溶血尿毒综合征并发胆石症1例报告

·临床经验点滴·

溶血尿毒综合征并发胆石症1例报告

溶血尿毒综合征是一组临床表现为微血管性溶血性贫血、血小板减少及急性肾衰竭为特征的综合征，多见于5岁以下儿童。急性期可合并其他器官受累，如出现中枢神经系统症状，肝脏、胰腺损害，胃肠道并发症等；远期后遗症主要为慢性肾功能损害、糖尿病、结肠狭窄等。溶血尿毒综合征并发胆石症，在国内尚未见报道，国外也仅有极少个案报道。现将重庆三峡中心医院收治的1例溶血尿毒综合征并发胆石症患儿报告如下。

1 临床资料

患儿，女，1岁1个月。因“发热、咳嗽5天，呻吟、无尿1天”入院。入院前5天，患儿出现发热，体温38℃左右，伴咳嗽、喘，在院外输液治疗3天（用药不详），咳嗽好转，体温渐降至正常。入院前1天，再次出现发热，咳嗽较前加重，呻吟，面色苍白，伴发黄，反应极差，呕吐胃内容物数次，尿量明显减少，于当地县人民医查肝、肾功明显异常，转来我院，以“脓毒症”收入儿科重症监护室。患儿生长发育正常，既往无反复贫血、黄疸病史。入院体格检查：体温37℃，脉搏155次/min，呼吸60次/min，血压103/67 mmHg；嗜睡，反应差，呼吸急促，时有呻吟，可见吸气性三凹征，面色苍白；全身皮肤轻中度黄染；咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及固定中细湿罗音，右侧为主；心音欠有力，律齐，无杂音；腹软，肝肋下4 cm，质软，缘锐，肠鸣4次/min;四肢肌张力稍减低，肢端凉，双侧巴氏征阴性。实验室检查：血常规白细胞 3.91×109/L，中性粒细胞0.588，淋巴细胞0.289，血红蛋白59 g/L，血小板12×109/L，C反应蛋白288.3 mg/L，外周血涂片见红细胞大小不等，可见红细胞碎片；降钙素原16.36 ng/mL，血沉87 mm/h；网织红细胞4.6%，直接抗人球蛋白试验阴性，间接抗人球蛋白试验阴性；肌酸激酶同工酶108 U/L；谷丙转氨酶 45.8 U/L，谷草转氨酶213.8 U/L，总蛋白34.6 g/L，白蛋白27.3 g/L，总胆红素84.0 μmol/L，直接胆红素31.73 μmol/L；血钾3.78 mmol/L，钠 131 mmol/L，氯92.0 mmol/L；尿素氮21 mmol/L，肌酐159 μmol/L；凝血酶原时间15.6 s，活化部分凝血活酶时间57.1 s，纤维蛋白原4.34 g/L。胸片：右肺感染性病变，右肺上野片状影，右肺门结构不清，考虑右肺上叶不张，右侧少量胸腔积液。腹部彩超：双肾实质回声稍增强，腹腔积液，肝、胆、胰、脾未见异常（图1A）。考虑患儿为脓毒症合并肺部感染，予以扩容、抗感染，同时维护脏器功能等对症治疗。患儿入院当天无尿，次日起行连续性血液净化治疗，隔日1次，共计4次。入院次日复查血常规示：白细胞3.64×109/L，中性粒细胞0.687，淋巴细胞0.277，血红蛋白48 g/L，血小板4×109/L。结合患儿存在溶血性贫血、血小板减少及急性肾衰竭表现，考虑诊断溶血尿毒综合征。于入院第3天起行血浆置换术，每日1次，共计6次。期间患儿多次血常规提示贫血、血小板低，全身多发瘀斑，双上肢出现两处血肿，予以血小板及红细胞悬液输注。入院第4天血培养提示：麻疹挛生球菌。患儿入院第7天开始排尿，尿量逐渐恢复。尿常规示：尿蛋白+++，尿胆原+，尿胆红素+，隐血+++，镜检红细胞+。其后精神反应好转，复查血小板、肝肾功逐渐恢复正常，治愈出院。出院诊断：溶血尿毒综合征；脓毒症；肺炎。

