失眠的病因学研究进展

2017-11-01许晓伍黄妙纯刘凤岚马春媚

世界睡眠医学杂志 2017年5期

关键词：因素疾病质量

许晓伍黄妙纯刘凤岚马春媚

(1 广州中医药大学基础医学院，广州，510006； 2 广东省中医院急诊科，广州，510006； 3 广州中医药大学深圳临床医学院，广州，510006)

综述

Review

失眠的病因学研究进展

许晓伍1黄妙纯2刘凤岚3马春媚1

(1 广州中医药大学基础医学院，广州，510006； 2 广东省中医院急诊科，广州，510006； 3 广州中医药大学深圳临床医学院，广州，510006)

目前，社会老龄化日益凸显，广泛失眠的问题已经在全球引起各国研究工作者的重视。失眠虽不属危重疾病，但常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。慢性失眠给患者带来长期的痛苦，甚至形成对镇静安眠药物的依赖，并能诱发或加重多种躯体疾病。失眠的病因复杂多样，本文对此做一综述。

失眠；病因学；研究进展

失眠是最常见的睡眠障碍，患者持续长时间不能获得正常睡眠，对睡眠质量不满意。失眠在睡眠时间或睡眠深度两个方面有不足，轻者入睡困难，时寐时醒，或寐而不酣，或醒后不能再寐，重则可彻夜不眠。失眠的病因复杂，总的说来，是由于脑部产生正常睡眠的部位和功能发生异常,导致睡眠的结构和进程出现紊乱[1-2]。正常情况下，睡眠时间个体差异较大，与多种因素有关[3-4]。

现代医学把失眠的发生概括为三大因素：易感因素，诱发因素和持续因素[5-6]。易感因素是指患者自身内在素质，包括生理易感素质和心理易感素质，它构成了失眠发生的内在基础。一方面与自身有关的易感素质包括性别、年龄、个性和遗传素质等密切相关；另一方面则与外界的特定条件，如生活质量、经济条件、人际关系、睡眠环境等有关[7]。诱发因素较多，如前示所述的外感、内伤、劳倦、环境、药物等。持续因素是指患者长期的非适应性睡眠习惯，即其在入睡-床铺-卧室之间建立的一种非适应性条件反射[5]。总体而言，失眠与下列一些因素密切关联。

1 年龄因素

不同年龄阶段的人群睡眠质量和睡眠结构有所不同，随着年龄的增长，人的总体睡眠时间缩短、睡眠潜伏期延长、睡眠片段化、睡眠质量下降[8]。随着人体机能在时间轴上的逐渐退化和社会老龄化的加剧，老年人的生活质量受到越来越多的关注，老年人失眠的状况也愈趋严重。有研究指出，老年人失眠可能与焦虑及抑郁状态互为因果；老年失眠患者焦虑、抑郁发生率较高，其失眠程度与焦虑、抑郁程度显著相关[9]。长期的失眠严重影响了老年人的生活质量，可加重和诱发老年人的多重躯体疾病，并常伴有情绪、心理的改变[10]。研究指出50%的老年人有睡眠困难[11]，在将近80%的70岁以上至少患有一种慢性疾病的老年人更易遭受失眠的困扰，另外，老年家庭护理中心65%的老人同样存在睡眠困难[12]。陆明[13]等调查了江苏地区不同年龄层人群失眠相关情况显示以41～70岁中老年人群为主。徐福平[14]等观察了不同年龄的失眠患者睡眠结构参数发现，青年、中年、年轻的老年和老年失眠患者的睡眠效率下降，N2持续时间和慢波睡眠( Slow-wave Sleep,SWS)持续时间减少，呼吸暂停低通气指数(Apnea Hypopnea Index,AHI)增加、N1最低血氧饱和度和快速动眼(Rapid Eyes Movement，REM)最低血氧饱和度下降。

