骨代谢相关指标在小儿原发性肾病综合征中的表现

张东华 刘克伟

广州市花都区妇幼保健院（广东广州 510800）

骨代谢相关指标在小儿原发性肾病综合征中的表现

张东华 刘克伟

广州市花都区妇幼保健院（广东广州 510800）

目的探讨初诊原发性肾病综合征（PNS）患儿的骨代谢变化。方法选择2013年2月至2016年7月初次诊断为PNS的45例患儿作为PNS组，将同期30例健康体检儿童纳入对照组；测定并比较两组血清钙、磷、骨碱性磷酸酶（BALP）、骨钙素（BGP）、I型胶原交联C末端肽（CTx）和血清抗酒石酸酸性磷酸酶5b（TRACP）、25-羟基维生素D [25(OH)D]；采用超声检测骨密度（BMD）。结果PNS组患儿的BALP、CTx和25-(OH)D均高于对照组，BGP、TRACP、血Ca和骨密度水平（Z-分数）均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组的血清磷水平差异无统计学意义（P＞0.05）。结论初诊PNS患儿存在异常骨代谢，表现为钙质流失、骨形成减少、骨吸收增加等。

原发性肾病综合征； 骨代谢； 钙； 儿童

原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome，PNS）是一种较为常见的儿科肾脏病，其发病原因和致病机制目前尚不明确[1]。PNS一般以糖皮质激素和免疫抑制剂为主要治疗方法，有很多文献报道，在激素治疗过程中，患儿的骨代谢出现异常[2]。另有文献报道，患有PNS的成人患者在使用激素治疗前就可检测到骨代谢的异常[3]。为了解PNS患儿是否存在骨代谢异常，本研究纳入初次诊断、尚未接受药物治疗的PNS患儿以及健康儿童，比较两组的骨代谢相关指标。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取自2013年2月至2016年7月在广州市花都区妇幼保健院诊断为PNS的患儿共45例为PNS组，入组标准：①年龄＜16岁；②符合日本肾病协会在2015年发布的《小儿原发性肾病综合征诊治指南》中的相关诊断标准[4]；③初次诊断，未经过药物治疗；④家长或监护人愿意参与本次研究。排除标准：①合并有其他器官系统严重疾病；②已开始服用糖皮质激素、免疫抑制剂或其他药物治疗。

另以同期体检的健康儿童30例为对照组。对照组入选标准：①年龄＜16岁；②排除肾脏疾病，近期体健，无明显疾病。

本次研究经院医学伦理委员会审核通过，所有患儿和健康儿童入组时均有监护人签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 骨代谢指标检测 采集空腹静脉血3.5 mL于抗凝管中，离心后取上层清液，采用Multiskan MK3酶标仪（Thermo Scientific）和骨代谢ELISA试剂盒、25-羟基维生素D试剂盒（英国IDS），运用酶联免疫吸附（ELISA）方法测定骨代谢指标：骨碱性磷酸酶（bone alkaline phosphatase，BALP）、骨钙素（bone gla protein，BGP）、I型胶原交联C末端肽（Type I collagen cross-linked C-terminal telopeptide，CTx）和血清抗酒石酸酸性磷酸酶5b（tartrate resistant acid phosphatase，TRACP）及25-羟基维生素D [（25-OH vitamin D，25-(OH)D]。采用TBA-120FR全自动生化分析仪检测电解质钙（Ca）和磷（P）的浓度。

1.2.2 骨密度（bone mineral density，BMD）测定 采用Sunlignt Omnisense 7 000超声骨密度检测仪对患儿的左桡骨远端进行骨密度测定，根据超声波传导速率（SOS）、超声检测衰减（BUA）计算骨质指数（BQI），计算受试者的检测数值与同年龄人群骨密度的平均值的标准差，即Z-分数[5]，并根据Z-分数评定患者的骨密度情况予以评定。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件包进行数据录入和统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

