神经介入治疗配合外科手术对重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者脑血管痉挛及ET、CGRP的影响

刘长江， 李 可， 王 琪， 张大权， 王卓群

治疗

神经介入治疗配合外科手术对重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者脑血管痉挛及ET、CGRP的影响

刘长江， 李 可， 王 琪， 张大权， 王卓群

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是由脑部病变导致的血管破裂、促使血液进入蛛网膜下腔造成的临床病症，而其中因动脉瘤破裂引起的重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血是发病的重要因素，血液进入蛛网膜下腔后使内容物增多，压力升高，还会继发脑血管痉挛等并发症，其临床病死率和致残率都极高[1]。目前临床治疗方法很多，但疗效不佳，传统外科手术或单独夹闭治疗均不能恢复神经功能，缓解其肿胀程度，手术风险极高，很容易导致患者死亡[2]。随着医疗技术的提高，颅内动脉瘤开辟了新颖的治疗方式，采用微创介入疗法可有效防止再出血[3]。在治疗过程中，内皮素(endothelin,ET)和降钙素基因相关肽(calcitonin gene related peptide,CGRP)在维持脑部血流量方面起到关键作用，与脑血管痉挛的发生和发展有重要关系[4]。为了研究神经介入疗法配合外科手术对重症动脉瘤性蛛网下腔出血患者脑血管痉挛及ET、CGRP的影响，以期为临床SAH患者的有效治疗提供参考依据，本文选取2013年5月-2016年5月收入我院的96例重症动脉瘤性SAH患者为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究以2013年5月-2016年5月期间于我院进行治疗的96例重症动脉瘤性SAH患者为研究对象。患者年龄为31岁～85岁，平均年龄(58.4±1.2)岁，其中男性46例，女性50例，发病时间为(5.7±1.2)h。采用数字剪影技术定位患者病变部位，前动脉(ACA)38例，中动脉(MCA)29例，后动脉(PCA)17例，椎动脉(VA)12例，患者合并高血压12例，糖尿病10例，脑血管病变10例。所有患者均符合SAH指征[5]。采用随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组，每组48例。其中对照组患者年龄为31岁～84岁，平均年龄(59.0±1.8)岁，男性22例，女性26例，发病时间为(5.6±1.0)h，ACA21例，MCA14例，PCA8例，VA5例；观察组患者年龄32～85岁，平均年龄(58.0±1.1)岁，男性24例，女性24例，发病时间为(5.7±1.3)h，其中ACA18例，MCA15例，PCA8例，VA7例。两组患者性别、年龄、发病部位、病情等一般资料无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准。所有患者及家属均了解研究方案并签署知情同意书。纳入标准：(1)所有患者均符合全国脑血管病学术学会制定的关于SAH的诊断标准[6]；(2)患者经CT诊断为动脉瘤性SAH；(3)患者发病24 h内即进行入院治疗；(4)所有患者均知情且同意本研究方案。排除标准：(1)由炎症、非脑动脉瘤引起的SAH患者;(2)发病入院时间超过72 h患者；(3)合并严重心、肝、肾功能损害、自身免疫疾病、重症感染疾病或其他恶性肿瘤患者；(4)合并呼吸系统、精神疾病患者；(5)不配合本研究方案的患者。