2 性别因素

不同性别的人群睡眠结构也有所不同[15]。多项研究表明，相较于男性失眠而言，女性则更为多见。焦虑或抑郁的女性比男性更倾向于主诉躯体症状，这种倾向可能因为女性对躯体变化更为敏感,也可能因为社会文化更宽容女性表达情绪困扰和躯体不适[16]。女性失眠患者较男性主观失眠感觉更严重、主观睡眠评估显著高于实际PSG检测的失眠程度，由于心理因素的作用，她们往往高估自己的睡眠障碍[17]。女性易失眠常常与女性的生理特性有关，尤其是在怀孕期和更年期，女性往往会因为体内荷尔蒙的变化即雌激素、孕激素减少而影响睡眠[18]。女性的睡眠质量明显不如男性[19]，陈友兰[20]等采用分层随机抽样的方法,以匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评定了厦门城区一般人群睡眠质量特点及其影响因素后也发现女性失眠发病率较男性高。有报道称围绝经期妇女症状中失眠发生率较高，邓小虹[21]等对北京地区7 232名围绝经期妇女调查发现失眠发生率高达53%，彭学鸣[22]等对中山市1 678例40～65岁的妇女调查也表明发生率最高的首要症状即为失眠。女性的生理特点和社会角色定位使得她们为学习、工作和家庭都付出较多,当学习、工作和家庭生活出现矛盾时,往往都是女性做出牺牲为多，如果她们不能正确对待和及时处理,则心理压力过大,特别是女性产后，不仅有睡眠障碍的发生还会承担着抑郁带来的风险。此外,女性比较敏感,情绪起伏波动不稳定，对应激的反应也较强烈,这些都会导致女性睡眠质量比较差。

3 环境因素

一般而言，正常状态下良好的睡眠质量离不开房间环境的光线、安静和舒适(包括温度、湿度、卫生整洁和空气流通等)。微弱的光线有助于睡眠，黑暗是夜晚的本色，最合适睡眠；睡眠环境安静不吵闹是最基本要求，当然也可以有一定的背景音存在，如比较有规律且分贝数低于50的风扇转动声音、雨水滴落声和空调风口的声音，若入睡环境声音超过70分贝就会让人难以入睡；入睡环境的舒适也是一种必需条件，房间的温度与人体的温度相差10摄氏度为宜，湿度控制在65%比较合适。现代社会的快节奏和工作生活紧张度的日益增加进一步增强了人们对睡眠环境的高要求和依赖感，如果上述条件发生改变而机体又不能及时调整适应，那入睡困难和失眠就很有可能发生。如气候突变使温度、湿度与适宜人体入睡的要求相差太大，周围噪声、光线污染严重等，这种入睡困难和失眠往往是一过性的，环境因素消除后，入睡困难和失眠则不再发生，但如机体调节适应能力比较差或不及时加以干预和处理而拖延日久则可演变为失眠症。

4 心理行为障碍因素[2]

心理行为障碍引起的失眠泛指由于心理、精神因素和睡眠习惯不良等引起的失眠。

4.1 情绪调整不良性失眠常因情绪一时激动却暂时不能调整正常所致，常伴有焦虑、抑郁等而形成正反馈从而进一步加重失眠。这种情况又称一过性心理生理性失眠,如起初处理不当或病程延长，即使病因解决也可迁延转变为心理生理性失眠。

4.2 心理生理性失眠属于单纯因持续精神紧张引起的失眠，也可因其它原因诱发，但诱因去除后失眠持续存在。精神紧张的来源和表现包括①负性生活事件或工作过程中长时间过分紧张，常伴有肌收缩性头痛等；②睡前对睡眠质量期望值比较高反致焦虑不安而失眠；③白日始终对失眠的危害忧心忡忡，过分担心晚上不能入睡导致精神进一步焦虑紧张。

4.3 习惯不良性失眠睡前诸多不良习惯如吸烟、饮酒、喝茶和剧烈运动等均可增加觉醒程度，另外白天睡眠过多导致与睡眠周期不相一致。

4.4 入睡条件性失眠某些长期与入睡相伴的物件或环境不存在时，可诱发失眠，如看电视入睡所形成的习惯一旦没有电视相伴则难以入睡，这种情况一旦入睡伴随条件的再现就又可正常入睡。

