛应用于整形美容局麻手术的术中镇静，但两者合用对呼吸抑制亦有明显的协同作用[8]，一定程度上限制了其使用。

DEX是一种特异性的α2肾上腺素能受体激动药，与中枢及外周神经系统和器官组织上的α2受体高效结合[9]，发挥镇静、镇痛、抗焦虑等作用，但对呼吸的抑制作用很小，即使血浆浓度高达治疗量的15倍也是如此[10]。DEX在0.5～1.5 μg/kg的负荷剂量范围内具有镇静作用，随着剂量增大，其临床效应强度并无明显差异[11]，因此本研究组使用DEX初始负荷剂量为0.5 μg/kg，注药后血压有所下降，但在安全范围内，但仍发生5例(16.7%)需要静脉注射阿托品治疗的心动过缓，应予以注意。DEX具有抗交感神经的作用，可减少儿茶酚胺释放，从而减少应激反应，但负荷剂量快速输注时可产生一过性高血压，本研究中DEX负荷剂量输注时间为10 min，未发现一过性血压升高现象。本研究中两组患者肿胀麻醉后MAP、HR均有血学有关，但D组较C组MAP、HR均低，证明DEX与吸收入血的肾上腺素对血流动力学的影响起到相互制衡的作用，从而保证血流动力学稳定。本研究结果表明小剂量DEX连续泵注可以显著增强丙泊酚和芬太尼的镇静、镇痛作用，减少其用量分别为29.2%和28.5%，降低呼吸和循环抑制发生率，从而提高围术期安全性，且不延长苏醒时间，鲍勃·杨、刘翠翠等[12-13]的研究观点支持本研究。本研究结果显示，D组芬太尼诱导时呛咳反应发生率显著低于C组，与戴东升等[14]的研究结果一致。

DEX复合靶控输注丙泊酚时BIS值可准确预测患者的意识水平[15]，两组均未发生术中知晓，证明根据BIS值指导麻醉维持用药控制麻醉深度，安全可靠。

综上所述，在隆胸手术中麻醉诱导前10 min静脉泵注DEX负荷量0.5 μg/kg，随后以0.5 μg/(kg·h)泵注，可显著减少丙泊酚和芬太尼用量，联合肿胀麻醉能够提供良好的术中镇静、镇痛，安全性高，值得推广，但要警惕术中窦性心动过缓的发生。

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Objective To investigate the safety and effectiveness of dexmedetomidine，propofol and fentanyl combined with tumescent local anesthesia in breast augmentation operation.Methods 60 patients to undergo breast augmentation operation were selected and randomly divided into 2 groups.Group D was given dexmedetomidine，propofol and fentanyl combined with tumescent local anesthesia while Group C propofol and fentanyl combined with tumescent local anesthesia.Results The dosage of propofol and fentanyl of group D was 29.2%and 28.5%less than those of group C.The number of auxiliary respiration of group D was fewer than that of group C and the incidence of cough inflicted when fentanyl was induced also reduced.The incidence of heartbeat bradycardia rose.The doctors'and the patients'satisfactory rate of group D was high(P＜0.05).Conclusion Dexmedetomidine，propofol and fentanyl combined with tumescent local anesthesia is safe and effective for breast augmentation operation.

Dexmedetomidine；Propofol；Tumescent local anesthesia；Breast augmentation

2017-02-15)

1005-619X(2017)09-0987-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.09.042