子宫动脉栓塞术联合宫腔镜下瘢痕妊娠清除术治疗瘢痕妊娠的疗效

2017-11-06梁家彬胡杰

中国疗养医学 2017年9期

梁家彬胡杰

梁家彬胡杰

目的探讨瘢痕妊娠不同治疗方法的安全性和可行性。方法回顾分析2014-01—2016-12在某院妇科接受治疗的瘢痕妊娠患者99例，分为3个治疗组，A组31例，采用腹部超声诊断，宫腔镜下清宫术；B组30例采用阴道超声诊断，宫腔镜下清宫术；C组38例采用腹部超声联合阴道超声诊断，子宫动脉栓塞术(UAE)+宫腔镜下瘢痕妊娠清除术。统计3组患者的诊断正确率、住院天数、手术时间、出血量等。结果 C组诊断正确率高于A、B组(P＜0.05)；手术时间C组短于A、B两组，出血量少于A、B两组，均P＜0.05，C组住院天数与A、B两组比较，差异无统计学意义，P＞0.05。结论 UAE联合宫腔镜下瘢痕妊娠清除术治疗瘢痕妊娠优于单一采用腹部超声或阴道超声配合宫腔镜下清宫术。

瘢痕妊娠；子宫动脉栓塞术；超声

瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是临床复杂的异位妊娠，可导致阴道大量出血及晚期子宫破裂，近年来，随着剖宫产率的增高，瘢痕妊娠的发生率也逐渐上升[1]。虽然发生率仅约占妊娠的0.045%[2]，但临床诊断、治疗有多种方法，缺乏统一的标准。本院2014-01—2016-12收治99例瘢痕妊娠患者，回顾通过不同的诊断和治疗方法治疗瘢痕妊娠的效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料选择2014-01—2016-12收治的99例瘢痕妊娠患者，所有患者入选标准为：停经史，尿妊娠试验(+)；剖宫产史；盆腔彩超提示子宫瘢痕妊娠。符合超声诊断CSP的标准[3]，3组患者的年龄22～35岁，停经时间为40～75 d，临床均伴有下腹痛及不规则阴道出血史。按照诊疗方法的不同分为A组(31例，腹部超声诊断配合宫腔镜下清宫术)、B组(30例，阴道超声诊断配合宫腔镜下清宫术)、C组[38例，腹部超声联合阴道超声诊断配合子宫动脉栓塞术 (UAE)+宫腔镜下瘢痕妊娠清除术]，3组患者在年龄，停经时间，临床症状等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 超声诊断方法经腹超声诊断时，探头频率为3.5 MHz，保持膀胱充盈，取平卧位，与耻骨联合上方显示子宫情况，随后行多切面重复探查，观察妊娠囊具体位置与内部回声、大小、边界、形态。经阴道超声，设置探头频率为5.0～7.0 MHz，患者将膀胱排空，取膀胱截石位，探查妊娠囊内部回声、周边血流、边界位置，判断切口与瘢痕妊娠关系，并检测妊娠囊与膀胱肌层厚度。

作者单位：471000 郑州大学附属洛阳中心医院

1.3 手术方法 A、B组采用宫腔镜下直视清宫术。C组常规消毒、铺巾、局部麻醉，采用Seldinger技术，于右侧腹股沟韧带处股动脉搏动最明显的位置进行穿刺，将4-F Cordis导管插入股动脉，将导管尖端置入腹主动脉下段造影，造影辅助确定子宫动脉开口和走行，双侧髂动脉及各个分支显影良好，在X线引导下在对侧子宫动脉内置入超滑导丝，观察孕囊血管分布情况，向导管内注入50 mg甲氨蝶呤(MTX)，再注入栓塞剂，发现少量造影剂后，移动导管到达髂内动脉，再注入造影剂，观察子宫动脉血流和周围血管情况，确认各影像正常后，再行同侧子宫动脉栓塞。穿刺部位加压包扎24 h制动。术后72 h在静脉麻醉宫腔镜下行瘢痕妊娠清除术。B超提示宫腔完整性好，无组织残留，腹腔及子宫直肠陷凹无积液。宫颈注射缩宫素20 U，预防出血。

