胫骨高位截骨术和腓骨近端截骨术在治疗膝关节骨性关节炎疗效方面的Meta分析

于国兴　　马遇伯　　李妍妍

[摘要] 目的 采用Meta分析的方法对临床上使用胫骨高位截骨和腓骨近端截骨治疗膝关节骨性关节炎的方案进行分析，并评价其各自临床效果，为治疗膝关节骨性关节炎提供新的理论依据。 方法 利用PubMed数据库、Cochrane Library、CNKI、万方全文数据库等，检索 2011～2016年国内、外发表的胫骨高位截骨和腓骨近端截骨治疗膝关节骨性关节炎的相关随机和半随机对照文献，应用Rev Man 5.3对数据进行Meta分析。 结果 共纳入文献3篇，135例膝关节骨性关节炎患者，各研究结果间存在同质性（P=0.71>0.05），Meta分析结果顯示胫骨高位截骨和腓骨近端截骨治疗膝关节骨性关节炎的优良率方面无明显临床效果差异[OR=0.59，95%CI（0.19，1.91），P>0.05]。结论 胫骨高位截骨和腓骨近端截骨治疗膝关节骨性关节炎进行术后随访，发现临床效果无明显差异。

[关键词] 胫骨高位截骨；腓骨近端截骨；膝关节骨性关节炎；Meta分析

[中图分类号] R684.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）27-0065-04

Meta-analysis on the efficacy of high tibial osteotomy and proximal fibular osteotomy in the treatment of knee osteoarthritis

YU Guoxing1 MA Yubo2 LI Yanyan3

1.Mudanjiang Medical University， Mudanjiang 157001， China； 2.No.2 Department of Orthopedics， Affiliated Hongqi Hospital of Mudanjiang Medical University， Mudanjiang 157001， China； 3.Department of Neurology， Mudanjiang Second People's Hospital， Mudanjiang 157001， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical use of high tibial osteotomy and proximal fibular osteotomy in the treatment of knee osteoarthritis by Meta-analysis， and to evaluate their respective clinical effects， in a bid to provide new theoretical basis for the treatment of knee osteoarthritis. Methods PubMed database， Cochrane Library， CNKI， Wanfang Full-text Database and other databases were applied， and relevant literature of randomized and semi-randomized controlled studies on high tibial osteotomy and proximal fibular osteotomy in the treatment of knee osteoarthritis published at home and abroad from 2011 to 2016 were retrieved. Data was analyzed by meta analysis using Rev Man 5.3. Results A total of 3 literature reports and 135 patients with knee osteoarthritis were included. There was a homogeneity among the results of studies（P=0.71>0.05）. Meta-analysis showed there was no significant difference of clinical effect in the excellent and good rate of high tibial osteotomy and proximal fibular osteotomy in the treatment of knee osteoarthritis [OR=0.59， 95%CI（0.19，1.91）， P>0.05]. Conclusion Postoperative follow-up visit is carried out for high tibial osteotomy and proximal fibular osteotomy in the treatment of knee osteoarthritis， and no significant difference of clinical effect.

[Key words] High tibial osteotomy； Proximal fibular osteotomy； Knee osteoarthritis； Meta analysis

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）又称骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎或肥大性关节炎等，其在膝关节表现出一种长期、慢性、渐进的病理过程。其病理变化主要发生在关节软骨，随着新的医学成像技术的发展，骨关节炎的概念也出现了显著变化，MRI和超声检测显示病变不仅在关节周围骨，而且在软骨、半月板、滑膜、韧带和脂肪垫，同时累及不同关节间室[1]。临床中膝关节内侧间室关节炎发病远远高于外侧间室[2]。目前，年龄是普遍认同的主要发病危险因素。此外，肥胖也是膝关节骨性关节炎的重要发病危险因素，研究表明[3]，体重指数每增加5 kg/m2，患膝关节骨性关节炎的风险将增加32%。最近的研究显示[4]，机体内分泌失调会导致体内一种叫蛋白多糖（PG）物质的流失，这也成为骨性关节炎的一大诱因。骨关节炎现在被认为是一个整体关节病，它的发病机制是多因素的，其发病始动因素有待进一步阐明。近年来，胫骨高位截骨术和腓骨截骨术在临床治疗膝关节骨性关节炎中取得了广泛认可。本研究通过搜集近年来膝关节周围截骨方面的文献，利用Meta分析探讨差异，为临床治疗膝关节骨性关节炎提供更有价值的参考。endprint