1.2 治疗方法 所有患者均事先进行常规入院检查。对照组：本组患者采用传统治疗方式，经入院检查后，确定病变部位，使用神经外科手术或保守疗法进行治疗。如为患者提供安静舒适的环境，保证患者充足的休息时间，加强营养支持并保持患者大便通畅；对患者使用尼莫地平(国药准字H44025019，由广东华南药业集团有限公司提供)进行抗痉挛治疗，使用抗生素和止血剂等常规疗法；同时调节患者电解质平衡，适当降低颅内压；监测心电图、血压、体温等生理指标。观察组：本组患者采用神经介入疗法配合显微外科治疗。同样先确定病变部位，选择合适的方式对动脉瘤进行介入治疗，再通过神经外科显微技术显示血肿消除情况，置引流管于脑室。进行降颅压处理后，打开脑膜，吸出血肿，根据术中情况决定去骨瓣。术后6 m内对患者进行随访，观察患者治疗效果，及时处理不良反应。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 采用哥斯拉预后分级评分法[7]对患者术后6 m的治疗效果进行评价，患者状况分为以下5种级别，GR：恢复良好;MD：中度残疾;SD：严重残疾;VS：植物状态;D ：死亡。临床收益率=(GR+MD)例数/总例数×100%，临床负收益率=(D+VS)例数/总例数×100%。

1.3.2 MCA血流速度、NFI评分比较 于手术前后实用TCD测量患者MCA血流平均速度，比较两组患者数据结果。同时根据《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评价标准》[8]对患者手术前后的神经功能缺损(neurologic founction impairment,NFI)进行综合评分，共包括3个维度，总分45分，轻度：0～15分;中度：16～30分;重度：31～45分。

1.3.3 脑脊液和血浆ET、CGRP水平比较 分别于入院时和手术后7 d、14 d使用腰穿法采集患者脑脊液标本，同时清晨空腹采集患者外周静脉血液3 ml，离心机(厂家：盐城凯特仪器设备有限公司，型号：DL7M-12L)分离血清，转速为3000 rpm，离心时间10 min，-80 ℃保存，按照ELISA试剂盒说明书检测ET和CGRP水平。ET Elisa试剂盒由北京索莱宝科技公司提供，货号EH4810；CGRP Elisa试剂盒由上海乔羽生物科技有限公司提供，货号QY-BM12294。所有检测操作均严格按照说明书进行。

1.3.4 迟发性脑血管痉挛和脑梗死发生率 关注患者治疗过程中病情，随访6 m内观察并记录患者是否出现迟发性脑血管痉挛和继发性脑梗死等不良反应的情况。

2 结 果

2.1 手术情况比较 所有患者均成功完成研究，无失访、中途退出、剔除和脱落病例。术后6 m对患者临床效果进行评估，观察组临床收益率为58.3%，临床负收益率为37.5%，对照组临床收益率为20.8%，临床负收益率为60.4%，显示有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

2.2 MCA血流平均速度、NFI评分比较 治疗前两组患者的MCA血流平均速度和NFI评分无明显差异(P<0.05)，术后两组患者的两项指标均显著下降，具有统计学差异(P<0.05);但观察组的MCA血流速度和NFI评分明显低于对照组，具有显著性差异(P<0.05)(见表2)。

2.3 脑脊液和血浆ET、CGRP水平比较 治疗前两组患者脑脊液和血浆ET和CGRP水平均无显著性差异(P>0.05)，治疗后7 d、14 d，脑脊液和血浆ET、CGRP水平均明显优于治疗前(P<0.05)，而治疗4 d后脑脊液和血浆ET、CGRP水平明显优于治疗7 d时(P<0.05)，随着时间延长，患者脑脊液和ET、CGRP水平分别呈上升和下降趋势，至术后14 d观察组脑脊液和血浆ET水平明显低于对照组(P<0.05)，其脑脊液和血浆CGRP水平明显高于对照组，差异有统计意义(P<0.05)(见表3、表4)。

2.4 DCVS和脑梗死发生率 两组患者术后并发症发生率比较，DCVS和继发性脑梗死发生率均明显低于对照组，结果有显著性差异(P<0.05)(见表5)。

表1 两组患者临床疗效比较(n，例)

表2 两组患者术后MCA血流速度和NFI评分比较

表3 两组患者治疗后的脑脊液和血浆ET水平比较

术后7 d、14 d脑脊液与血浆ET水平与治疗前相比，t=10.34、6.32、4.57、8.21、8.34、5.35、4.42、5.32，*P<0.05；术后14 d脑脊液与血浆ET水平与术后7 d相比，t=7.35、3.46、6.34、9.43，#P<0.05