1.4 统计学处理采用SPSS 20.0软件进行数据处理，计量资料以(±s)表示，采用t检验，计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者的诊断正确率比较(表1)

表1 3组患者的诊断正确率比较

2.2 3组患者手术时间、出血量、住院天数比较C组手术时间、出血量明显低于A、B组，差异有统计学意义，P＜0.05；C组住院天数略高于A、B两组，但组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05，表2)。

表2 3组患者治疗相关数据比较(±s)

注：与A、B组比较，*P＜0.05。

组别手术时间/min 手术出血量/mL 住院天数/d A组 39.7±6.3 120.6±24.5 5.2±0.5 B组 37.2±5.6 102.1±18.1 5.5±0.3 C组 29.2±6.2* 58.4±12.6* 5.8±0.6

2.3 3组患者不良反应发生情况比较 3组发热、腹痛、阴道出血等不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05，表3)。

表3 3组患者不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨论

瘢痕妊娠是一种罕见的异位妊娠，与逐渐升高的剖宫产率有关，由于其早期诊断分型不明导致盲目清宫出现大出血危及生命[4]。因此瘢痕妊娠的诊断明确尤其重要。超声诊断瘢痕妊娠无具体标准，主要是依据孕囊处于子宫前壁与膀胱之间；宫腔与宫颈管内无孕囊；矢状切面上孕囊子宫前壁不连续[5]，由于阴道超声探头频率高，能够对孕囊前壁和瘢痕下缘进行清晰的观察判断，所以理论上阴道超声应该比腹部超声对诊断瘢痕妊娠准确率高，本病例分析显示阴道超声对瘢痕妊娠的诊断比腹部超声准确率高，是符合的。但同时经腹部超声联合阴道超声对瘢痕妊娠的诊断准确率能够达到100%，是因为阴道超声可能会把早孕位置偏低患者误诊为孕囊部分突入型瘢痕妊娠，因此于海容等[6]认为腹部超声联合阴道超声能够提高瘢痕妊娠的诊断准确率，与本病例结论也是相符的。

瘢痕妊娠的治疗是尽早终止妊娠，其中以手术治疗为主，目的是预防大出血，保护子宫及生育功能。手术治疗包括清宫术及腹腔镜、宫腔镜下瘢痕妊娠切除术。近些年来选择性UAE在瘢痕妊娠中得到了广泛应用，其是在子宫大出血时唯一能够替代子宫切除的方法。UAE治疗可迅速有效控制因血管损伤发生的阴道大出血，安全性高，创伤小，同时保留患者生育功能。本病例中C组应用UAE进行栓塞后，72 h进行宫腔镜下清宫术，不仅视野清晰，手术的出血量及手术时间都少于常规的A、B两组，是由于UAE栓塞了子宫动脉，关闭对侧的子宫动脉，阻断出现交通支血供同时可降低子宫动脉压力，使血流速度缓慢，使瘢痕妊娠部位的血流大大减少或阻断[7]，因此UAE后行清宫术是安全有效的。同时有研究者认为UAE能够完全治疗瘢痕妊娠[8]，但有学者认为[9]CSP患者如果单纯栓塞子宫动脉，即便手术成功，子宫血液循环的代偿机制依然可使妊娠继续发展，尚存在瘢痕部位再次破裂出血的可能。因此本病例C组采用UAE后清宫术，同时注入MTX。MTX靶向杀胚，二者联合提高治疗成功率。

综上所述，对于瘢痕妊娠，应用腹部超声联合阴道超声能够大大提高其诊断的准确率，降低临床治疗风险。同时应用UAE栓塞子宫动脉后行宫腔镜下清宫术，注入MTX，不仅大大减少出血量，缩短手术时间，对于患者后期快速恢复出院也是有利的，值得临床推广应用。

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