尽管临床上引起失眠主要包括心理压力、躯体疾病、环境因素以及生活习惯等，但有资料表明，失眠的发生与心理因素密切相关[23]。心理问题导致的失眠已成为共识，是临床上最多见的失眠之一[2]。由生理因素、疾病因素、药物因素及饮食因素所致者的病例数远远少于由心理因素所致病的病例数，精神心理因素的影响在国外报道较多[24],精神压抑者睡眠质量明显低于乐观向上者。

随着工作、生活方式的转变和节奏的加快，人们承受来自心理的、社会的、文化的各种事件所带来的压力，使得心理应激成为工作和生活中的一种常态，最终这些外在的因素和内在的因素相互综合作用而造成失眠。抑郁被成为“精神病学中的感冒”，抑郁、焦虑都是最常见的心理障碍和情感障碍，两者与失眠关系非常密切并可相互影响。许多抑郁症失眠患者可出现“失眠期特性焦虑”，总体来说，结果很糟糕，因为越害怕失眠，反而愈加失眠。研究提示，67.5%的抑郁症患者可伴有焦虑症状[25]，失眠与焦虑及抑郁可能有密切的关系。当抑郁症患者同时存在焦虑和失眠时，抗抑郁治疗往往不能达到理想效果。

5 神经系统疾病和精神疾病因素

由神经系统相关疾病引起的失眠又称脑器质性失眠，如脑血管病、脑外伤、脑变性病变和痴呆等。这类疾病多是因为中枢神经系统也即脑和脊髓的病变引起组织变性或缺血缺氧，使得睡眠-觉醒节律被打乱，从而影响正常睡眠。

精神疾病主要是各种生物学、心理学以及社会环境因素影响大脑功能的正常发挥，导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍，如精神分裂症、情感性精神障碍、脑器质性精神障碍等。这类患者由于心理活动障碍，致使客观现实被歪曲甚至错误地反映，丧失社会适应能力，或伤害自身和扰乱社会秩序。因为影响涉及到脑部的结构和功能，加上对入睡的外部环境的调节适应能力损害，所以这类疾病基本都会引起不同程度的失眠，而失眠又常常可以反过来加重大脑功能紊乱和精神活动的异常。

6 躯体疾病因素

这类失眠临床比较常见，多种躯体疾病均可引起失眠，如颅内感染或中毒性疾病引起脑部结构和功能失调而继发失眠，另外其他感染引起持续性的疼痛而造成睡眠困难；一些内分泌和代谢障碍性疾病如月经期、更年期综合征和糖尿病等长期得不到缓解而形成焦虑失眠。呼吸系统疾病尤其是慢性阻塞性肺病患者失眠现象非常多见，大约半数以上存在睡眠障碍[26-27]。消化系统疾病中如消化性溃疡病以及其它全身性疾病如类风湿病、肝肾功能损害等都可引起不同程度的失眠。

7 睡眠-觉醒节律失调性失眠

睡眠-觉醒周期的调节涉及到从大脑皮层到脑干等多个中枢和边缘系统等以及各种激素、神经递质相互作用，是一项非常复杂的生理活动。目前睡眠的诱导发生与上行抑制系统即脑干的中缝核、孤束核有关，脑干网状结构的头端有维持清醒必需的神经元[28]，蓝斑头部神经元的轴突对维持觉醒也起到一定的作用。丘脑也是参与睡眠-觉醒节律的重要结构之一，同时包含诱导睡眠和引导觉醒两种调节机制[29-30]。视交叉上核包含了自我维持昼夜节律的振荡器，可使内源性的昼夜节律系统和外界的光暗周期相藕合[31]，是体内基本的生物钟，与睡眠-觉醒周期和睡眠障碍的发病机制密切相关。而睡眠-觉醒节律的失调一般是环境因素、机体内在因素导致，影响到体内的生物钟而导致失眠。