表4 两组患者治疗后的脑脊液和血浆CGRP水平比较

术后7 d、14 d脑脊液与血浆ET水平与治疗前相比，t=2.33、3.64、2.45、6.45、4.89、12.35、4.78、3.67，*P<0.05；术后14 d脑脊液与血浆ET水平与术后7 d相比，t=4.56、6.22、7.35、4.22，#P<0.05

表5 患者术后并发症比较(%)

3 讨 论

3.1 疾病研究进展 我国目前重症动脉瘤性SAH患者的治疗方式多以夹闭动脉瘤或单纯血管内治疗为主[9]，但疗效往往欠佳，死亡率和致残率可达60%以上。相关研究[10]发现神经介入治疗配合外科手术在一定程度上降低了出血后的并发症发生率，减少脑损伤，同时对于施术时间无任何限制，值得在临床使用。脑脊液置换术多在一般性治疗基础上进行，通过腰穿置换脑脊液，同时注入等量生理盐水可加速积血的清除，降低颅内压，减少刺激[11]。

3.2 临床疗效分析 本研究使用神经介入治疗术配合外科手术治疗重症动脉瘤性SAH患者，较常规治疗组，临床收益率显著提高(P<0.05)，MAC血流速度也明显下降，神经功能NFI评分也明显降低(P<0.05)，DCVS和继发性脑梗死等并发症的发生率也明显下降，结果具有统计学意义(P<0.05)。本研究结果显示采用该种联合疗法对脑部组织的影响较小，可降低蛛网膜下腔出血患者并发症发生率，减缓MAC平均血流速度，一定程度上缓解并避免了血管痉挛，患者不良预后得到改善。而采用脑脊液引流术的观察组患者由于清除了SHA患者的多余积血，体内红细胞代谢产物和血管活性物同时清除，对脑膜和血管的刺激变小，颅内压降低，痉挛减轻。

3.3 ET、CGRP水平与疾病相关性 ET和CGRP均是体内较强的血管舒缩调节因子，多分布在心脑血管系统，在多种疾病的发病机制中具有重要的作用。ET是血管收缩活性物，多来源于血管内皮细胞，而CGRP是血管舒张调节物，主要分布在神经系统的部分组织中。该两种物质正常情况下处于动态平衡过程，共同维持脑部血管的正常收舒功能。研究发现[12]动脉瘤性SAH患者的血浆和脑脊液ET水平显著增高，在脑血管痉挛时ET水平达到高峰。经介入治疗联合外科手术治疗的患者ET水平明显降低，该发现说明了神经微创介入疗法因其对脑组织损伤较小，所以ET释放减少，同时患者脑部缺氧缺血程度也明显减轻。Chatchaisak等[13]发现CGRP对脑血管的舒张作用对的心脑组织的缺氧缺血-再灌注损伤有一定的保护效用。本研究结果也表明术后7 d～14 d，患者CGRP水平升高，血管舒张作用加强，ET水平降低，血管收缩作用减弱，两者同时参与缺血性脑损伤的修复过程中，通过代偿的自我保护功能改善脑组织缺血缺氧情况，改善脑血管痉挛的发生情况。

虽然本研究已通过选择优秀的医师对患者进行治疗，避免人为因素的感染，证明采用神经介入疗法配合外科手术可有效治疗重症动脉瘤性SAH患者，但本研究局限性在于就诊患者样本量较小，可能存有误差，因此亟需扩大样本量进行进一步研究。

综上所述，采用神经介入治疗配合外科手术治疗重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，脑血管痉挛情况减轻，ET、CGRP水平明显改善，并发症发生率降低，该种联合治疗方法值得在临床上推广和应用。

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2017-08-10；

2017-10-02

(吉林大学第四医院神经外科， 吉林 长春 130011)

刘长江，E-mail：872687844@qq.com