超时间窗静脉溶栓治疗后循环急性脑梗死的研究

张伟萍 郑太昌

超时间窗静脉溶栓治疗后循环急性脑梗死的研究

张伟萍 郑太昌

目的 探讨超时间窗静脉溶栓治疗后循环急性脑梗死的临床疗效。方法 选取某院中风科2010-04—2016-06收治确诊为后循环脑梗死患者60例，随机分为对照组和试验组。对照组常规时间窗(发病3 h以内)给予rt-PA静脉溶栓治疗。试验组行超时间窗(发病3～9 h)给予rt-PA静脉溶栓治疗；比较两组NIHSS评分、Barthel指数、并发症发生情况，评价两组临床疗效。结果 本研究结果表明治疗后14 d，两组患者NIHSS评分、临床疗效、Bathel指数以及并发症发生率情况相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 在严格筛选患者情况下，通过适当延长静脉溶栓时间窗，运用rt-PA治疗后循环缺血性脑卒中的临床试验中认为：后循环缺血性脑卒中3～9 h静脉溶栓仍可取得较为满意的疗效。

后循环；急性脑梗死；超时间窗静脉溶栓

脑梗死(Cerebral Infarction)又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，其发病率、死亡率及致残率均高，是我国人口首要死亡原因。溶栓治疗可以使阻塞的脑血管迅速恢复再通，使缺血、缺氧的脑组织及时地恢复供血，是缺血性脑卒中唯一有效的治疗方法[1]。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)是获得美国食品药物监督管理局认定的可以作为急性脑梗死早期静脉溶栓治疗的唯一一种药物。相关调查显示，我国急性缺血性卒中患者在超早期接受rt-PA静脉溶栓治疗者不足2%[2]。急性后循环缺血性脑卒中患者在严格筛选的情况下可以适当放宽溶栓治疗时间窗，使更多的患者受益，但延长溶栓时间窗后，患者再灌注损伤及脑出血的风险相应增加。本课题对近些年来我院收治的急性后循环缺血性脑卒中患者，适当放宽溶栓时间窗进行静脉溶栓，对其疗效及安全性进行评价，以期为临床工作提供一定参考，现报告如下。

作者单位：461000 河南许昌市中医院

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院中风科(脑病科)从2010-04—2016-06收治通过磁共振确诊为后循环脑梗死患者60例为本研究入组患者，将其随机分为试验组与对照组，两组均30例。试验组男19例，女11例；年龄33～75岁，平均(60.26±6.34)岁；美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分12～21分，平均(16.34±1.25)分。对照组男18例，女12例；年龄34～78岁，平均(61.28±5.16)岁；NIHSS评分10～23分，平均(16.26±1.38)分。病例入选标准：年龄18～80岁；临床明确诊断后循环脑梗死，并造成明确的神经功能障碍(NIHSS＞4分)；患者或家属签署静脉溶栓的收益/风险知情同意书。病例排除标准：CT证实颅内出血；神经功能缺损情况迅速改善或轻微；收缩压＞180 mmHg或舒张压＞100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；血糖＜2.7 mmol/L；有出血倾向或出血性疾病者；有心房纤颤、感染性心内膜炎、消化道溃疡或严重心肝肾功能不全者；近期接受抗凝治疗且INR＞1.5者。两组患者在性别、年龄、NIHSS评分等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对两组患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度进行监测，对照组行常规时间窗(发病时间在3 h之内)静脉溶栓治疗，具体措施如下：先将0.9 mg/kg的注射用rt-PA(德国，批准文号S20110052)在1 min内静脉推注10%，后将余下剂量溶于0.9%NS 100 mL中，连续静滴60 min；试验组延长时间窗(发病3～9 h)进行静脉溶栓治疗，其措施如下：根据头颅MRI T2加权像考虑是否进行溶栓治疗，当T2加权像无异常信号时，方可适当延长时间窗行静脉溶栓，静脉溶栓方法与对照组一致。两组均于24 h后常规给予抗聚、清除自由基、神经保护等治疗。分别观察两组NIHSS评分、日常生活活动能力量表(Barthel指数)以及并发症的出现情况，并评价其临床疗效。

1.3 疗效评价标准 根据《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》评定疗效[3]：NIHSS评分较治疗前下降91%～100%为基本治愈；NIHSS评分较治疗前下降46%～＜91%为显著进步；NIHSS评分较治疗前下降18%～＜46%为进步；NIHSS评分较治疗前下降或增加＜18%为稳定；NIHSS评分较治疗前增加≥18%为恶化。总有效率＝基本治愈+显著进步+进步。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0统计软件分析，计量资料用(±s)表示，比较采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后NIHSS评分比较 两组患者治疗前NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后2、24 h，对照组NIHSS评分明显低于试验组，差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗后7、14 d，两组NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05，表1)。

