左炔诺孕酮宫内节育系统治疗合并内科疾病月经过多的效果观察

马静茹 史惠蓉

(郑州大学第一附属医院 妇产科 河南 郑州 450000)

左炔诺孕酮宫内节育系统治疗合并内科疾病月经过多的效果观察

马静茹 史惠蓉

(郑州大学第一附属医院 妇产科 河南 郑州 450000)

目的回顾性分析左炔诺孕酮宫内节育系统(LNG-IUS)治疗合并内科疾病的月经过多的有效性，探讨其临床应用价值。方法收集2011年1月至2016年1月在郑州大学第一附属医院就诊并采用LNG-IUS治疗的月经过多患者的临床资料，其中36例合并有内科疾病(血液系统疾病5例、肝脏疾病5例、肾脏疾病6例、系统性红斑狼疮3例、乳腺病5例、心脏疾病术后1例、糖尿病3例、甲状腺疾病8例)，记录放置LNG-IUS 后3、6个月的患者月经变化、血红蛋白水平、子宫内膜厚度、不良反应。结果36例患者年龄为27～55岁，平均(39.0±8.4)岁，放置LNG-IUS后3、6个月有效率分别为86.1%和91.2%，差异无统计学意义(P>0.05)；放置LNG-IUS后3、6个月子宫内膜逐渐变薄，经期先变长后缩短，血红蛋白升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；放置LNG-IUS 6个月脱环率为8.3%，总不良反应发生率为27.8%。结论左炔诺孕酮宫内节育系统是治疗合并内科疾病相关月经过多的有效方法，能显善贫血，不良反应少，有望广泛用于临床。

月经过多；左炔诺孕酮宫内节育系统；贫血；不良反应

左炔诺孕酮宫内节育系统(levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS，商品名：曼月乐)其首要作用是避孕，同时还能有效减少月经血量，提高患者血红蛋白水平，缓解月经相关疼痛等不适。目前临床上已扩大了其使用范围，应用于异常子宫出血、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、子宫内膜增生和早期子宫内膜癌等[1]。多项研究证实，LNG-IUS能有效治疗月经过多，已被推荐为治疗月经过多的一线方案[2]。2011年国际妇产科联盟(The Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)将月经过多定义为女性自我感觉月经量增加，而不管周期频率、规律性、经期长度是否变化[3]。内科疾病引起月经过多处理不当会加重贫血甚至危及患者生命，此类月经过多患者的治疗，除内科积极治疗原发病外，常要妇科辅助治疗，妇科治疗的目的在于紧急止血和长期控制月经量，甚至达到闭经的效果，改善患者的贫血程度，提高其生活质量，并为长期内科治疗控制原发疾病提供保障。本文通过对LNG-IUS治疗合并内科疾病的月经过多患者进行回顾性分析和随访，评估其治疗效果，对临床处理提供参考。

1 材料与方法

1.1研究对象收集整理2011年1月至2016年12月在郑州大学第一附属医院就诊的月经过多知情同意使用LNG-IUS治疗的住院患者临床资料，其中合并内科疾病且有完整随访资料月经过多患者36例，其中肾功能不全6例；血液系统疾病5例；系统性红斑狼疮3例；肝功能不全5例；乳腺疾病5例；心脏病术后1例；糖尿病3例；甲状腺疾病8例。患者年龄为27～55岁，平均(39.0±8.4)岁；体质量为18.3～32.4 kg/m2，平均(23.8±3.0)kg/m2；孕次为0～6次，平均(2.92±1.42)次；产次为0～3次，平均(1.56±0.94)次。所有患者满足以下条件：①原有治疗方法(如口服避孕药及氨甲环酸、止血敏等)失败及停药后复发；②患者一般情况差，不能耐受手术治疗(子宫切除术、子宫内膜去除术等)；③有生育要求或药物治疗的禁忌；④宫腔深度为5～11 cm。所有患者均行妇科超声检查排除黏膜下肌瘤、>2 cm的肌壁间肌瘤和附件肿瘤；所有患者均行子宫内膜病理检查排除子宫内膜癌；所有患者均行宫颈癌筛查(TCT、HPV)等排除宫颈病变。其中：子宫内膜呈增殖期改变17例；子宫内膜呈增殖/分泌期改变5例；子宫内膜呈分泌期改变3例；单纯性增生或伴息肉样增生6例；子宫内膜息肉4例；增殖期子宫内膜组织伴轻度不典型增生1例。