患儿于出院后第54天出现呕吐，为胃内容物，2～3次/天，无腹泻，无发热。再次住院。入院体格检查：神清，皮肤、巩膜轻度黄染，无瘀点瘀斑；心肺未见明显异常；腹软，肝肋下2 cm，质软，脾未扪及，肠鸣音4次/min。入院后实验室检查：血常规白细胞 7.49×109/L，中性粒细胞0.45，淋巴细胞0.47，血红蛋白125 g/L，血小板404×109/L；C反应蛋白10.5 mg/L；谷丙转氨酶 413.3 U/L，谷草转氨酶363.0 U/L，γ-谷氨酰转肽酶220 U/L，总胆红素76.1 μmol/L，直接胆红素59.13 μmol/L；血钾 4.41 mmol/L，钠127 mmol/L，氯 90.1 mmol/L；尿素氮2.6 mmol/L，肌酐27 μmol/L；心肌酶谱、血氨、凝血象均正常；尿常规蛋白++，胆红素+；甲丙丁戊肝炎抗体、乙肝两对半、EB病毒抗体未见异常。胸片：双肺纹理稍增多，模糊。入院考虑为急性肝损害，予以保肝、利胆等对症治疗。患儿仍有呕吐症状，大便呈白色。入院第2天完善腹部彩超示：胆囊腔内低回声及点状回声，胆囊壁不光滑增厚；胆总管上段及左肝内胆管横部及矢状部扩张（图1B）；肝胰脾双肾及腹腔超声未见明显异常。入院第5天腹部CT示：胆总管胰腺段小结节状密度增高影，考虑结石可能，伴以上肝内外胆管扩张，胆管囊肿待排；胆囊内结节状密度增高影，考虑结石可能（图2）。入院第6天磁共振胰胆管水成像（MRCP）示：胆囊和胆总管下段结石继发胆管梗阻（图3）。于入院第8天行胆囊切除术、胆总管切开取石T管引流术、肝活检术。术后诊断：胆囊和胆总管结石伴肝内胆管扩张。术后予以头孢唑肟抗炎，同时补液，营养支持治疗，恢复良好，无并发症，术后3周顺利拔管，治愈出院。术后1年内多次随访，患儿生长发育正常。

图1 肝胆彩超

图2 腹部CT

图3 MRCP

2 讨论

目前，溶血尿毒综合征按病因分为产志贺毒素大肠杆菌相关性溶血尿毒综合征、肺炎链球菌相关性溶血尿毒综合征、不典型溶血尿毒综合征及其他继发性溶血尿毒综合征，如病毒感染、自身免疫性疾病、药物等。本例患儿病程中有发热表现，C反应蛋白及降钙素原明显增高，血培养阳性，考虑为感染相关性溶血尿毒综合征。

胆石症在儿科为少见疾病，发病原因不明，目前认为主要的危险因素为慢性溶血性疾病、肥胖、全静脉营养、早产、使用头孢曲松或利尿剂等。其中，20%胆囊结石形成与慢性溶血性疾病有关，其机制为高浓度胆红素排泄于胆道，胆汁淤积，排泄不畅。但溶血尿毒综合征为一种急性溶血病变，后期并发胆石症实属罕见，国内尚未见报道，国外也只有少量个案报道，至2015年共计5例，年龄最小4岁 ，胆石症发生于溶血尿毒综合征后50天至4个月不等。1993年美国华盛顿州爆发溶血尿毒综合征后2～3年随访观察，发现存活的35例患者中，3例并发胆石症。本例患儿第一次住院曾行肝胆彩超，未发现异常征象，故除外既往即存在结石可能，出院后50余天，患儿出现呕吐、黄疸、肝功能损害表现，复查彩超提示胆道结石，且经CT及MRCP证实，考虑为新发胆石症。而本例患儿体质略消瘦，无肥胖、全静脉营养等易发因素，未使用头孢曲松等相关药物，故考虑其胆道结石与前次溶血尿毒综合征有关。

截止目前，尚未有溶血尿毒综合征并发胆石症发病机制相关研究报道。近期有文献表明，在溶血尿毒综合征急性期，可能出现胆汁淤积，其原因推测与肝内血管炎、微血栓形成，致组织缺氧、肝损伤，引起胆汁排泄不畅有关。然而，文献所报道胆石症病例多为溶血尿毒综合征远期并发症，且往往为溶血尿毒综合征临床症状、体征完全消失后数月至数年出现，显然无法用此理论完全解释。而与慢性溶血性疾病长期高浓度胆红素排泄不同，溶血尿毒综合征病程中的溶血为急性过程，疾病后期未见反复溶血依据，故也难以将慢性溶血性疾病致胆石症相关机制与之等同。尽管如此，以上理论也可能为以后相关研究提供一定启示。

总之，溶血尿毒综合征作为血栓性微血管病，急性期可出现多器官系统受损，而在远期并发症随访过程中，除慢性肾脏损害外，需关注胃肠道相关并发症。一旦出现黄疸、呕吐等肝脏受损表现，应想到并发胆道结石可能，早期彩超检查可能尽早明确诊断。

doi∶10.3969/j.issn.1000-3606.2017.10.018

[重庆三峡中心医院（重庆 404000）

熊道学 姜建渝 冯 琰 谢中界 曾德峰]

（本文编辑：梁 华）