表1 两组患者治疗前、治疗后NIHSS评分比较(±s) 单位：分

表1 两组患者治疗前、治疗后NIHSS评分比较(±s) 单位：分

组别 例数 治疗前 治疗后2 h 治疗后24 h 治疗后7 d 治疗后14 d对照组 19 16.26±1.38 12.45±1.62 10.84±2.23 7.96±1.89 6.52±1.35试验组 19 16.34±1.25 15.35±1.64 13.12±2.76 8.13±1.05 6.65±1.23 t值 0.506 4.816 8.304 0.382 0.612 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 两组患者治疗后14 d疗效比较 治疗后14 d，两组临床疗效比较，差异无统计学意义(P＞0.05，表2)。

表2 两组患者治疗14 d后疗效比较[n(%)]

2.3 两组患者巴氏指数(Bathel)结果比较 治疗后14 d，对照组Bathel指数为(71.27±1.87)分，试验组Bathel指数为(72.31±1.65)分。两组Bathel指数比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 两组患者并发症发生率的比较 治疗后14 d，两组并发症出现情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05，表3)。

表3 两组患者并发症发生率的比较[n(%)]

3 讨论

急性缺血性脑卒中具有高致残率和高致死率两大特点，占整个卒中类型的80%[4]，其中约近1/5者出现于后循环[5]。后循环缺血性脑卒中病势大多凶险，病死率高达80%～90%[6]。相关研究显示[7]，有效时间窗内进行静脉溶栓治疗，不仅可显著改善后循环缺血性脑卒中患者的预后，还能明显降低该类患者的死亡率，所以对上述治疗进行研究、分析，就显得十分重要。由于大多数后循环梗死预后差，加之后循环血管系统对缺血再灌注耐受性高[8]，所以可以在严格筛选的条件下，适当延长后循环脑卒中患者的溶栓治疗时间窗，对患者是有益的；但目前为止，延长溶栓时间窗的标准尚未得到统一，有观点将其界定在12 h以内，有的将其放宽至24 h甚至更长时间[9-10]。时间窗的确立关键是为减小溶栓出血率。但Ezaki等[11]学者研究发现，后循环卒中的患者中，在有效的血管再通后，其中出现桥脑出血2例，但这2例均是在发病时间小于6 h给予溶栓治疗；研究中在发病时间大于6 h溶栓的另外13例患者并未出现出血性情况。通过研究，Ezaki发现相对延长溶栓治疗时间窗不会增加出血的发生。动脉溶栓时药物可以直接接触血栓，血栓溶解的速度明显增加，血管迅速再通，但是因其操作较为复杂，所以在基层医院的应用和推广仍受到较大限制[12]。而静脉溶栓方法简单，适用于基层医院推广普及。

本研究结果表明治疗后14 d，两组患者NIHSS评分、临床疗效、Bathel指数以及并发症发生率情况相比，差异无统计学意义(P＞0.05)，这说明对于急性脑梗死患者，适当扩大时间窗(脑梗死发生后3～9 h)进行静脉溶栓治疗，仍可有效促进患者神经功能的恢复，提高患者日常生活能力，不会增加治疗后出血的风险，值得运用推广。

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Objective To investigate the clinical effect of intravenous thrombolysis with super time window in the treatment of acute cerebral infarction.Methods 60 patients with cerebral infarction in Xuchang Hospital of Traditional Medicine from April 2010 to June 2016 were selected and randomly divided into the control group and the experimental group.The control group was given intravenous thrombolysis with rt-PA(within 3 hours)while patients in the experimental group were treated with rt-PA(3 to 9 hours).The NIHSS score，Barthel index and complications were compared between the two groups to evaluate the clinical effect of the two groups.Results The study showed that 14 days after treatment，the NIHSS score，clinical effect，Bathel index and complication rate of the patients in the two groups were not statistically significant(P＞0.05).Conclusion With strict selection of patients and appropriate prolonged intravenous thrombolysis time window，clinical trials with rt-PA in the treatment of posterior circulation ischemic stroke with intravenous thrombolysis between 3～9 hours achieved satisfactory results.

Posterior circulation；Acute cerebral infarction；Super time window intravenous thrombolysis

2017-03-27)

1005-619X(2017)09-0903-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.09.003