Paget-Schroetter综合征的诊疗进展

石浩钒 顾建平 施万印

Paget-Schroetter综合征的诊疗进展

石浩钒 顾建平 施万印

Paget-Schroetter综合征（Paget-Schroetter syndrome，PSS）即原发性锁骨下－腋静脉血栓形成，多见于健康青壮年，尤其在肩关节长时间外展或超负荷运动后容易出现。DSA是诊断的“金标准”。除了传统的肢体抬高、单纯抗凝治疗和外科解压手术，随着病因学研究不断加深，逐渐出现针对PSS的介入治疗，包括导管接触性溶栓，机械血栓清除术和血管成形术等。由于这些患者可能存在胸廓出口的解剖变异，而胸廓出口处的持续压迫，易造成支架扭曲甚至断裂。但新型编织支架的临床应用，为PSS的介入治疗提供新的思路。

Paget-Schroetter综合征； 血管成形术； 支架

一、病因学和病理生理学

1.内皮损伤反应学说：锁骨下静脉一般走行于锁骨以及第一前肋骨之间的间隙（图1）。在上肢活动过程中，该间隙变窄，压迫锁骨下静脉[5]。如果这种压迫频繁作用于锁骨下静脉，易导致血管内皮损伤，激活内源性凝血途径，释放炎症因子，诱导血小板聚集，从而诱发血栓形成[6]。

2.解剖变异学说：部分患者可能存在胸廓出口区的解剖变异，如颈肋肌、前斜角肌或锁骨下肌腱肥大，造成肋锁间隙狭窄，压迫血管。因此，有学者认为Paget-Schroetter综合征可视为静脉性胸廓出口综合征[7]。

3.慢性炎症学说：有学者在进行解压手术时发现，部分患者锁骨下静脉周围疏松结缔组织被纤维瘢痕所取代[5,8]。他们分析认为，锁骨下静脉的慢性压迫和内皮损伤，引起血管周围的慢性炎症和结缔组织纤维化，导致血管内膜增厚以及周围粘连固定，锁骨下静脉失去在肋锁间隙内的活动度，同时纤维瘢痕对血管的牵拉撕扯作用，进一步增加血管内皮受损的风险[5,8]。反复的血栓形成使慢性炎症和纤维化反复出现，形成炎症、纤维化、内皮损伤和血栓形成的恶性循环。

图1 锁骨下静脉走行于第一前肋和锁骨之间的间隙（肋锁间隙）

二、诊断

PSS的诊断通常需结合临床表现、实验室检查和影像学检查结果[9]。

1.临床表现：PSS典型的临床表现为患肢青紫、肿胀、浅静脉怒张和疼痛等[10]，部分患者甚至首发呼吸困难、剧烈胸痛、咳嗽、咯血等肺栓塞症状[11]。

2.实验室检查：有一项前瞻性研究针对疑似上肢深静脉血栓形成患者，通过正常范围内的临床评分和血浆D-二聚体水平，不借助超声检查，排除上肢深静脉血栓形成的可疑诊断[12]。虽然血浆D-二聚体水平可反映血栓形成倾向，但其特异性较低，在炎症、妊娠或肿瘤等情况下亦可升高[13]。因此，血浆D-二聚体检测单独或联合其他手段仅用于PSS的排除诊断。

图2 Paget-Schroetter综合征的DSA表现

3.影像学检查

（1）彩色超声多普勒：超声筛查上肢深静脉血栓形成的敏感度达到78%～100%，特异度达到82%～100%[14]。虽然有较高的敏感度和特异度，但超声检查也存在明显的缺点，如无法完整连续地显示血管和穿透骨骼对血管的遮挡等，且检查结果很大程度上取决于检查者的水平和主观判断。尽管存在上述不足，美国放射学会仍推荐超声为上肢深静脉血栓形成的首选筛查方法[15]。

（2）螺旋CT（CTV）以及磁共振血管成像（MRV）：CTV和MRV这两种成像技术诊断PSS的优势在于可以清晰地显示锁骨下静脉与周围组织、肋锁间隙的相对解剖关系，间接显示侧支循环以及急性血栓导致的炎症反应，帮助制定治疗计划，以及决定是否需要进行进一步的有创检查[16]。