PNS组45例患儿，男25例、女20例，中位年龄5.5岁（2～9岁），体质指数（BMI）为（23.48±2.98）kg/m2；对照组30例，男16例、女14例，中位年龄 5岁（2～8岁），体质指数（BMI）为（22.94±3.02）kg/m2。两组性别、年龄、BMI的差异均无统计学意义（P＞0.05）。PNS患儿的尿蛋白高于对照组，肾小球滤过率（GFR）低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组骨代谢指标的比较

PNS组患儿的BALP、CTx和25-(OH)D均显著高于对照组，BGP、TRACP、血Ca和Z-分数均明显低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.01）；两组患儿血磷的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

3 讨论

PNS是一种常见的儿科肾脏疾病，是由于多种原因造成的肾小球基底膜通透性增高，蛋白从尿液中流失。PNS的主要临床表现为大量尿蛋白、低蛋白血症、水肿、高胆固醇血症等[6]。PNS占儿童肾病综合征的90%以上。目前的研究仍未完全解释PNS的病因，大部分病例报道与呼吸道感染、过敏反应等有一定关联[7]。PNS的病理表现与患儿的发病年龄有一定的关系，5岁以下的儿童病理分型多为微小病变型，而较为年长的患儿往往表现为以系膜增生性肾炎、局灶节段性硬化等为主的非微小病变型[8]。

PNS虽然病变表现在肾脏，但对身体的其他系统均会产生一定的影响。另外，对于PNS的治疗，目前以肾上腺皮质激素为首选药物。但在治疗过程中，因骨表面存在糖皮质激素受体，而糖皮质素可促进骨细胞凋亡，减少新骨的形成，且对骨吸收也有一定的影响，可促进破骨细胞的募集，诱导破骨细胞分化增殖，减少破骨细胞的凋亡，故患儿的骨代谢会受到一定的影响，可能会导致身材矮小、糖皮质激素相关性骨质疏松、骨折等并发症的发生。而在使用糖皮质激素治疗过程中，适量维生素D和钙质的补充能够有效缓解上述不良反应的发生[9,10]。另有报道指出，PNS本身对成年人的骨代谢会造成一定的影响[11]，但在儿童患者中的研究报道较少。

表1 PNS患儿和健康对照儿童资料比较

本研究发现，PNS患儿在初诊时就已存在骨代谢相关指标的异常。这可能是患儿尿液中蛋白大量丢失，导致钙质的大量流失，因此患儿的血清钙含量明显降低，进而导致25-(OH)D和BALP的升高[12]。有报道指出，PNS成年患者的钙质丢失和骨代谢异常与甲状旁腺激素异常有关[13]，因此在钙离子降低的同时，血清磷也会有所下降，但本研究显示，PNS患儿的血清磷含量与健康儿童差异没有统计学意义，说明甲状旁腺激素的异常在PNS患儿骨代谢异常中的作用不大。PNS患儿的BGP水平有明显下降，说明患儿骨形成有所减少，同时升高的CTx水平提示骨质吸收有所增强，这说明PNS患儿的骨代谢异常由多方面共同作用，并不是单一作用。同时，骨密度监测结果也证实，PNS患儿的骨密度水平明显降低，说明PNS患儿出现的骨代谢紊乱（包括骨形成和骨吸收）已经对最终的骨质造成了影响，这也提示在临床工作中需加强对PNS患儿骨代谢异常的关注和及时的治疗。

综上所述，PNS患儿在发病早期就已存在骨代谢异常，主要与钙质的流失、骨吸收增强、骨形成减少等均有一定的关系，与甲状旁腺激素介导的钙磷代谢相关性不大，但具体的调节机制还需要进一步的研究和探讨。

[1]Rheault MN.Nephrotic and nephritic syndrome in the newborn [J].Clin Perinatol, 2014, 41(3): 605-618 .

[2]Cuzzoni E, De Iudicibus S, Franca R, et al.Glucocorticoid pharmacogenetics in pediatric idiopathic nephrotic syndrome[J].Pharmacogenomics, 2015, 16(14): 1631-1648.

