儿童医源性创伤后动静脉瘘的介入治疗

刘星涛 张靖 吉毅李立群

儿童医源性创伤后动静脉瘘的介入治疗

刘星涛1张靖2吉毅3李立群1

目的：探讨采用介入栓塞治疗儿童医源性创伤后动静脉瘘的临床效果及安全性。方法：3例创伤后动静脉瘘患儿，均经超声、CTA检查确诊为动静脉瘘，均采用介入治疗：术中将2.7F微导管插至瘘口部位，以弹簧圈及无水乙醇实施封堵。术中复查股动脉造影确认瘘口是否完全栓塞，残余瘘口以无水乙醇补充栓塞至瘘口完全闭塞。随访6个月～2年，观察临床症状及体征改变。结果：动脉造影可以清楚显示瘘口及静脉血流情况。3例患儿均可见单一瘘口及股静脉闭塞。3例患儿共施行3次栓塞治疗。术后所有病例未出现弹簧圈移位、皮肤坏死、肢体功能障碍及心脑肾严重并发症，术后1个月门诊复查患儿临床症状均得以改善。术后随访6个月～2年，3例均已达临床治愈标准，l例虽仍伴盆部静脉曲张，但无明显进展。3例患儿日常活动均无异常。结论：介入栓塞是治疗儿童医源性创伤后动静脉瘘安全、有效的方法，值得临床推广应用。

儿童； 医源性创伤； 动静脉瘘； 介入栓塞； 无水乙醇

创伤后动静脉瘘是因急性血管创伤后延误诊断和治疗，而造成的后遗病变。临床上极为少见，儿童创伤后动静脉瘘多因股静脉穿刺所致，婴幼儿血管直径较小，瘘道修补或结扎手术极其困难，目前研究报道尚少。本研究采用介入栓塞治疗3例小儿创伤后动静脉瘘患者，取得较好的疗效，现总结如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2014年1月—2017年12月成都市妇女儿童中心医院收治的3例医源性创伤所致动静脉瘘患儿，均为男性，年龄4个月～3岁；体质量6～20 kg。3例患儿均有明确的股静脉穿刺抽血史。3例的病灶均位于左大腿，瘘口部皮肤温度均增高，患侧比健侧相同部位皮温升高达1℃，其中局部皮肤多汗2例；3例病儿的病灶处均可触及震颤感及明显搏动。左下肢浅表皮肤及盆部可查见曲张静脉。患肢增粗3例，患肢增长2例。1例患儿出现患肢肿胀、皮肤色素沉着及溃疡。3例患儿均行彩色超声多普勒及CTA检查提示动静脉瘘，经健侧股动脉入路行股动脉造影，发现瘘口位于股动脉主干，并形成瘘道与髂静脉沟通。

二、设备及材料

Philips公司FD-20数字减影血管造影机。Medrao Mark V Plus高压注射器。日本Temmo公司产4F小儿穿刺鞘、Cobra 4F超滑导管、2.7F progreat微导管、导丝，波科公司可解脱带纤毛弹簧圈。

三、治疗方法

采用Seldinger改良小儿穿刺技术，植入4F小儿动脉鞘，将导管送至患侧股总动脉并行造影，明确瘘口位置、大小及瘘道形态。制作路径图，将2.7F微导管插至瘘口处造影证实选定栓塞层面，以弹簧圈闭塞瘘道，10 min后再次于股动脉处造影，如果仍然有残余瘘口，以无水乙醇辅助栓塞，直至瘘口闭塞。术后1、3、6个月门诊随访。

四、栓塞材料的选择

瘘口的大小及形态决定了栓塞材料的选择。本组病例均为静脉采血所致的动静脉瘘，笔者根据瘘口大小及弹簧圈成形的困难程度，选择大于瘘口1.5倍的弹簧圈，弹簧圈尽量填入瘘口，不影响动脉端血流，如残存细小瘘道可以用无水乙醇进行补充封堵。