8 药物引起的失眠[32]

有些失眠常常是由药物引起的，当药物剂量调整或改变后即可恢复正常睡眠。一部分药物具有兴奋神经系统的作用以及药物本身的副作用对正常睡眠-觉醒节律的干扰如夜晚服用平喘药常导致神经中枢兴奋，大剂量服用抗结核药物异烟肼可导致中枢神经系统兴奋而影响睡眠；抗癫痫药物、口服避孕药、甲状腺制剂及某些含咖啡因类药物时均可引起大脑皮层兴奋。有些失眠患者安定类药物用量不当造成睡眠-觉醒节律紊乱，即白天镇静，全身活动减少，摄入水分减少，进而导致夜间烦躁不安和失眠；还有因抗抑郁药和镇静安神药物用量较大、服用时间较久和撤药过快,导致反跳性失眠。

9 职业因素

职业类型也直接影响着睡眠质量，从事脑力劳动的人群睡眠质量明显低于从事重体力劳动的人群，这与脑力劳动者的劳动特点有关[20]。脑力劳动者因工作性质常在工作过程中频繁使用大脑且处于高速运转状态，使机体长时间处于一种应激状态，长期可发展为慢性失眠。另外，脑力工作者常常长时间同一姿势久坐久视，缺乏必要的机体和功能锻炼，造成血液循环缓慢，新陈代谢水平低下，如果不注意开展体力活动加以调节,不但容易引起大脑功能的失调导致神经衰弱、失眠等的发生，还会引起早衰和其他全身性疾病的发生。多项研究表明，临床护士因为承担着高强度、高风险的护理任务以及生理、心理及社会等多重压力，睡眠质量问题日益突出而成为社会关注的焦点[33-38]。乌鲁木齐、广州、上海和台湾等多地三级甲等医院临床护士PSQI总分及各因子评分较正常成人高[39-42]，睡眠障碍发生率分别为54.7%、45.19%、57.4%和59%，这说明护士这一职业工作本身对个体睡眠的影响已经涵盖外在因素和内在因素。另有研究也显示工作学习紧张、生活压力大的人群睡眠质量明显低于正常人群,显示身心健康、社会环境与睡眠质量之间存在密切的联系[20]。由此可见，睡眠质量的高低与职业的种类也是密不可分的，在职业种类暂时不可调换的前提下，工作过程中保持良好的心理状态，为劳动者创造轻松和谐的工作环境，减少应激的发生也是非常重要的。

总之，工作、学习和生活应激的增加是失眠的外在因素，而患者的自身生理和心理上的易感性及其承受能力以及对失眠的错误认识是内在因素。有诸内必行诸于外，同样地，有诸外必行诸于内。失眠的发生往往不是单一因素作用的结果，而常常是工作、学习和生活中多方面综合作用的结果。尽管失眠病因复杂多样，但只要深入了解并加以识别，在临床上做到“杂合以治,各得其所宜”也不是不可能的。

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AdvancesinEtiologyofInsomnia

Xu Xiaowu1，Huang Miaochun2，Liu Fenglan3，Ma Chunmei1

(1.BasicCollegeofMedicalSciences，GuangzhouUniversityofChineseMedicine，Guangzhou，510006; 2.EmergencyDepartmentofGuangdongProvincialHospitalofChineseMedicine，Guangzhou，510006; 3.ShenzhenClinicalMedicalCollege，GuangzhouUniversityofChineseMedicine，Guangzhou，510006)

At present，the problem of social aging has become increasingly prominent，and the problem of extensive insomnia has attracted the attention of researchers from all over the world.Insomnia is not a critical disease，but often affect people′s normal work，life，learning and health.Stubborn insomnia has brought patients with long-term pain，and even the formation of dependence on sedative drugs，and can induce or aggravate a variety of physical diseases.The etiology of insomnia is complex and multiple，and now we summarize the etiology of insomnia.

Insomnia; Etiology; Advance