1.2治疗方法

1.2.1一般治疗 入院后危急阴道出血患者给予急查血常规、肝肾功、血凝、传染病、电解质等常规检查，并紧急给予止血、抗感染、补液等对症支持治疗，对于中、重度贫血患者必要时给予输血改善贫血症状，对于非急诊入院患者择期空腹行以上检查。

1.2.2器械 采用德国拜耳医药保健有限公司生产的LNG-IUS，其是一个中心圆筒共储存52 mg左炔诺孕酮(LNG)的T型装置，每天平均释放20 μg左炔诺孕酮至宫腔，可持续5 a起效。

1.2.3放置LNG-IUS时间 一般在直接子宫内膜诊断性刮宫或宫腔镜直视下子宫内膜诊断性刮宫术后，子宫内膜病理结果回示无子宫内膜癌后立即放置。

1.2.4放置LNG-IUS方法 有临床经验的妇产科医生按照操作指南放置LNG-IUS，患者排空膀胱后，截石位于检查床上，常规消毒外阴、阴道，妇科检查确认子宫位置及大小，放置阴道窥器，暴露宫颈，钳夹宫颈，探针探查再次确认宫腔深度及子宫位置，握住LNG-IUS手柄，转动放置器，以使放置管的刻度朝上。确定滑块在操作者的最远端及横臂处于水平位置。握住位于最远端的滑块，拉动尾丝使进入放置管，将尾丝牢固地夹在放置器手柄末端的夹缝处，食指或拇指在最远端处夹住滑块。小心移动放置器通过宫颈口进入宫腔直到定位块距宫颈1.5～2 cm处，向后拉滑块直到其到达标记处以打开LNG-IUS的横臂，等待5～10 s。轻轻向内推动放置器直到定位块接触到宫颈牢牢握住放置器，并完全地拉下滑块放出LNG-IUS。剪断尾丝，使其在宫颈外留出大约2 cm。放置LNG-IUS后嘱患者卧床休息2 h，观察有无发热、寒战、下腹痛、腰骶部不适、阴道出血、排液等情况。术后常规口服抗生素3 d预防感染。放置LNG-IUS过程中无子宫穿孔、宫颈裂伤等情况，放置LNG-IUS后24 h内，2例出现下腹部不适及腰部酸胀感，但症状轻微，休息后自行好转，未做特殊处理。

1.3随访情况放置LNG-IUS后3、6个月定期门诊复查，6个月后通过电话询问或门诊记录患者月经量变化、血红蛋白水平、子宫内膜厚度(双层)及不良反应(环下移、脱落等)。

1.4疗效判断标准月经改善评价标准：①闭经，治疗后未再有月经来潮；②点滴状出血，每个月少许出血，卫生巾5片；③少量月经，6～15片卫生巾；④正常月经量，卫生巾16～30片[4]；⑤如放置LNG-IUS前或月经继续增多，卫生巾30片。①～④均视为有效，⑤视为无效；有效率=(闭经+点滴状出血+少量月经+正常月经量)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1放置LNG-IUS后月经量改善情况放置LNG-IUS 3个月时，31例月经改善，5例月经量多未改善，其中2例月经量未改善因脱环引起；放置LNG-IUS 6个月时，31例月经改善，3例月经量未改善，其中1例月经量未改善因脱环引起；放置LNG-IUS后3、6个月有效率分别为86.1%和91.2%，差异无统计学意义(χ2=0.443，P>0.05)。见表1。

表1 放置LNG-IUS后月经量改善情况 (n，%)

