针刺结合康复训练治疗中风后吞咽障碍临床研究*

孙玲莉，黄丽萍，张晓霞

陕西省中医医院(西安710003)

针刺结合康复训练治疗中风后吞咽障碍临床研究*

孙玲莉，黄丽萍，张晓霞△

陕西省中医医院(西安710003)

目的：观察已故名老中医曹汉三针刺法治疗中风后吞咽障碍的临床疗效。方法：将80例患者，按照就诊时间随机分为曹汉三经验针刺组和常规针刺组，两组均接受相同的康复治疗方案，10 d为1个疗程，共治疗2个疗程，于治疗前、治疗第20天运用相关功能评价量表以判定疗效。结果：洼田饮水试验评分曹汉三经验针刺组愈显率80.0%，常规针刺组为57.5%，愈显例数经χ2检验，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：曹汉三名老中医经验针法联合康复训练的临床有效率高于常规针刺法联合康复训练，曹汉三经验针法治疗中风后吞咽障碍值得应用。

中风即现代医学的脑卒中，是一类因脑部血液循环障碍，引发猝然晕仆，人事不省，半身不遂，或伴口歪、言语不利等症状的病症。流行病学调查显示29%～64%的中风患者存在不同程度的吞咽障碍[1]，主要表现是进食慢、进食过程出现呛咳、进食困难，甚则引发双侧肺部感染、营养不良、电解质紊乱，最为严重的后果可见窒息等，使患者的生存、生活的质量严重降低，直接影响患者中风病的康复。目前，现代医学对吞咽困难的机制研究深入，但治疗却无行之有效之法，通过胃造瘘管、鼻饲饮食及营养支持等治疗方法，但总体临床效果不佳，甚至引起主司吞咽功能的会厌肌群、上运动神经元等产生废用性萎缩，造成吞咽功能无法恢复。本研究选择随机对照与现代功能评估结合，通过对曹汉三经验针法和常规针法临床疗效的比较，进一步提高中风后吞咽障碍的临床疗效。

资料与方法

1 一般资料 所有病例均来自本院住院患者，病例采集时间：2014年6月至2016年6月，按照就诊先后，将患者随机分为曹汉三经验针刺组和常规针刺组，每组40例。其中曹汉三经验针刺组即治疗组：男22例，女18例，平均年龄(66.7±5.76)岁，洼田饮水试验1级1例，2级22例，3级15例，4级2例；常规针刺组即对照组：男23例，女17例，平均(67.8±6.47)岁，洼田饮水试验1级3例，2级26例，3级10例，4级1例，两组年龄、性别，洼田饮水试验经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

诊断标准：参照中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》，结合头颅CT、MRI等影像学检查确诊。入选患者在吞咽障碍症状的基础上具备下述主症中2项即可入选：锥体束征、情感障碍；咽反射存在、无舌肌萎缩；下颌反射亢进、神经病理反射(+)；伴构音功能障碍。

纳入标准：①年龄18～75周岁之间的住院患者；②标准吞咽功能评价量表(SSA)[2]筛查，存在中度及以上程度的吞咽障碍；③患者处于恢复期，病情平稳，无意识、认知障碍，能配合检查及治疗；④未行其他治疗，或已停用两周以上。

2 治疗方法

2.1 曹汉三经验针刺组：取穴主穴为聚泉、海泉、舌边，水突。配穴：上廉泉、外金津玉液。辨证取穴：痰浊闭窍型加丰隆和通里；肾阴亏虚型加复溜和照海。舌边穴定位：位于口腔内，舌体两侧正中点，本穴为曹汉三名老中医根据多年的临床经验自拟的经验效穴。

操作：取坐位，医者站于患者前方，左手持无菌纱布捏住舌尖部将舌拉出，右手持针以备针刺。聚泉、海泉、舌边用2寸毫针向舌根方向刺入1.2～1.5寸，强刺激手法捻转约10 s后出针；上廉泉、外金津玉液选用2寸毫针向舌根方向斜刺1.5～1.8寸，捻转10 s后留针。针刺水突穴时，避开颈动脉，用1.5寸毫针沿甲状环软骨和颈动脉之间刺入约1.2寸，捻转10 s后留针。其余穴位采用常规针刺手法。

2.2 常规针刺组：常规针刺法联合康复训练：取穴及操作方法参照新世纪第二版教材《针灸学》。

2.3 康复治疗[3]：①颈部训练：嘱患者行颈部的后仰、前屈运动，侧屈、旋转至左侧、右侧，耸肩，要求动作尽量要慢；②呼吸训练：吸气(经鼻)-憋气-呼气(经口)-咳嗽；③口腔冰刺激：先用冰棉签刺激患者舌根、腭弓和软腭10次，再嘱其做空吞咽动作，反复5次；④嘱患者发“a”音，并尽力延长发音时间；⑤做舌操：嘱患者用舌尖去触碰口角、上腭、上下牙龈等部位；⑥咀嚼肌训练：嘱其做最大程度的咬合及鼓腮动作；⑦使用冰袋进行咽喉部的刺激、按摩。以上治疗每次30 min。