结 果

一、临床表现

静脉分流量大小决定动静脉瘘的不同表现，“静脉盗血”量的不同动静脉瘘可呈急性和慢性两种类型之分。慢性表现为肢体的增长和增粗同时伴有腹壁静脉的扩张（图1、2），急性期表现为肢体的增粗和皮肤的色素沉着及溃疡（图3）。

二、术中造影情况

术中动脉造影可清楚地显动静脉瘘道情况及静脉回流情况。3例患儿均显示单一瘘道。在股动脉层面和伴行静脉沟通。动脉端开口1～3 cm，瘘口直径2～5 mm，长度3～5 mm。伴行静脉可以出现近心端以及远心端的不同程度扩张（图4、5），动脉分流情况不同，也可以导致动脉血流的改变（图6）。2例瘘口近端动脉及静脉均有不同程度扩张及扭曲（图7），其中2例瘘口端静脉及远心端扩张明显，1例患儿股浅动脉显示纤细（图8）。2例回流静脉进入盆腔形成异位回流。

图1 典型病例1（男，1岁）临床表现：股静脉抽血后出现肢体进行性肿胀增粗。

图2 典型病例2（男，3岁）临床表现：股静脉抽血后出现肢体进行性增粗增长，并伴有腹壁静脉及下肢静脉扩张。

图3 典型病例3（男，4月）临床表现：股静脉抽血后引发左下肢急性肿胀，皮肤溃疡及下肢浅静脉扩张。

三、瘘口关闭及血流重建情况

每例患儿实施介入栓塞术1次，术中瘘口均立即闭塞（图9、10、11）。共使用弹簧钢圈4枚，均为波科可解脱弹簧钢圈，直径8 mm/4 mm。1例患者出现弹簧钢圈提前解脱，经抓捕器回收成功。1例患儿未接受无水乙醇栓塞治疗，另2例患儿接受无水乙醇栓塞治疗，每次栓塞无水乙醇用量为2 ml。术中瘘口直接闭塞（图12）。术后1、3、6个月门诊随访，无再通情况发生。

图4-8 通过CTA及动脉造影了解病瘘口大小、侧支循环建立以及静脉回流情况。

图9 将导管放置瘘口以弹簧圈进行瘘口处栓塞，手术中造影发现瘘口闭塞不全

四、症状改善及随访情况

3例患儿患肢皮温均较前下降，与对侧肢体无差别。3例搏动感或震颤感消失，大腿见浅表静脉曲张恢复正常。2例患儿的无水乙醇栓塞过程中未发生一过性血尿，无皮肤坏死、神经功能损害及心脑肺等严重并发症。术后随访6个月～2年，3例均已达临床治愈标准，l例虽仍伴盆部静脉曲张，但无明显进展。3例患儿日常活动均无异常。

讨 论

一、医源性创伤后动静脉瘘的成因及诊断

图10 显示单一瘘口，股静脉近端闭塞，盆腔侧支循环建立。

图11 放置弹簧圈直接闭塞瘘口

图12 将导管选择至瘘口以无水乙醇进行补充栓塞后，造影可见瘘口闭塞，动静脉血流重建情况

动静脉瘘有先天性和后天获得性之分[1]。创伤后动静脉瘘具有明确的外伤史，股静脉抽血时婴幼儿不能配合，体位固定不佳导致针尖在穿刺同时对血管壁造成切割，血管壁受到损伤，特别是静脉血管损伤，难以愈合，由于动静脉是伴行关系，动静脉同时贯穿，动脉血直接进入静脉形成瘘。或局部形成血肿，包裹动静脉，血肿吸收机化，但已损伤的动静脉之间形成了瘘口[2]。根据病史、临床表现、体征及辅助检查，对其诊断并不困难。笔者仔细询问病史3例患儿均在生后有住院史。在股静脉穿刺抽血后出现穿刺部位一过性青紫和肿胀。2例患儿肿胀消失后出现患肢渐进性增长增粗，1例患儿在患肢增粗的同时伴有足靴区慢性溃疡（图3）。