2.2放置LNG-IUS后经期、子宫内膜厚度变化、贫血改善情况放置LNG-IUS 3、6个月与放置LNG-IUS前相比及放置LNG-IUS 6个月与放置LNG-IUS 3个月相比，3项指标差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 放置LNG-IUS后经期、子宫内膜厚度、血红蛋白变化

2.3放置LNG-IUS后不良反应放置LNG-IUS后随访6个月，3例脱环，脱环率为8.3%；2例环下移，发生率为5.6%，复位后环位置正常；3例出现下腹痛，发生率为8.3%，1例因环位下移引起，给予复位后疼痛缓解，1例给予非甾体抗炎药治疗后好转，1例症状轻微观察后好转；1例出现阴道分泌物增多，发生率为2.8%，经抗炎治疗后症状反复，最终放置LNG-IUS 7个月时取环；1例出现卵巢囊肿，发生率为2.8%，经中成药物保守治疗后好转；1例出现体质量增加，发生率为2.8%，自觉放置LNG-IUS后效果满意，未予处理；总不良反应发生率为27.8%。

3 讨论

合并内科疾病月经过多的原因很大一部分由原发疾病本身或治疗引起，如肝脏疾病导致凝血机制异常、心脏瓣膜置换术后或肾衰透析患者使用抗凝剂等。此类患者一般状况差，常规的激素类药物因肝肾功异常有治疗禁忌，或不能耐受彻底的子宫切除术所带来的较高的麻醉及手术风险；甚至一部分患者有生育要求，强烈要求保留子宫及子宫内膜。所以治疗更为棘手，为这一类特殊人群寻求一种可靠的治疗月经过多的治疗方法是临床的一大挑战。但目前国内外关于LNG-IUS治疗合并内科疾病的月经过多患者的报道较少。

3.1LNG-IUS治疗合并内科疾病的月经过多的有效性分析放置LNG-IUS后3、6个月合并内科疾病组有效率分别为86.1%和91.2%，差异无统计学意义(P>0.05)。由此可知，LNG-IUS能有效治疗合并内科疾病月经过多患者，但随治疗时间延长，有效率无明显变化。研究显示，LNG-IUS治疗子宫异常出血的有效率高达89%，影响LNG-IUS疗效的因素与上环时限、贫血程度及宫腔深度有关，而与年龄无关，其中贫血与上环时限有协同作用[5]。同时本研究表明LNG-IUS能显著减少此类患者的月经量和子宫内膜厚度，提高血红蛋白水平，继而改善患者的贫血状况。这与既往报告基本一致，陈丽丽等[6]研究提示，40例慢性肾功能不全合并月经过多的患者，放置LNG-IUS后3、6个月PBAC评分分别为(135.7±40.6)、(32.8±8.7)分，差异有统计学意义(P<0.05)。莫小亮等[7]一个随机对照研究，32例心脏瓣膜置换术后抗凝药物所致月经过多的患者，16例放置LNG-IUS，16例未做任何处理，结果观察组放置LNG-IUS 3个月后，月经量显著减少，子宫内膜显著变薄，血红蛋白、铁蛋白升高(P<0.05)，凝血指标两组比较，差异无统计学意义(P<0.05)。3例肾移植术后月经过多患者放置LNG-IUS后月经量明显减少，血红蛋白快速恢复正常，且对移植肾的功能及全身代谢无明显影响[8]。国外一项长达1 a的前瞻性研究，旨在研究放置LNG-IUS治疗月经过多后对机体血糖、血脂的影响，1 a后结果发现，只有空腹血糖稍有升高，但对患者的脂代谢、血压和肝功能无影响[9]。另一项研究发现，LNG-IUS对纤溶/抗纤溶系统无影响[10]。LNG-IUS作用机制：LNG在子宫内膜局部药物浓度是血循环药物浓度的 1 000 倍，LNG长期作用于子宫内膜，使基质蜕膜化、黏膜变薄，最终使其丧失活性，从而达到避孕、减少月经量、缓解痛经及保护子宫内膜的作用。由于放置LNG-IUS无需麻醉，操作简单，保留患者生育能力，无宫腔粘连、宫腔积液等手术相关并发症，有望代替传统的治疗方法(药物治疗、子宫内膜去除术及子宫切除术等)用于合并内科疾病的月经过多患者。