两组患者除进行相同的康复训练方案外，分别采用曹汉三经验针刺和常规针刺，每日1次，10次为1疗程，共治2个疗程。

4 疗效标准 参照标准功能评价量表(SSA)，洼田吞咽能力评定法[4]。

结 果

1 标准吞咽功能评价量 治疗前两组SSA量表比较差异无统计学意义 (P>0.05)，治疗后治疗组较对照组评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 治疗前后两组SSA量表评分(分)

注：治疗后两组比较，*P<0.05

2 两组洼田饮水试验评定比较 两组洼田饮水试验比较，治疗组愈显率80.0%较对照组57.5%差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组总有效率97.5%较对照组92.5%差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组洼田饮水试验评定 [例 (%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

讨 论

曹汉三名老中医精通针脉，针法巧妙，疗效显著，其针法既以传统经络系统、针灸方法为基础，又有独具特色的创新之处[5]。曹汉三名老中医在治疗中风后吞咽障碍方面积累了丰富的临床经验，本研究通过80例临床观察，验证了曹汉三名老中医经验针法治疗中风后吞咽障碍的疗效。

曹汉三经验针刺组主穴和配穴聚泉、海泉、舌边、水突、上廉泉、外金津玉液均为局部取穴。聚泉、海泉位于舌体正中，处于任督二脉交接处，通过舌体与经筋、经别、经脉、脏腑相联系，有统领舌体经脉之功，舌中属脾胃，脾主运化，是人体吸收营养物质的主要器官，为气血生化后天之本，通过针刺聚泉、海泉促进脾主运化之功，使气血自生、气机升调、经脉通畅、六腑顺行、诸邪易去，散体内之痰热瘀毒。舌边穴位于舌体两侧正中点，为曹老根据多年的临床经验自拟的经验效穴，以中医学理论为基础，舌诊中舌边属肝胆，针刺舌边穴具有降气化痰熄风，开窍醒脑宁神，协调阴阳逆乱之功。水突穴位于咽喉部，有清利咽喉、理气通络、通达舌络之功。向舌根方向深刺上廉泉，外金津玉液和针刺舌体的穴位一样，可直接刺激舌体，改善舌体局部血运，增加舌体活动的灵活性，使舌体更好地得到气血的濡养，有助于吞咽功能的恢复。所以本次研究通过针刺聚泉、海泉、舌边、水突、上廉泉、外金津玉液，诸穴配用不但可以使舌体气血得以濡养，改善舌体功能活动，使精微布达，吞咽功能得以改善，舌与心、脾、肾、肝等脏器联系密切，针刺舌体也可以使机体的经络达到疏通、血脉得以通行、益智醒脑开窍之功。将刺激舌体作为主要治疗方法产生的作用，是曹汉三名老中医针刺治疗中风后吞咽障碍发挥功效的主要机理。

在吞咽活动中，舌肌扮演着很重要的角色，食物的移动及放置主要通过舌肌的运动来控制。舌前2/3受舌神经支配，在吞咽口腔期很活跃，舌后1/3即舌根，受舌咽神经支配在吞咽的咽期较为活跃。从西医学观察，吞咽功能障碍是卒中后大脑中枢神经系统病变致上运动神经原损害累及皮质核束，从而引发了舌肌的运动不协调、麻痹等症状，导致吞咽功能障碍。取舌、咽喉部穴位，能够直接刺激迷走神经、舌咽神经，兴奋迅速传入上运动神经元，使其吞咽功能得到恢复。针刺水突穴可扩张颈动脉、椎动脉，改善脑血流循环。舌三针与水突穴相配合在改善中风患者吞咽障碍的同时也可促进患者中风病的康复。

综上所述，两组对中风后吞咽障碍都有较好的治疗作用，曹汉三经验针刺组注重舌体刺激，通过刺激舌体改善舌、咽部运动功能，促进吞咽功能及机体得到快速的恢复，临床效果优于常规针刺组，且治疗组穴位选取简易，更易于临床应用。

[1] Mann G,Hankey GJ,Cameron D．Swallowing function after stroke：pro-gress and prognostic factors at 6 months[J].Stroke,1999,30：744-748.

[2] Smith HA ,Lee SH,O’Neill PA,etal.The combination of bedside swal-lowing assessment and oxygen saturation monitoring of swallowing inacute stroke：a safe and humane screening tool[J].Age Ageing, 2000,29:495-499.

[3] 尹伟华.吞咽功能训练对脑卒中后吞咽功能障碍的疗效观察[J].中国康复，2009，24(1)：36.

[4] 李 宁，李进让. 吞咽障碍的临床评估与功能检查[J].国际耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,36(5)：249-252.

[5] 中华全国中医学会陕西分会.陕西省名老中医经验荟萃[J].西安：陕西科学技术出版社，2007：279.

* 陕西省中医药管理局科研课题(13-LC113)

△通讯作者

中风/并发症 吞咽障碍/针刺疗法 穴，聚泉 穴，海泉

R255.2

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.10.073

(收稿：2017-04-19)