1 资料与方法

1.1文献检索

中文数据库以“胫骨高位截骨”、“腓骨截骨”、“膝关节炎”、“截骨术”为关键词，英文检索以 “HTO”、“OHTO”、“high tibial osteotomy ”、“fibular osteotomy”、“KOA”、“knee osteoarthritis”为关键词，在PubMed数据库、Cochrane Library、CNKI、万方数据库检索到相关文献1986篇。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①在公开发行的杂志上发表的论文；②研究对象均符合国际公认的膝关节骨性关节炎诊断标准；③论文内容包含有胫骨高位截骨和（或）腓骨近端截骨治疗膝关节骨性关节炎的研究；④两种术式有各自的术前、术后的对照试验；⑤论文一般资料齐全。

1.2.2 排除标准 ①文献病例报道涉及膝关节骨性关节炎以外的其他膝关节疾患。②无明确研究数据的文献及样本数据在研究前后不一致的文献。③单纯描述性研究。④胫骨高位截骨和腓骨近端截骨以外的其他治疗方式治疗膝关节骨性关节炎的文献。

1.3 干预措施

所进行的研究均是胫骨高位截骨术和腓骨近端截骨术在治疗膝关节骨性关节炎方面的对比，排除胫骨高位截骨术联合其他治疗方法的研究，排除腓骨近端截骨术联合其他治疗方法的研究。胫骨高位截骨术分为开放式和闭合式两种，术中应用内固定方式及内固定材料不限；腓骨近端截骨术在手术中所使用的各种麻醉方式不限。

1.4 资料提取

对纳入Meta分析的3篇文献进行资料提取，内容包括：第一作者姓名、文献发表年份、实验组与对照组的患者例数、平均年龄、性别比例、两组患者治疗后症状的改善情况等制表记录。

1.5 纳入研究的方法学质量评价

对纳入研究的文献采用Cochrane ReviewersHandbook 对随机对照试验的评价标准进行评价：①随机分配的方法。②分配隐藏的情况。③是否采用盲法（是否对研究对象、术者、随访者采用盲法）。④意向性分析（无论中途发生什么情况，如因实际情况未完成手术、不符合纳入标准、失访等，均按分组情况进行）。根据以上评价标准纳入文献分为A、B、C三级，即A级：所有评价指标均正确（低度偏倚）；B级：有一项或一项以上指标未描述（中度偏倚）；C级：有一项或一项以上指标不正确（高度偏倚）。

1.6 统计学方法

采用 Review Manager 5.3软件对资料进行统计，利用Chi2检验进行异质性分析，若P>0.05表示各研究间是同质的。对无显著异质性的研究结果采用固定效应模型进行数据合并，计算合并OR值及其 95%CI；若各研究间存在明显的异质性，则采用随机效应模型进行合并分析，并分析其异质性原因。分析结果以森林图表示，分析观察是否存在发表偏倚，用漏斗图表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过检索PubMed数据库、Cochrane Library、CNKI、萬方数据库共检索到1986篇文献，通过阅读摘要及文题直接去除综述类、会议总结、病例报告、动物实验类等文献共计1982篇，下载全文4篇，去除1篇非随机对照试验类，最终纳入文献3篇，纳入文献最大样本量49例，最小样本量30例，共135例，见表1。

2.2 纳入研究的方法学质量评价

纳入研究的3篇文献中，均未提及分配隐藏情况；未提及盲法，均未存在失访情况；最终纳入文献方法学评价3篇均为B级。见表2。

2.3 Meta分析结果

异质性检验结果显示：P=0.71（>0.05）（Chi2=0.69，df=2，I2=0），表明各研究资料间具有同质性，合并资料分析，采用固定效应模型。由森林图（图1）所示，说明胫骨高位截骨和腓骨截骨术在治疗膝关节骨性关节炎优良率方面无显著差异[OR=0.59，95%CI（0.19，1.91），P>0.05]；由漏斗图（图2）所示，圆点表示各纳入文献，且以中轴线呈对称分布，表明在手术的优良率方面，各纳入文献不存在明显的发表偏倚。