[3]Aggarwal A, Yadav AK, Ramachandran R, et al.Bioavailable vitamin D levels are reduced and correlate with bone mineral density and markers of mineral metabolism in adults with nephrotic syndrome [J].Nephrology (Carlton), 2016, 21(6):483-489.

[4]Ishikura K, Matsumoto S, Sako M, et al.Clinical practice guideline for pediatric idiopathic nephrotic syndrome 2013:medical therapy [J].Clin Exp Nephrol, 2015, 19(1): 6-33.

[5]Williams KD, Blangero J, Mahaney MC, et al.Axial quantitative ultrasound assessment of pediatric bone quality in eastern Nepal [J].Osteoporos Int, 2015, 26(9): 2319-2328.

[6]Rheault MN, Gbadegesin RA.The genetics of nephrotic syndrome [J].J Pediatr Genet, 2016, 5(1): 15-24.

[7]Jackson AA.Albumin in nephrotic syndrome and oedematous malnutrition [J].Paediatr Int Child Health, 2015, 35(2):77-80.

[8]Kaneko K, Tsuji S, Kimata T, et al.Pathogenesis of childhood idiopathic nephrotic syndrome: a paradigm shift from T-cells to podocytes [J].World J Pediatr, 2015, 11(1): 21-28.

[9]Zhao L, Cheng J, Zhou J, et al.Enhanced steroid therapy in adult minimal change nephrotic syndrome: a systematic review and meta-analysis [J].Intern Med, 2015, 54(17):2101-2108.

[10]Shimizu C, Fujita T, Fuke Y, et al.Effects of cyclosporine on bone mineral density in patients with glucocorticoiddependent nephrotic syndrome in remission [J].Int Urol Nephrol, 2013, 45(3): 803-808.

[11]Yimaz M, Taninmis H, Kara E, et al.Nephrotic syndrome after oral bisphosphonate (alendronate) administration in a patient with osteoporosis [J].Osteoporos Int, 2012, 23(7):2059-2062.

[12]Zhang J, Zeng H, Fu S, et al.Changes in the Dickkopf-1 and tartrate-resistant acid phosphatase 5b serum levels in preschool children with nephrotic syndrome [J].Biomed Rep,2016, 4(5): 605-608.

[13]Maxxiotti G, Formenti AM, Adler RA, et al.Glucocorticoidinduced osteoporosis: pathophysiological role of GH/IGF-1 and PTH/VITAMIN D axes, treatment options and guidelines[J].Endocrine, 2016, 54(3): 603-611.

Expression of bone metabolism related markers in children with primary nephrotic syndrome

ZHANG Donghua,LIU Kewei
(Maternal and Child Health Hospital of Huadu District, Guangzhou 510800, Guangdong, China)

ObjectiveTo explore the changes of bone metabolism in children with newly diagnosed primary nephrotic syndrome (PNS).MethodsForty-five children diagnosed with PNS from February 2013 to July 2016 were selected into the PNS group, and 30 healthy children in the same period were enrolled in the control group.The serum calcium, phosphorus,bone alkaline phosphatase (BALP), osteocalcin (BGP), type I collagen cross linked C terminal peptide (CTx) and serum tartrate resistant acid phosphatase 5b (TRACP), and 25-(OH)D were measured and compared between two groups.Bone mineral density(BMD) was measured by ultrasound.ResultsThe levels of BALP, CTx, and 25-(OH)D in the PNS group were higher than those in the control group, and the levels of BGP, TRACP, blood calcium, and BMD (Z- scores) in the PNS group were lower than those in the control group, and the differences were statistically significant (P＜0.01).There was no significant difference in serum phosphorus between two groups (P＞0.05).ConclusionsAbnormal bone metabolism is found in children with newly diagnosed PNS and its manifestations include calcium loss, reduced bone formation, and increased bone resorption.

primary nephrotic syndrome; bone metabolism; calcium; child

doi∶10.3969/j.issn.1000-3606.2017.10.011

2016-12-21）

（本文编辑：梁 华）