（3）数字减影血管造影（DSA）：DSA可以清楚地显示血栓形成范围，静脉瓣膜的功能有无受损、有无静脉外压性改变以及侧支循环（图2）。造影需取上肢外展位和内收位，评估锁骨下静脉在伴和不伴压迫情况下的狭窄程度。随着CTV和MRV成像技术的发展，图像重建技术能够部分拟真血管造影，但DSA依旧是PSS诊断的“金标准”[14,16]。

三、治疗

PSS的治疗原则主要是在病程急性期（＜14 d）内及时清除血栓，预防血栓复发和并发症。血栓清除后，部分患者需要接受病因治疗，如第一前肋切除术、锁骨下静脉血管成形术或复合手术等[17-18]。

1.急性期血栓清除

血栓清除治疗方案包括：单纯抗凝治疗、导管接触性溶栓和机械血栓清除术等[18]。

（1）单纯抗凝治疗：单纯抗凝是静脉血栓栓塞症的基础治疗，但对于PSS，如果血管压迫因素未解除，患者从抗凝治疗中获益有限。在急性期未能及时清除血栓，有22%～27%的概率发展成血栓形成后综合征（post－thrombosis syndrome，PTS）[19]。因此，有指南推荐在PSS血栓急性期内进行外科或介入血栓清除治疗[20]。

（2）导管接触性溶栓（Catheter-directed thrombolysis,CDT）：与下肢深静脉血栓形成治疗类似[21-22]，CDT治疗相比系统溶栓的优势在于更少的溶栓药物用量，更低的大出血事件发生率以及更快的血栓清除速度。一系列研究指出即使在儿童深静脉血栓形成患者中，经导管输注重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）0.01～0.02 mg/kg·h也是相对安全、有效的治疗方案，大出血事件发生概率在2%～3%之间[23-25]。溶栓药物的选择和给药速度目前尚没有统一标准，很大程度上取决于当地专家共识和指南推荐。

（3）药物-机械偶联血栓清除术（pharmacomechanical thrombectomy，PMT）：早在10年前就有研究将Trellis-8以及Angiojet血栓清除装置用于治疗PSS[26]。而今，所使用的器械除了Trellis-8和Angiojet系统，还包括Helix[27]和EKOS[28]等装置，但仍缺乏大型随机对照试验的证据支持。根据现有的经验，PMT相比CDT在减少血栓负荷方面的效果更优，理论上有更高的安全性[29]。近期研究表明，在PSS的治疗中，PMT有接近95%的技术成功率，相比CDT有更低的大出血事件风险以及更好的成本效益[30]。以常用的器械Angiojet流变血栓清除装置为例，系列研究推荐r-tPA以0.1～0.3 mg/kg的剂量（最大剂量10 mg）进行PMT，术后可继续予CDT治疗，优势在于明显缩短住院时间和减少溶栓药物使用总剂量[23-25]。

2.血管成形术

早期研究[31]表明，在外科解压之前进行血管成形术，无论是否植入锁骨下静脉支架，都有比较高的失败率。因为在血管成形术操作过程中，可能损伤血管内皮，而压迫因素未解除易诱发血栓再次形成。同时，肋锁间隙的持续压迫可能导致支架移位、变形甚至折断，进一步影响静脉通畅，血栓再形成概率接近40%。但近期研究[32-33]对于解压术后锁骨下静脉管腔狭窄（＞50%）放置激光雕刻镍钛合金支架，取得90%以上的一期通畅率。当前，锁骨下静脉支架放置与否，不同研究意见不一，有支持者指出即使放置支架也有良好的一期通畅率[8]，而反对者认为存在较高的并发症发生率[34]。

3.复合手术

随着诊疗观念不断更新，有研究将复合手术的概念引入PSS治疗[34]。在急性血栓形成期，通过CDT或更为积极的PMT清除血栓，或通过Fogarty导管开放手术切开取栓。之后针对解剖因素进行外科解压术。而对于术后残余的管腔狭窄，可以选择外科的膨体聚四氟乙烯（ePTFE）人工血管旁路术或补片成形术等，也可以术中结合血管成形术[8]。