二、医源性创伤后动静脉瘘的治疗时机和方法

本病可引起局部和全身的血液动力学改变[3]，根据动脉血分流量的不同以及静脉血流量及血管壁的变化可有急慢性之分。动脉分流量较大出现急性期改变导致静脉系统瓣膜功能破坏，静脉动脉化可出现肢体肿胀，色素沉着及皮肤溃疡[4-5]。动脉分流量较小出现慢性期改变，侧支循环建立，产生类似PARKS-WEBER综合征样变化，肢体增长增粗等改变。因创伤后动静脉瘘无自愈倾向，且呈进行性发展。笔者主张一旦发现，应该积极治疗。传统治疗方法依赖开放手术进行修补，但病死率及截肢风险较高[6]，介入手术由于失血较少、创伤小等优点是目前较为理想的治疗方法[7-8]。兼顾小儿生长发育的前提，笔者选用弹簧圈栓塞加无水乙醇补充栓塞的血管腔内治疗方法取得了不错的疗效。笔者认为在诊疗过程中需要注意以下问题：（1）术前诊断尤其重要。通过详细询问病史、临床体征及触诊可以初步确诊。超声检查和CTA可以了解瘘口大小、侧支循环建立情况及静脉受累范围，了解动静脉瘘形态学分类并为下一步治疗制定方案提供依据。（2）儿童创伤后动静脉瘘属于高流量病变，栓塞位置非常重要。为防止弹簧圈的移位，可以选择可控弹簧圈，让弹簧圈在瘘道成形以后再解脱。瘘道直径和弹簧圈直径在 1∶1.5～1∶2 比较合适。（3）对于不能完全闭塞的瘘道，或者弹簧圈栓塞后还残留的动静脉分流，可以将导管放置于瘘口水平注射无水乙醇进行补栓塞。但无水乙醇属于液体栓塞剂，如未掌握栓塞技巧容易引发不可逆的血管闭塞，建议由熟练的高年资医生完成操作[9]。（4）对于儿童创伤后动静脉瘘导致近端静脉闭塞的儿童是否需要进行闭塞段的开通及开通方法，需要进一步探讨。

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Interventional embolization of iatrogenic post-traumatic arteriovenous fistula in children

Liu Xingtao1，Zhang Jing2， Ji yi3， Li Liqun1.1Chengdu Women and Child Hospital， Chengdu 642100， China；2Guangzhou Medical Center for Women and Children， Guangzhou 510120， China；3West China Hospital of Sichuan University， Chengdu 642100，China

Objective：To explore the safety and clinical effects of interventional embolization for iatrogenic post-traumatic arteriovenous fistula （AVF）in children．Methods：Three children with iatrogenic post-traumatic arteriovenous fistula had been confirmed by ultrasound and CTA，and all of them were treated with interventional embolization．All therapy was by the injection of coils or ethanol through．The clinical symptoms and sign changes of all patients were followed-up from 6 months to 2 years．Results：Arteriography could clearly demonstrate the blood flow of fistula and vein．In 3 patients， no major complications such as ectopic coil embolization tissue necrosis，peripheral nerve palsy or cardio-pulmonary collapse were found．After interventional embolization therapy for 3 times， the clinical symptoms were under control．In the follow up of 6 months to 2 years，3 cases were clinically cured，l patient was still with pelvic varices， but no significantprogress， and there wasnoabnormalityin daily activitiesin 3 cases．Conclusion：Interventional embolization for iatrogenic post-traumatic AVF is a safe and effective therapeutic method for AVF in children and is worthy of clinical application．

Children； Iatrogenic trauma； Arteriovenous fistula； Interventional embolization；Ethanol

10.3877/cm a.j.i ssn.2095-5782.2017.04.003

642100成都市妇女儿童中心医院1；510120广州市妇女儿童医疗中心2；642100四川大学华西医院3

2017-06-26）

（本文编辑：闫娟）

刘星涛，张靖，吉毅，等．儿童医源性创伤后动静脉瘘的介入治疗[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2017，5（4）：218-221.