3 讨论

膝关节骨性关节炎的治疗主要目的是改善症状。HTO的目标是双重的[8，9]：（1）通过转移在相对未受影响的膝关节外侧室的负重负荷以减少膝关节疼痛；（2）通过减缓或停止内侧关节室的破坏从而推迟进行膝关节置换术的时间。胫骨高位截骨治疗膝关节骨性关节炎主要通过楔形截骨后矫正关节力线，使关节内软骨减少受压，减轻关节面磨损程度，从而改善症状[10]。另外，截骨同时需内固定装置进行截骨区固定，目前应用于胫骨截骨的内固定材料种类很多，其中，当机械强度要求较高时，Contourlock应作为首选[11]。髌骨下降在胫骨高位截骨术后常见的并发症。这一特点后来被发现与骨移植的大小相关[12]，因此，截骨量是胫骨高位截骨的成败关键。近几年随着研究的进展，针对胫骨截骨术前规划，Armin等[13]提出的SPECT/CT算法具有很高的可靠性和可行性，使术中对截骨位置、截骨量的确定更有把握。有报道称[14]，开放胫骨高位截骨术后会使胫骨后倾角（PTSA）角度增大，从而影响关节稳定性。这一问题发现应该在临床上引起重视。Stephen等[15]对188例外侧闭合楔形胫骨高位截骨患者和77例内侧开放楔形胫骨高位截骨患者进行平均随访88个月后，所有患者均进行TKA手术，术后再随访5年，并未出现明显手术并发症；另一项报道称，接受过胫骨高位截骨治疗的患者在接受TKA手术后进行假体翻修时，亦没有明显的影响[16]。

腓骨近端截骨术是近几年临床上治疗内侧间室膝关节骨性关节炎的有效方法。随着年龄增长，人体骨质会发生一定程度的骨质疏松，在体重负荷作用下，脊柱、膝关节、髋关节与踝关节等负重部位骨质均会发生不同程度的沉降。该研究被张英泽[17]总结为“不均匀沉降理论”首先提出。针对腓骨近端截骨术，杨延江等[18]提出了“弓弦理论”，以胫腓关节为弓，外侧副韧带等软组织为弦，通过截取腓骨头下方的一段腓骨，间接使膝关节周围力矩发生改变，从而改善力量对关节局部压迫，减轻软骨磨损。杨昭军等[19]通过对40例腓骨截骨患者进行3～5个月随访，发现患者膝关节疼痛等症状明显改善；白玉等[20]通过对23例腓骨截骨患者随访一段时间，患者总满意率达87%。祁昕征等[21]通过对腓骨近端截骨患者进行两年半的X线随访检查，与原片对比发现，膝关节软骨下骨硬化现象有所改善，另外，缓解膝关节压力能改善膝关节力学平衡，有使软骨获得再生的可能。目前，基于“不均匀沉降理论”和“弓弦理论”，腓骨近端截骨术在多地广泛开展[22-23]。腓骨近端截骨在术中不需要内固定物固定，同时术程短，术中出血量少，因此，在单纯内侧间室骨关节炎时建议使用。endprint

4 结论

胫骨高位截骨和腓骨近端截骨在手术术后近期优良率方面没有显著统计学差异。胫骨高位截骨能够直接矫正关节轴线，在这一点优于腓骨近端截骨。但腓骨近端截骨在手术时间、手术出血量、手术费用等综合考虑，推荐使用腓骨截骨术。关于胫骨高位胫骨截骨术和腓骨近端截骨术在临床都取得了满意的效果，但同时也存在一些不足。胫骨高位截骨在截骨量方面没有一个可行的参考标准，截骨矫形时如对截骨量和截骨角度把握不准，很有可能会造成矫枉过正，出现关节畸形复发。另外，在术后骨延迟愈合或不愈合方面也存在不足；腓骨近端截骨虽然术式简单，但在术中保护神经和血管等软组织方面不容大意。

目前临床关于胫骨高位截骨和腓骨近端截骨治疗膝关节骨性关节炎的随机对照研究报道很少，本结论尚缺乏一定的研究依据，需要进一步通过多中心大样本量随机对照实验的验证。近年来，随着临床医生技术水平的不断提高和仪器设备的不断改进，在治疗膝关节骨关节炎的术式选择及手术的规范操作方面会有更大的改进和突破。

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（收稿日期：2017-07-17）endprint