3.2LNG-IUS治疗月经过多不良反应分析本研究中，3例出现LNG-IUS自行脱落，脱环率为8.3%，但是，国外一项研究旨在观察LNG-IUS对遗传性出血疾病患者的脱环率，平均随访时间为242(162～636)d，脱环率为25%[11]。与本研究差别较大，可能原因是：国外研究样本量少；本研究随访时间短，只有180 d；关于LNG-IUS在合并内科疾病及正常人群中脱环率是否有差异，尚需大样本研究。Merki-Feld等[12]报道称，LNG-IUS脱落与宫腔深度和脱环史有关，而最近的一项研究显示，所有LNG-IUS脱落发生在放置后的第1年，大部分的脱落发生在6个月内，且大部分与月经过多相关[13]。本研究中，1例(1/36)放置LNG-IUS 3个月时出现卵巢囊肿，随访6个月时囊肿体积变小，可能与局部高浓度LNG抑制卵巢排卵有关；3例(3/36)放置LNG-IUS后出现下腹痛，原因可能与异物刺激宫腔引起子宫收缩，也可能与局部炎性反应有关；1例(1/36)体质量增加，其可能与10%LNG释放入血影响代谢有关，但随着时间延长，LNG-IUS对代谢的影响变小；1例(1/36)阴道分泌物增加，可能与尾丝刺激导致阴道局部炎症有关。

总之，LNG-IUS治疗合并内科疾病的月经过多效果显著，是一种安全、有效、非侵入性的治疗方法。但本研究样本量较少，且未与无合并症月经过多患者放置LNG-IUS做对比，尚需进一步研究论证。

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Clinicaleffectoflevonorgestrel-releasingintrauterinesystemonmenorrhagiaamongwomenwithcomplicatedmedicaldiseases

Ma Jingru, Shi Huirong

(DepartmentofDynaecologyandObstetrics,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of levonorgestrel-releasing intrauterine system on Menorrhagia among women with complicated medical diseases.MethodsClinical data of menorrhagia patients treated with levonorgestrel-releasing intrauterine system and hospitalized from January of 2011 to January of 2016 in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University were collected. Thirty-six women suffered from internal diseases, including 5 cases of haematological disease, 5 cases of liver disease, 6 cases of kidney disease, 3 cases of systemic lupus erythematosus, 5 cases of mastopathy, 1 case of heart disease after operation, 3 cases of diabetes mellitus and 8 cases of thyroid disease. Menstrual quantity, menstruation, endometrium thickness, hemoglobin and adverse reaction were recorded before and after 3 months and 6 months of levonorgestrel-releasing intrauterine system placement.ResultsThe age of the women at the time of levonorgestrel-releasing intrauterine system ranges 27 to 55 years, the mean age was (39.0±8.4) years. The effective rates were 86.1% and 91.2% respectively after 3 months and 6 months of levonorgestrel-releasing intrauterine system placement, and there was no significant difference in the effective rate(P>0.05). The endometrium became thinner, menstruation became longer and then shorter, the levels of hemoglobin increased after 3 months and 6 months of levonorgestrel-releasing intrauterine system placement, and there was significant difference (P<0.05). The expulsion rate was 8.3%, and the adverse reaction rate was 27.8%.ConclusionThe levonorgestrel-releasing intrauterine system is an effective method for menorrhagia among women with complicated medical diseases. It can significantly improve anemia and has less adverse reactions, so it is expected to be widely used in clinical.

menorrhagia；LNG-IUS；anemia；adverse reaction

史惠蓉，E-mail：283596917@qq.com。

R 711

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.20.006

2017-03-10)