4.并发症的预防和介入治疗

虽然PSS发生肺栓塞的概率较下肢深静脉血栓事件低，但一旦发生，症状较重，死亡率较高[35]。目前，尚无随机对照试验研究证据支持上腔静脉滤器在PSS中预防致命性肺栓塞的价值，有研究将其应用于部分溶栓或抗凝存在禁忌证的患者[18]。从下肢深静脉血栓形成放置滤器预防致命性肺栓塞的经验来看，上腔静脉滤器也存在着移位、折断、变形、血管穿孔的可能[36-37]。与下腔静脉相比，上腔静脉较短，周围解剖关系复杂，放置滤器难度大，易出现包括心包填塞、主动脉穿孔和血气胸等严重并发症，滤器相关并发症死亡率高达43.1%[35]。

四、展望

目前依旧缺乏大型随机对照试验提供高质量证据指导PSS的诊断和治疗。针对该病的介入治疗策略，很大程度上参考下肢深静脉血栓相关的随机对照试验证据。虽然仍存在争议，但已发展到介入治疗和外科手术相结合的时期。对于确诊PSS的病例，首先进行CDT或更为积极的PMT减轻血栓负荷，之后针对解剖因素行外科解压术如第一前肋骨切除术、前斜角肌切除术等。若术后血管腔仍存在残余狭窄（＞50%），可行外科血管旁路术或介入血管成形术[17-18]。当前存在的争议主要围绕以下两点：（1）是否需要行外科解压术；（2）解压术后残余狭窄行血管成形术，可否植入锁骨下静脉支架。对于第一个问题，有研究指出：外科解压术存在血气胸、神经或大血管损伤等并发症风险，不同研究所得到的远期效果不同，仅部分患者（约40%）需接受外科解压术[17]。现今，伴随介入材料学的发展，新型球囊、新型支架在介入治疗方面的价值逐渐体现。当前有研究将Supera新型自膨式编织镍钛合金支架应用于股腘动脉等跨关节处病变，结果提示该支架有良好的抗折性[38]。虽然目前编织支架暂时无法应用于静脉系统，但随着研究的进展，可能出现抗折性和径向支撑力适用于静脉系统的新型编织支架。根据现有的研究结果，有理由相信此类编织支架良好的抗折性和径向支撑力在治疗PSS方面，有应用于跨肋锁间隙处狭窄病变的前景。相比激光雕刻支架，可能有更好的临床结果，甚至可部分替代外科解压术在PSS中的治疗地位。

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Research progress on diagnosis and treatment of Paget-Schroetter Syndrome

Shi Haofan，Gu Jianping，Shi Wanyin．Department of Interventional Radiology，Affiliated Nanjing Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing 210006，China

Paget-Schroetter syndrome（PSS），primary subclavian-axillary vein thrombosis，most often occurs in young adults，especially after a period of unaccustomed vigorous exercise or prolonged shoulder abduction．DSA is the gold standard for diagnosis．Besides the traditional limb elevation，anticoagulant therapy and surgical decompression，with the advancement of etiology，some interventional treatment options have been applied to the management of PSS，including catheter－directed thrombolysis，pharmaco－mechanical thrombectomy，angioplasty，etc．These patients may have anatomical variants in thoracic outlet，as a result，the persistent compression in this area can induce stent kinking or fragmentation．But the employment of new interwoven stent system provides fresh ideas for the interventional treatment of PSS．

Paget-Schroetter syndrome；Angioplasty；Stent

Paget-Schroetter综合征 （Paget-Schroetter syndrome，PSS）即原发性锁骨下－腋静脉血栓形成，又名“受挫性”血栓形成（effort thrombosis）[1]。上肢深静脉血栓形成在所有深静脉血栓事件中约占2%～14%，而Paget-Schroetter综合征的发病率远低于此[2]。研究推测其年发病率约为2.03/10万人[3]。患者以青壮年居多，平均发病年龄约30岁，男女比例约为2:1。右侧锁骨下静脉受累较常见，可能和人群中多数惯用右手相关。60%～80%的患者和上肢过度运动有关，比如在高尔夫、棒球、网球和游泳等运动员，以及水暖工、电工和体力劳动者等职业人群中，发病率较高[4]。

Gu Jianping，Email：cjr．gujianping＠vip．163．com

10.3877/cm a.j.i ssn.2095-5782.2017.04.017

210006南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）介入血管科

顾建平，Email:cjr.gujianping@vip.163.com

2017-07-23）

（本文编辑：闫娟）

石浩钒，顾建平，施万印，等.Paget-Schroetter综合征的诊疗进展[J].中华介入放射学电子杂志，2017，5（4）：288-292.